always the earth is shaking here in Suburbia of Tokyo and new harder  Tremors are always possible!

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Stay well, stay tuned and stay informed!

Regards from Tokyo

Bonn/Rheinbach. Dass in vielen Gefängnissen nicht nur Handys und Alkohol, sondern auch Drogen unter den Gefangenen gehandelt werden, ist ein offenes Geheimnis. In der Justizvollzugsanstalt (JVA) Rheinbach sollen sich jetzt sogar zwei Beamte mit sechs Gefangenen und zwei externen Dealern zusammengetan haben, um den Handel mit Heroin und Cannabis professionell zu organisieren.

Foto: Saxler-Schmidt

Wie Oberstaatsanwalt Robin Faßbender am Mittwoch mitteilte, wurden die zehn Männer im Alter zwischen 27 und 52 Jahren jetzt wegen bandenmäßigen Drogenhandels sowie Bestechlichkeit und Bestechung im besonders schweren Fall angeklagt. Voraussichtlich müssen sie sich demnächst vor der 3. Großen Strafkammer des Bonner Landgerichts verantworten.

„Ein derartiger Fall ist im hiesigen Bereich noch nicht bekannt geworden“, so Faßbender zu der Dimension des Drogenhandels hinter Gittern. Bei 13 Taten, die in den Augen der Staatsanwaltschaft nachgewiesen werden können, sollen 635 Gramm Heroin und 800 Gramm Cannabis in das Gefängnis eingeschleust worden sein.

Der Verkauf der Drogen brachte anscheinend mehr als 100 000 Euro ein. Die Initiative soll im März 2008 von zwei Insassen der JVA ausgegangen sein: Offenbar wussten sie, dass ein 52 Jahre alter Bediensteter in finanziellen Schwierigkeiten steckte.

Der Vollzugsbeamte ließ sich schließlich laut Anklage auf den Plan der Männer ein: Von zwei Dealern bekam er die in Päckchen verpackten Drogen nach Hause in seinen Briefkasten geliefert, so der Oberstaatsanwalt. Anschließend soll er die Päckchen in die JVA geschleust haben.

Dort hatten die beteiligten Gefangenen, die allesamt mehrjährige Haftstrafen absitzen, anscheinend ein regelrechtes Handelsnetz aufgebaut: Neben den Drogen sollen auch eingeschleuste Waren wie Mobiltelefone und Sonnenbrillen an die Mithäftlinge verkauft worden sein.

Wenn Gefangene Bestellungen aufgaben, sollen sich die Bandenmitglieder bei einem mitangeklagten 36 Jahre alten Beamten – der Einblick in die Gefangenenkonten hatte – erst einmal über deren finanzielle Verhältnisse Klarheit verschafft haben.

Doch im November 2008 bekamen die Ermittler Wind von dem Treiben: Ein 43 Jahre alter Häftling, der an den Bestellungen und dem Verkauf der Drogen beteiligt gewesen sein soll, packte aus. Es folgten verdeckte Ermittlungen, bei denen vor allem etliche Handys überwacht wurden.

Im März 2009 schlugen die Fahnder der Ermittlungsgruppe „Briefkasten“ dann zu: Sie durchsuchten unter anderem bei dem 52-Jährigen und nahmen den Vollzugsbeamten in Untersuchungshaft. Nach fünf Monaten wurde er gegen Auflagen wieder auf freien Fuß gesetzt.

Dass erst jetzt Anklage erhoben wurde, lag laut Faßbender an den langwierigen Ermittlungen – insgesamt wurden Verfahren gegen mehr als 100 Personen eingeleitet – und der sich nur nach und nach entwickelnden Aussagebereitschaft der inzwischen teilgeständigen Angeklagten. Das Fall wird in Kürze am Bonner Landgericht verhandelt.

Artikel vom 10.03.2011 http://www.general-anzeiger-bonn.de/index.php?k=loka&itemid=10001&detailid=860047

More than 580,000 taxpayer-funded scripts were approved in NSW in the past two years for OxyContin and similar opiate painkillers, such as OxyNorm and MS-Contin, dubbed “hillbilly heroin“.

For every $34 script of OxyContin, users are obtaining a box of 20, 80 milligram tablets. Each tablet can then sell on the black market for as much as $50. With further subsidies to pensioners, the box can be bought for as little as $6 – and its contents might be sold on the street for $1000.

While the medication has revolutionised care for chronic pain sufferers, it is leaking out of the health system to such an extent that police and health experts warn it could soon surpass street heroin and ice as the needle addict’s drug of choice.

The prescription opioids are obtained unlawfully by dealers and addicts who “doctor shop“ for multiple prescriptions. One patient visited 46 doctors in three months and obtained 119 scripts, primarily for OxyContin, the government has confirmed.

Sydney doctor Alan Saunders, who has been targeted by doctor shoppers, warned: „It’s not just OxyContin – it’s valium and all the other drugs. The government is subsidising the drug trade.“

Pharmacists say they are confronted with stolen and fake scripts, while legitimate pain sufferers are obtaining the drug and then selling it.

The government acknowledges the problem. Federal Minister for Human Services Tanya Plibersek confirmed to The Sun-Herald that Medicare had identified 50 doctors for “unusually high levels of prescription writing for drugs such as OxyContin and OxyNorm“.

„The misuse of prescription narcotics is a growing problem which destroys lives and tears communities apart. Doctors suspected of making these drugs available to patients who do not require them for clinical purposes will be put on notice.“

With a slow-release formula, OxyContin capsules are designed to work through the day. Illicit users, however, discard the other binding agents and extract the drug in its purest form so, when injected, it delivers an instant hit.

According to new state government statistics released to The Sun-Herald, more than $557 million worth of illegal drugs were seized in the state last year – more than double the street value of the previous year’s tally of $260 million. The haul included $185.2 million worth of cannabis, $126 million of cocaine, $195 million of amphetamines and $28 million of MDMA/ecstasy. NSW Police Minister Michael Daley said the figures showed police were doing “a fantastic job keeping our streets safe“, adding: “It’s millions of doses of deadly substances that have been kept out of the veins of would-be drug users.“

Significantly, NSW police also seized more than $25 million worth of heroin. At the same time, a taxpayer-funded version of the drug is infiltrating the black market. The commander of the NSW drug squad, Nick Bingham, said: “We’re talking pharmaceutical-grade heroin. It’s highly sought after in the drug-using community and, unfortunately, it is finding its way [onto the streets]. To be honest, police don’t particularly want to have to target prescription opiates when there are other important things to tackle, such as organised crime.“

Inspector Bingham is part of the recently formed National Pharmaceutical Misuse Strategy Committee and said prescription opiates were “high on the agenda … One of the discussion points is educating doctors in regards to prescriptions … there needs to be tighter scrutiny.“ The director of the Alcohol and Drug Service at St Vincent’s Hospital, Alex Wodak, agrees major reforms are needed to improve the way opiates are prescribed by the medical profession: “The process needs to be far more discriminating, more realistic, more careful.

“GPs do the bulk of this work. They’re under tremendous pressure and could do with better assistance from the whole system, whether it be from medicine doctors, psychiatrists, pain doctors or better guidelines tailored to them.“

Dr Wodak also referred to the “long overdue“ national real-time database which, if implemented, could alert authorities when “runners“ try to use multiple scripts at different chemists, at different locations.

“The Commonwealth seems interested in trying to get all the states to adopt a similar live system,“ he said. “If we are serious about this issue, we have to form a national response.“

But Richard Mattick, from the National Drug and Alcohol Research Centre, fears a crackdown could hit genuine pain sufferers.

“Let’s not forget these medications are terribly important to the community,“ he said. “If you have a loved one affected by cancer or serious pain, you want them to receive the best possible care and these medications are much better, much safer than anything previously available. The community is better served and, in a way, that has allowed prescribing to be more generous.

“The danger here is that we see the bad side but don’t balance that against the need.“

Gideon Warhaft, of the NSW Users & AIDS Association, argues: “There will always be people who inject drugs and there will always be people with narcotics dependencies. The positive advantage with OxyContin is that users know exactly what they’re getting, whereas with heroin, they don’t. Many now prefer OxyContin because it’s clean and it’s safer.“

Patients ‘sell drugs to help families’

„Better than heroin“ … Stephen buys Oxycontin from people who are terminally ill. Photo: Jacky Ghossein

FORMER heroin user Stephen* has been using Oxycontin for six years but has a better alternative than doctor shopping. He buys the drug from terminally ill people who use the funds as a legacy for their families.

“I got introduced to Oxycontin by a sick friend who was being prescribed it. They were receiving roughly 30 per cent more than they needed so I took it off their hands.

“There are a lot of terminally ill people out there who get so much of this stuff, they’re selling it and making a fortune. It’s their legacy, for their kids … it’s a far better option than doctor shopping, taking risks and ending up in jail. They’re helping you and you feel as though you’re helping them.“

He said the Oxycontin rush wasn’t as intense as heroin and it wore off more quickly but the feeling was “extremely similar“ to heroin and many users preferred it.

“Heroin can be dangerous, particularly if you don’t know where it’s come from … I have overdosed twice. But with Oxycontin, you know exactly what dose you’re getting and at $30-$40 for an 80 milligram tablet, it’s far better value for money.“

He said if politicians came down on Oxycontin, users would “revert … to heroin – which can mean stealing, armed robberies and doing absolutely anything to fund it“.

source: http://www.smh.com.au/nsw/legal-heroin-sold-to-addicts-20110305-1bipy.html

Males between the ages of 17 and 40 were among the most affected,s aid a resident of Mogaung town, which lies just west of the Kachin capital, Myitkyina. Other towns suffering rising rates of addiction were Mohnyin, Myitkyina and Hpakant, he added.

“The kids are so ruined,” the man said. “Everyone, from students aged around 18 to even farmers, are addicted to heroin. They were only trying it out at the beginning but now are addicted.”

He continued that most addicts were injecting the drug, a cheaper method despite the health risks. One intra-venous hit, he said, cost around 1000 kyat ($US1), while smoking through a pipe costs up to 4000 kyat ($US4.50).

A group of heroin dealers were reportedly arrested last month in Mohnyin by the government’s Anti-Drugs Task Force (ADTF) but later released on bail. The man said they had quickly got back to dealing.

Burma

Assertions by the Burmese government that it is stamping out the country’s lucrative drugs trade have been widely doubted: the US released a report last week saying that Burma had “demonstrably failed” to halt the trade of heroin and its derivative, opium, whilst statistics showed that in-country production of methamphetamine continues to rise.

The report was followed by an announcement in the state-run New Light of Myanmar newspaper that 15,021 acres of poppy fields were destroyed in 2010-2011, 411 of which were in Kachin state. Regardless, however, criticism continues to abound.

“The government is the main culprit for this,” said the Mogaung resident. “The government is the first to blame and the dealers the second. They are openly selling drugs on a tray.”

He claimed that dealers paid monthly bribes of up to 400,000 kyat ($US450) to government officials, including the ANTF.

Two years ago the Kachin News Group released an alarming report claiming that a significant number of students at the once prestigious Myitkyina University in Kachin state had fallen victim to drug addiction, notably heroin, with dealers initially luring students in with free samples.

Until the late 1990s and the explosion in Afghan heroin, Burma had held the distinction of being the world’s leading source of the narcotic, with the ethnic United Wa State Army producing hundreds of thousands of tonnes each year.

A report released last year by the Thailand-based Shan Drug Watch claimed that junta-backed militias had taken over ethnic armies as Burma’s main drugs’ producers, with the product finding its way to neighbouring Thailand and China.

source:http://www.eurasiareview.com/world-news/asia/burma-heroin-use-up-as-supply-goes-unchecked-08032011/

The Serious Organised Crime Agency claimed the drop was due to supply routes being cut off and said the street price of the drug had doubled.

Europe’s biggest drug testing company, Concateno, said the number of addicts testing positively for heroin had halved in the past six months.

However, it warned that suppliers were diluting heroin with other drugs.

If heroin purity returned to normal levels, addicts would face an increased risk of overdose.

There are an estimated 300,000 users of heroin, which comes mainly from Afghanistan and Pakistan, in the UK.

Concateno takes swabs from anyone on a court testing order or in drug treatment for heroin.

Its figures show positive tests occurring in up to 48% of cases over recent years, but last December the rate fell to 22%.

The suggestion of an interruption in the supply is backed up by police reports of shortages in several places in the UK.

Posted by the BBC

Schlafmohn, aus dem natürlich Opioide gewonnen werden

Schmerzpatienten müssen geduldig sein. Oft vergehen leidvolle Jahre mit einer Odyssee von Arzt zu Arzt, bis sie endlich eine angemessene Behandlung erfahren. Aber auch die Geduld von Schmerztherapeuten wird strapaziert. Nachdem Pioniere wie Thomas Flöter in Frankfurt am Main und Dietrich Jungck in Hamburg vor fast dreißig Jahren die ersten kassenärztlichen Praxen für Schmerztherapie eröffnet hatten, war es noch ein steiniger Weg zu der Einsicht in der Ärzteschaft, dass Schmerz als eigenständige Krankheit auftreten kann.

Nun sehen Schmerztherapeuten neues Unheil heraufziehen. Anlass ist eine im vergangenen Herbst vorgelegte Leitlinie mit dem Kürzel „Lonts“, in der die Langzeit-Anwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen in Frage gestellt wird. „Über drei Monate hinausgehende Daueranwendungen opioidhaltiger Analgetika haben keine nachgewiesenen anhaltenden Schmerzlinderungen erbracht“, lautet eine der Schlussfolgerungen. Auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag vergangene Woche in Frankfurt am Main sorgte dieses Papier für Empörung. Man ging mit ihm hart ins Gericht.

Schmerztherapie

Streit um Opioide

Auf angemessene Behandlung haben Schmerzpatienten einen klaren Anspruch. Ärzte befürchten jetzt, dass eine neue medizinische Leitlinie ihre Arbeit erschweren könnte.

Von Reinhard Wandtner

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Schlafmohn, aus dem natürlich Opioide gewonnen werden

29. März 2010

Schmerzpatienten müssen geduldig sein. Oft vergehen leidvolle Jahre mit einer Odyssee von Arzt zu Arzt, bis sie endlich eine angemessene Behandlung erfahren. Aber auch die Geduld von Schmerztherapeuten wird strapaziert. Nachdem Pioniere wie Thomas Flöter in Frankfurt am Main und Dietrich Jungck in Hamburg vor fast dreißig Jahren die ersten kassenärztlichen Praxen für Schmerztherapie eröffnet hatten, war es noch ein steiniger Weg zu der Einsicht in der Ärzteschaft, dass Schmerz als eigenständige Krankheit auftreten kann.

Nun sehen Schmerztherapeuten neues Unheil heraufziehen. Anlass ist eine im vergangenen Herbst vorgelegte Leitlinie mit dem Kürzel „Lonts“, in der die Langzeit-Anwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen in Frage gestellt wird. „Über drei Monate hinausgehende Daueranwendungen opioidhaltiger Analgetika haben keine nachgewiesenen anhaltenden Schmerzlinderungen erbracht“, lautet eine der Schlussfolgerungen. Auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag vergangene Woche in Frankfurt am Main sorgte dieses Papier für Empörung. Man ging mit ihm hart ins Gericht.

Vor gar nicht langer Zeit herrschte unter Ärzten noch die Ansicht vor, Schmerzen seien stets eine Begleiterscheinung von „echten“ Erkrankungen. Die Schmerzbekämpfung galt gewissermaßen als Nebentätigkeit des jeweiligen Facharztes. Rückenschmerzen etwa fielen klar in die Zuständigkeit des Orthopäden. Besondere Kenntnisse schienen nicht nötig zu sein: bei leichten Beschwerden ein leichtes Mittel wie Paracetamol, bei starken Leiden notfalls ein Opioid.

Sind die Studien tatsächlich aussagekräftig?

Unermüdlich haben Ärzte, die über Erfahrung in spezieller Schmerztherapie verfügen, mit wissenschaftlicher Unterstützung gegen dieses Schubladendenken angekämpft – mit Erfolg. Inzwischen orientieren sich informierte Therapeuten nicht mehr nur an der Stärke des Schmerzes, sondern vor allem an den von Patient zu Patient oft recht unterschiedlichen Mechanismen. So kann es angebracht sein, das Stufenschema auf den Kopf zu stellen und auch bei nicht tumorbedingten Schmerzen gleich ein Opioid anzuwenden, damit die Beschwerden nicht chronisch werden. Chronischer Schmerz kann sogar Hirnstrukturen verändern und ist schwer auszulöschen. Soeben ist in den „Proceedings“ der amerikanischen Nationalen Akademie der Wissenschaften (doi: 10.1073/pnas.1001504107) der Bericht einer finnischen Forschergruppe um Sanna Malinen erschienen, dem zufolge chronischer Schmerz auch bei ruhenden Patienten mit einem auffälligen Aktivitätsmuster im Gehirn einhergeht.

Ungezählte Patienten mit chronischen Schmerzen haben von der dauerhaften Opioidanwendung schon profitiert. Diesen Erfolg sehen viele Therapeuten durch die neue Leitlinie gefährdet, und entsprechend harsch fiel die Kritik aus. Der Psychologe Hardo Sorgatz von der Technischen Universität Darmstadt, unter dessen Leitung „Lonts“ im Auftrag der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes erarbeitet wurde, versuchte in Frankfurt einen verbalen Präventivschlag zur Verteidigung der Leitlinie. Diese genüge strengsten methodischen Kriterien und beruhe ausschließlich auf den Ergebnissen der wissenschaftlich aussagekräftigsten Studien. Doch Michael Überall vom Nürnberger Institut für Qualitätssicherung in Schmerztherapie und Palliativmedizin förderte hinter der Glanzfassade des Wissenschaftsgebäudes etliche Risse zutage. Er attestierte „massive methodische Schwächen bei der Analyse von wissenschaftlichen Studien“, die „zu falschen Schlussfolgerungen für die Langzeit-Therapie mit Opioiden“ führten.

Das Grundrecht auf Behandlung

Aufwendige Studien zur Wirkung von Opioiden und anderen Schmerzmitteln stammen häufig aus den Zulassungsverfahren für neue Medikamente. Diese erstrecken sich aber kaum über mehr als drei Monate, so dass man ihnen tatsächlich nichts über eine längere Anwendungsdauer entnehmen kann. Für den Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie, Gerhard Müller-Schwefe aus Göppingen, steht der Nutzen für viele Patienten gleichwohl außer Frage. Nur lässt er sich schwer wissenschaftlich dokumentieren, denn dazu müsste man einigen Patienten die Opioide vorenthalten, was ethisch kaum zu rechtfertigen wäre.

So hilfreich Opioide sind – sie bergen auch Risiken. Das zeigt sich an der sogenannten Hyperalgesie, dem Phänomen, dass nach einiger Zeit die Schmerzempfindung sogar verstärkt werden kann. Gefördert wird dieser Effekt durch einen abrupten Entzug. Eine Gruppe um Jürgen Sandkühler von der Medizinischen Universität Wien hat herausgefunden, dass hierbei Kalzium-Ionen über bestimmte Rezeptorkanäle in die Nervenzellen der Schmerzbahn im Rückenmark strömen. Möglicherweise verursachen auch starke Schwankungen des Opioidspiegels während der Therapie eine Hyperalgesie. „Darum ist der Einsatz retardierter Darreichungsformen, die den Wirkstoff gleichmäßig über einen längeren Zeitraum abgeben, besonders wichtig“, sagte Sandkühler.

Patienten, die wegen Schmerzen in die Sprechstunde kommen, haben mehr Rechte, als sie und die Ärzte oft glauben. Darauf wies Klaus Kutzer, ehemals Vorsitzender Richter am Bundesgerichtshof, in Frankfurt hin. Er verdeutlichte, „dass es ein allgemeines Menschenrecht ist, von Schmerzen befreit zu werden und, wo dies nicht möglich ist, Schmerzlinderung zu erfahren“. Zudem gebe es hierzulande ein Grundrecht auf eine entsprechende Behandlung. Unter Bezug auf das jüngste Urteil zur Sicherung des Existenzminimums von Hartz-IV- Empfängern sagte Kutzer, die Bekämpfung schwerer Schmerzen sei „genauso ein Aspekt des menschenwürdigen Existenzminimums wie der Erhalt der zum Lebensunterhalt benötigten Geldmittel“. Unterlassene Schmerztherapie könne sogar Körperverletzung sein, denn „das Unterlassen ist dem Tun gleichzustellen, wenn die Pflicht besteht, Schmerzen zu beseitigen“.

Eine Vorreiterrolle beim konsequenten Schmerzmanagement will jetzt die Stadt Münster einnehmen. Dort wurde an diesem Dienstag ein Forschungsvorhaben der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg vorgestellt, das auf die umfassende Dokumentation und Verbesserung der stationären sowie ambulanten Versorgung zielt. Das Projekt „Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster“ ist auf drei Jahre angelegt.

Text: F.A.Z.
Bildmaterial: Mark Nesbitt and Delwen Samuel, 1988

http://www.faz.net/s/Rub7F74ED2FDF2B439794CC2D664921E7FF/Doc~EF78D87D12166497697ECAB9B90BB7587~ATpl~Ecommon~Scontent.html

Immer wieder werden Ärzte aufgefordert, auch bei schweren, nicht tumorbedingten Schmerzen Opioide einzusetzen. Dabei ist, anders als bei nichtsteroidalen Antirheumatika, wenig darüber bekannt, wie die Risiken der einzelnen Opioide im Vergleich aussehen und ob die Annahme, dass sich Opioide in ihrem Risikoprofil ähneln, richtig ist. Deshalb wurden in einer amerikanischen Kohortenanalyse die Opioide Codein, Hydrocodon, Oxycodon, Propoxyphen und Tramadol im Hinblick auf ihr Risiko für Frakturen, kardiovaskuläre Ereignisse, gastrointestinale Komplikationen und die Sterblichkeit verglichen. Dazu wurden 6.275 Patienten nach dem Propensity-score-matched-Verfahren den fünf Opioid-Gruppen zugeordnet.

Kardiovaskuläre Ereignisse traten 30 Tage nach Behandlungsbeginn in allen Gruppen ähnlich häufig auf, waren jedoch nach 180 Tagen unter Codein erhöht (RR, 1,62; 95% CI, 1,27 – 2,06). Das Frakturrisiko war im Vergleich zu Hydrocodon nach 30 Tagen Einnahme von Tramadol und Propoxyphen signifikant reduziert. Keine Unterschiede wurden im Hinblick auf gastrointestinale Komplikationen gefunden. Dagegen war die Gesamtsterblichkeit im Vergleich zu Hydrocodon nach 30 Tagen Oxycodon-Therapie 2,4-fach, nach Codein-Therapie 2,05-fach erhöht. Die Autoren diskutieren, dass das erhöhte Sterberisiko in Zusammenhang mit kardiovaskulären Ereignissen stehen könnte oder aber auf weitere, nicht erfasste Confounder zurückzuführen ist. Insgesamt muss nach den Ergebnissen dieser Studie davon ausgegangen werden, dass sich Opioide in ihrem Risikoprofil unterscheiden. So ist bei Codein ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei längerer Anwendung nicht auszuschließen. Dieses Ergebnis ist überraschend und muss nach Ansicht der Autoren in weiteren Studien validiert werden.

Quelle: Salomon DH et al.: The Comparative Safety of Opioids for Nonmalignant Pain in Older Adults. Arch Intern Med 2010; 170(22): 1979-1986

Ketamine administered intraoperatively in very small doses reduces postoperative opioid consumption. We suggest that this effect is the result of attenuation of acute tolerance to the analgesic effect of opioids. We sought to demonstrate that acute tolerance induced by alfentanil infusion can be attenuated by a dose of ketamine that is too small to produce a direct antinociceptive effect. The experiments were conducted in rats with the use of an infusion algorithm designed to maintain a constant plasma level of the opioid for 4 h. The degree of acute tolerance was determined on the basis of decline in the level of analgesia measured with a tail compression test. Ketamine (10 mg/kg) did not change the baseline pain threshold and did not increase the peak of alfentanil-induced analgesia. At the same time, it attenuated the development of acute tolerance to analgesia during alfentanil infusion and suppressed rebound hyperalgesia observed the day after the infusion. These effects were similar to those observed with dizocilpine (0.1 mg/kg). The development of acute tolerance to analgesia induced by the infusion of an opioid can be attenuated by ketamine administered in doses that are not large enough to provide a direct antinociceptive effect. Therefore, ketamine has the potential to reduce opioid consumption even in subanalgesic doses.

The idea of combining an N-methyl-d-aspartate (NMDA) receptor antagonist, inhibiting pain-induced central hypersensitivity, with an opioid (1) has stirred considerable interest in analgesia research. Ketamine as a clinically available NMDA receptor antagonist has been especially attractive in this regard. The authors of a recent review summarizing studies on combined ketamine-opioid administration in postoperative pain concluded that results on the ability of ketamine to improve opioid analgesia are rather contradictory (2). Sethna et al. (3) demonstrated only simple additivity in the effects of ketamine and alfentanil on experimental pain in volunteers. The analgesic effect of ketamine in postoperative pain was observed when the drug was used in a dose range from 0.3 to 0.5 mg/kg, and the effect lasted only for 40 to 60 min (4–6).

Some of the clinical studies (7–9) revealed that ketamine administered during surgery reduced postoperative opioid consumption. These authors used small doses of ketamine (75–150 μg/kg) that could not provide analgesic concentrations in the biophase during the postoperative period. The reduction of opioid consumption was explained by the effect of ketamine on pain-induced central sensitization (7–9). An alternative explanation could be based on the ability of NMDA receptor antagonists to inhibit acute tolerance to the analgesic effect of opioids. We have reported previously (10) that the NMDA receptor antagonist dizocilpine attenuates the development of acute tolerance to analgesia induced in rats by IV infusion of alfentanil. This outcome is similar, although not identical, to the results reported in studies on chronic tolerance in which NMDA receptor antagonists (11–13) or NMDA receptor defect (14) blocked tolerance to the analgesic effect of morphine. Suppression of acute tolerance to alfentanil by dizocilpine, which does not have an analgesic effect by itself, indicates that the direct analgesic effect of ketamine and its effect on opioid-induced analgesia are not necessarily related: the opioid-induced analgesia could be enhanced by the effect of ketamine on opioid acute tolerance that reveals itself in relatively small subanalgesic doses.

Our principal purpose was to test the hypothesis that acute tolerance induced by alfentanil infusion can be attenuated by ketamine in a dose that is not large enough to provide a direct antinociceptive effect. With this aim, it will be possible to substantiate an approach to the treatment of postoperative pain that was actually used in a few clinical studies with ketamine, but the mechanism of ketamine-induced potentiation of opioid analgesia was not identified correctly. The potential of NMDA receptor antagonists to reduce acute tolerance to opioids may be a basis for a novel and important contribution to the relief of postoperative pain. An additional purpose of our study was to examine the effect of ketamine on another opioid-induced adaptive response-delayed hyperalgesia that follows the alfentanil infusion.

Results

Table 1 shows a summary of the data obtained in all four groups of experiments. The comparison of the pressure threshold before, and 5 min after, ketamine administration (10 mg/kg) indicates that ketamine had no significant analgesic effect. Because alfentanil administration was started 60 min after the ketamine injection, the presence of any direct analgesic effect of ketamine at that time would be even less likely. Dizocilpine also did not produce any changes in the pressure threshold measured 5 min after its injection.

The effect of ketamine on acute tolerance to alfentanil is illustrated by Figure 1, which shows a comparison of the alfentanil-induced changes in the pressure threshold. It demonstrates (A segment) that, in the Alfentanil-Saline Group, the pressure threshold before the end of alfentanil infusion was only insignificantly more than that before the start of infusion (808 ± 78 g vs 733 ± 66 g, not significant). At the same time, in the Alfentanil-Ketamine Group, the pressure threshold at the end of alfentanil infusion was much higher than that before the start of infusion (1078 ± 191 g vs 763 ± 64 g, P < 0.001); and it was higher than in the Alfentanil-Saline Group at the same time interval (1078 ± 191 g vs 808 ± 78 g, P < 0.05). The changes in the Alfentanil-Dizocilpine Group were similar to those in the Alfentanil-Ketamine Group. The Saline-Ketamine Group demonstrated a constant pressure threshold level for the whole study period.

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Figure 1. The effect of ketamine on acute tolerance to continuously infused alfentanil. Alfentanil was administered as a bolus of 50 μg/kg followed by a constant-rate infusion at 155 μg · kg⁻¹ · h⁻¹ for 4 h. Ketamine was injected in a dose of 10 mg/kg IV 60 min before the start of alfentanil administration. A, Alf + Sal = alfentanil infusion and isotonic saline as an interacting drug; Alf + Diz = alfentanil infusion and dizocilpine 0.1 mg/kg IV 60 min before alfentanil; Alf + Ket = alfentanil infusion and ketamine 10 mg/kg IV 60 min before alfentanil; Sal + Ket = isotonic saline infusion and ketamine 10 mg/kg IV 60 min before the start of saline infusion. Each dot reflects a mean ± sd for a group of eight rats at various time intervals. *P < 0.05, ⁺P < 0.01, both versus value at 30 min in each of the groups. B, Changes in cumulative reductions of the initial analgesic effect. Columns represent reductions in percent (mean ± sd). Cumulative reduction of the initial analgesic effect was calculated by comparing the alfentanil-induced increase in pressure threshold (from predrug baseline value) at 30 min of the infusion (initial analgesic effect) with the increases from the predrug baseline separately at 60, 120, and 240 min (gradual cumulation of the effect). *P < 0.05 versus corresponding value of Alf + Sal group.

The effects of ketamine and dizocilpine for reduction of the initial analgesic response at various time intervals during alfentanil infusion are presented in Figure 1B. Both drugs significantly (P<0.05) attenuated tolerance development at all time intervals as presented by cumulative reduction of the initial analgesic effect (explanation in the legend to Figure 1B). The effect of dizocilpine had a tendency to be more pronounced than that of ketamine, although this tendency did not reach statistical significance.

In addition to the attenuation of acute tolerance to alfentanil, ketamine inhibited the alfentanil-induced rebound hyperalgesia. After the 4-h alfentanil infusion, there was a decrease in the pressure threshold that reached its maximum the day after infusion and then gradually returned to the baseline level, usually 1–2 days later. Table 1 indicates that in the Alfentanil-Saline Group, 23 h after the end of alfentanil infusion, the pressure threshold was decreased 27% from baseline level (532 ± 65 g vs 733 ± 66 g, P < 0.001). In the Alfentanil-Ketamine Group, animals received three injections of ketamine 10 mg/kg (60 min before the start of alfentanil infusion, and 5 min and 19 h after its end). This treatment resulted in a decrease of the pressure threshold decline 23 h after the end of alfentanil infusion (539 ± 65 g in Alfentanil-Saline Group vs 692 ± 54 g in the Alfentanil-Ketamine Group, P < 0.001). Figure 2 shows a comparison of the degree of the rebound hyperalgesia with and without the NMDA receptor antagonist’s administration. Both ketamine and dizocilpine suppressed it, with dizocilpine completely suppressing it; however, statistical significance (P = 0.058) of the difference between the Dizocilpine and Ketamine Groups did not reach the accepted level of P value.

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Figure 2. Effect of ketamine on rebound hyperalgesia induced by alfentanil infusion. Columns represent reductions of pressure thresholds (percent of baseline value, mean ± sd) 23 h after the end of the 4-h alfentanil infusion. Animals received three injections of interacting drugs in equal doses: 60 min before the start of alfentanil infusion, and 5 min and 19 h after its end. Ketamine was used at a dose of 10 mg/kg, and dizocilpine at a dose of 0.1 mg/kg. *P < 0.001 versus corresponding value of the alfentanil (Alf) + isotonic saline (Sal) group.

Discussion

Both alfentanil-induced adaptive changes assessed in the present study—acute tolerance and rebound hyperalgesia—were attenuated by ketamine. The development of acute tolerance to the antinociceptive effect of alfentanil was decreased by ketamine at all time-intervals of the four-hour alfentanil infusion. The ability of ketamine to attenuate chronic tolerance to morphine was reported with systematic and intrathecal drug administration in rodents (20–22).

In our experiments, ketamine 10 mg/kg was administered IV one hour before the beginning of alfentanil infusion. The baseline pressure threshold measured five minutes after ketamine was not changed (Table 1), and the peak of the alfentanil-induced antinociceptive effect with ketamine pretreatment was the same as that with the saline pretreatment (Table 1 and Figure 1A). These results indicate that the dose of ketamine we used was not large enough to provide a direct antinociceptive effect, even in combination with alfentanil. Similar results with systemic ketamine 10 mg/kg were reported in mice: ketamine did not change the response to mechanical or thermal nociceptive stimuli (23). Also, when ketamine 10 mg/kg was administered with morphine in rats, the morphine dose-response curve was not changed to any significant degree (21). With phasic pain, ketamine provides analgesia only in very large doses (24). That agrees well with the fact that, in rats, only at doses 100 to 120 mg/kg IP does it block motor nociceptive responses in minor surgical procedures (18).

The pattern of ketamine biodisposition is characterized by a very rapid redistribution from the brain to other tissue (25). In the rat, 60 minutes after an IV ketamine injection, its brain level declined 20-fold compared with the level measured immediately after the injection (26). This indicates that when attenuation of acute tolerance to alfentanil occurred (two to five hours after ketamine bolus injection), in our experiments, the ketamine biophase concentration was at least 20-fold smaller than that immediately after the injection. Thus, despite the fact that the ketamine concentration was too small to produce a direct antinociceptive effect, it effectively attenuated the development of acute tolerance to alfentanil.

Bilsky et al. (12) reported that NMDA receptor antagonists blocked chronic antinociceptive tolerance to morphine, but not however, to selective μ or δ agonists, including fentanyl. They concluded that the effect of NMDA receptor antagonists on opioid tolerance is not a general phenomenon related at all opioids. Alfentanil, used in our study, belongs to the same group of opioids as fentanyl. The difference in the results is probably related to the difference in the model of tolerance (chronic versus acute).

Rebound hyperalgesia that was present the day after the alfentanil infusion was also attenuated by ketamine. This confirms similar observations with delayed hyperalgesia induced by multiple bolus injections of fentanyl (27). The rebound hyperalgesia observed during opioid abstinence could result from reduction of a tonic inhibitory modulation that was present before opioid administration; however, the activation of modulatory neurons that facilitate nociceptive transmission could also be involved (28).

Ketamine is a nonspecific noncompetitive NMDA receptor antagonist; however, its effects on acute tolerance to alfentanil and on delayed hyperalgesia were almost the same as those of dizocilpine, a specific noncompetitive NMDA receptor antagonist. The effects of dizocilpine were only insignificantly more pronounced than those of ketamine.

The activation of NMDA receptors in the central nervous system is seen as a mechanism involved in the adaptive changes underlying both tolerance to opioids and delayed hyperalgesia. It was suggested that activation of opioid receptors leads to protein kinase C-mediated activation of NMDA receptors (29,30). The attenuation of acute tolerance and rebound hyperalgesia by the NMDA receptor antagonists is in agreement with this suggestion.

Could our results be relevant to the clinical experience with acute opioid exposure in surgery? The tolerance to analgesia during remifentanil infusion in humans is profound and develops very rapidly (31). Chia et al. (32) reported that the preoperative and intraoperative use of fentanyl in large doses (15 μg/kg plus 100 μg/h for 2–3 h) resulted in an increased postoperative fentanyl consumption via patient-controlled analgesia (up to 50%) and increased pain severity compared with preoperative administration of a small dose of fentanyl (1 μg/kg). It was also found that patients who received more morphine during the initial postoperative period had increased opioid requirements for pain relief after the initial period (33). In a recent editorial, Eisenach (34) concluded that we may be contributing to postoperative pain by the use of large doses of opioids intraoperatively. Thus, attenuation of the development of acute tolerance to opioids could be a clinically important approach for the treatment of postoperative pain, and the possible role of ketamine in this regard deserves specific attention.

The value of ketamine in the treatment of postoperative pain is a very controversial issue (2,25). To provide a direct analgesic effect, ketamine should be used in relatively large doses, which is associated with significant adverse effects. However, several authors (7–9) reported that ketamine administered during surgery in small doses (75–150 μg/kg) reduced postoperative opioid consumption. We hypothesize that this effect is the result of attenuation of acute tolerance to opioids. Figure 3 illustrates this suggestion by presenting three antinociceptive effects of ketamine that require different concentrations of the drug. Attenuation of tolerance to the analgesic effect of opioids occurs at the smallest concentration. Therefore, ketamine in subanesthetic (effect on phasic pain) or subanalgesic (effect on tonic pain) doses can still reduce opioid consumption.

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Figure 3. Hypothetical dose-response relationship for the effects of ketamine related to nociception.

There is a separate pharmacologic property of ketamine that is related to the treatment of postoperative pain. NMDA receptor antagonists, including ketamine, can prevent the induction of injury-induced central sensitization and abolish hypersensitivity to pain once it is established (35). This property is a basis for the use of ketamine for preemptive analgesia (2). In a study on surgical patients, we could not demonstrate the preemptive effect of ketamine (used in a large dose of 2 mg/kg bolus + 20 μg · kg⁻¹ · min⁻¹ infusion during surgery) on spontaneous or movement-induced pain; however, its effect on hyperalgesia to pressure on the wound was observed even 48 hours after the surgery (36). The effect of ketamine on pain-induced central sensitization could be a factor in the decrease of postoperative pain, and consequently, in the reduction of opioid requirements (7–9). This study suggests that the ketamine-induced attenuation of acute tolerance to opioids might also be a potentially beneficial mechanism in the treatment of postoperative pain resulting in reduction of opioid requirements. It is interesting that mechanisms underlying injury-induced central sensitization and opioid-induced tolerance have close relationships. Mao et al. (30) suggested that these two seemingly unrelated phenomena may have common neural substrates that interact at the level of excitatory amino acid receptor activation and related intracellular events.

In conclusion, ketamine attenuated the development of acute tolerance to analgesia during alfentanil infusion and suppressed rebound hyperalgesia observed the day after the infusion.

In a country with more than two million heroin addicts, Irina Teplinskaya was one of the first. It was back in 1981, as a 14-year-old girl in the Baltic port of Kaliningrad, that she first tried the drug. She came from a prestigious family of senior Communists and was one of just a few who could afford the exciting new drug. She became addicted and suddenly, instead of a move to Moscow to study, her life began to take a very different path. She spent over a decade in prison and contracted hepatitis C, tuberculosis and HIV.
During her last stay in jail, which ended in 2007, her HIV transitioned into full-blown Aids. Her life could have been very different, she says, if people had treated her drug addiction as an illness rather than a crime.
„The answer for me and for millions of others is simple,“ says Ms Teplinskaya, 44, who now works for an organisation advocating a more humane drug policy in Russia – substitution therapy. Almost every country in Europe allows treatment using methadone. Like heroin, it is an opiate, but is administered orally, meaning no risk of HIV transmission through needles.

Russia is the world’s largest heroin consumer and, to add to that, risky injecting practices have fuelled one of the world’s fastest-growing HIV epidemics. With tens of thousands of people dying every year, in a country where the population is shrinking, the twin epidemics are a catastrophe.
Campaigners say methadone would help tame both the heroin and HIV epidemics. As well as preventing HIV transmission, giving addicts methadone also brings them into the medical system, help steer them away from committing crimes to fund their habit and takes trade away from illegal dealers. Even China uses the technique to treat drug addicts. But Russian officials will have none of it. Government figures say it is perverse to treat drug addiction with other drugs and favour methods based on full withdrawal, sometimes against an addict’s will. It’s risky even to discuss methadone – advocates can be accused of „pro-drugs propaganda“ and taken to court.

„There is no logical reason behind Russia’s opposition to substitution therapy,“ says Anya Sarang, a campaigner who advocates the introduction of methadone. „I’ve been fighting this battle for 12 years and I don’t understand the mentality at all. The scientific evidence is all there to prove that it works.“

Ms Sarang and a group of Western academics published a study in the British Medical Journal last year which found that the widespread introduction of substitution therapy could cut rates of HIV transmission in Russia by up to 55 per cent. Estimates vary, but it’s thought that more than two million Russians inject heroin and the drug causes 30,000 deaths per years, as well as tens of thousands of new HIV cases. Russia is located on the transit route for drugs from Afghanistan to Europe and cheap heroin is readily available – a dose of heroin on the streets costs about 600 roubles (£12). If methadone therapy is not available, activists say programmes that offer addicts clean needles and syringes to avoid HIV transmission are essential.

The government, however, is adamant that only aggressive punitive measures can work to tackle drug use. Needle-exchange programmes funded by foreign donors have been discontinued in recent years, leading many addicts to share injecting equipment.
While there is some discussion about whether needle exchanges should be reintroduced, methadone is completely taboo. Leading Russian drugs specialists denounce substitution therapy as a failed Western imposition and see it as a „legalisation“ of drug use.

„We have no evidence from the international community that methadone is effective,“ said the Health minister, Tatyana Golikova, this week, reiterating a long-held government policy.
Others go further. Evgeny Roizman is a former Russian MP from the city of Yekaterinburg in the Ural mountains. He runs a series of clinics there where drug addicts go cold turkey, without methadone or any other drugs to ease the withdrawal symptoms.

He insists that methadone advocates are simply being disingenuous. „These people will say anything to get Western funding,“ says Mr Roizman. „I have worked with drug addicts for years, and I can tell you: methadone doesn’t work.“

He wants to bring in a range of policies, including harsher penalties for drug dealers and compulsory drugs testing in all Russian schools and colleges. „We need forced treatment for drug addicts,“ he says. „We need to force them into special institutions where there are no drugs and where they can be treated. This is the answer, not methadone.“

Last year, a disciple of Mr Roizman was sentenced to three-and-a-half years in prison for kidnapping drug addicts. Yegor Bychkov said addicts’ parents had given him permission to „cure“ their children. „Patients were tortured, chained up to steel beds, starved,“ says Ms Sarang. „It was absolutely outrageous and when the court case against him started, we thought there would be a scandal.“

But a huge wave of support for Mr Bychkov swept through the country. Even many from Russia’s beleaguered human rights community joined with church figures and government officials to condemn his trial and in the end the court suspended his sentence and he was released. Mr Bychkov was „overenthusiastic“, said Mr Roizman, but his heart was in the right place.
Ms Teplinskaya, who is still a heroin user, travelled to Moscow last week to meet Navi Pillay, the UN High Commissioner for Human Rights, and ask her to press the Russian government on substation therapy. „I think I could have done a lot of good things for my country,“ she said. „But instead, I’ve lost my home, my health and my family. Methadone could have helped me lead a normal life.“

But her opponents are confident their views will prevail. Mr Roizman says: „They can shout as much as they want with their Western money. Methadone will never be legal in Russia.“

source:http://www.independent.co.uk/news/wo…t-2220673.html
Einsortiert unter:Uncategorized Tagged: Heroin, Heroin epedemic in Russia, Methadone, needle exchange, treatment, war on people ]]> http://exilope.wordpress.com/2011/02/22/kidnappings-incarceration-and-the-worlds-worst-heroin-habit/feed/ 0 exilope right align image http://exilope.wordpress.com/2011/02/18/activists-push-for-heroin-help-in-un-russia-visit/ http://exilope.wordpress.com/2011/02/18/activists-push-for-heroin-help-in-un-russia-visit/#comments Thu, 17 Feb 2011 16:48:31 +0000 exilope http://exilope.wordpress.com/?p=1520 ]]> MOSCOW, Feb 10 (Reuters) – Activists have asked the UN human rights

chief to pressure Russia to legalise the heroin substitute methadone when she visits next week amid a worsening HIV/AIDS crisis, an international health group said on Thursday.

UN High Commissioner for Human Rights Navi Pillay will meet President Dmitry Medvedev, government officials and around 60 rights campaigners during a five-day visit to Moscow.

‘This is a national health crisis and a human rights priority in Russia that must be raised at the highest levels,’ said senior human rights analyst Damon Barrett from the London-based International Harm Reduction Association (IHRA).

The IHRA and 16 other HIV-focused rights organisations have sent a letter to Pillay asking her to push for HIV/AIDS and drug-fighting measures including the introduction of methadone, during her meetings with Russian government.

The UN’s World Health Organisation (WHO) says Russia has one of the fastest growing HIV/AIDS epidemics in the world, fueled up to three million heroin addicts, many of whom use dirty needles, local health organisations say.

Unlike most countries, Russia refuses to finance harm reduction programmes such as needle exchanges, or to legalise the replacement drug methadone.

The Health Ministry says there is no proof methadone is effective, while the country’s top doctor Gennady Onishchenko has called methadone ‘just another narcotic’.

‘The fact that the government’s policy is so incomprehensible is what makes it so frustrating,’ Barrett said.

The WHO says there are a million HIV-positive people in Russia, and deems methadone essential in fighting the epidemic.

Pillay will meet Russian activist Irina Teplinskaya during her visit, said the Moscow-based Andrey Rylkov Foundation, for whom Teplinskaya volunteers. HIV-positive and a heroin user, Teplinskaya has become a symbol of Russia’s drug woes.

‘Because there is no opioid substitution therapy in Russia, drug-dependent people are not able to receive treatment for HIV… they are forced to spend whole days acquiring money in a criminal way so they can buy drugs,’ Teplinskaya said in a speech she will deliver to Pillay on Sunday.

((For a special report on Russia’s heroin and HIV/AIDS problem: ))

Ms. Cowling was pulled over on Christmas Eve for speeding and arrested for outstanding warrants on minor charges. She was bipolar and methadone-dependent and took a raft of medications each day. For the five days she was in Gregg County Jail, Ms. Cowling and her family pleaded with officials to give her the medicines that sat in her purse in the jail’s storage room. They never did.

Ms. Cowling’s death is the most recent at Sheriff Maxey Cerliano’s Gregg County Jail in Longview. Since 2005, nine inmates have died there — most were attributed to health conditions like cancer, diabetes and stomach ulcers — far more than at other facilities its size. Bowie County Jail, in East Texas on the Arkansas border, reported five deaths in the same period, as did Brazoria County Jail, south of Houston on the Gulf Coast. In Williamson County in Central Texas near Austin, the jail reported just two deaths.
Interviews with prison experts and people with firsthand experience with the Gregg County lockup and its medical staff, as well as a review of scores of public documents, reveal a troubled local jail where staff turnover is high and inmates routinely complain about conditions. Criminal justice advocates say the situation in Gregg County is not unique; it is representative of systemic problems that plague local jails statewide.
Sheriff Cerliano defends the medical treatment in his jail and said he does his best to weed out bad jailers. “It’s only about doing the right thing,” he said.

Vicki Bankhead never went a day without talking to Ms. Cowling, her daughter and best friend. “I miss hearing her voice,” Ms. Bankhead said, sobbing. Ms. Cowling became a mother at age 15. She had become addicted to prescription pills and was found guilty in 2001 of possessing a fraudulent prescription. She struggled to keep a job.

Although Ms. Cowling had been clean for several years and was getting treatment at a methadone clinic, Ms. Bankhead said, her daughter had other health problems, including bipolar disorder, heart troubles and a failing kidney. “Amy needed her medication to stay alive,” she said. “That’s why I was begging them to help her repeatedly.”

Public records show that Ms. Cowling told Gregg County Jail officials that she had high blood pressure, arthritis and only one kidney. She reported that she took Seroquel to treat bipolar disorder and that she had been receiving methadone treatment for a decade — but neither of those drugs is allowed in the jail.

State standards require only that jails provide treatment according to the facility’s health care plan. Dr. Lewis A. Browne, the county health administrator and jail doctor since 1992, decides which drugs are allowed. Drugs like Seroquel and methadone, he said, are often traded among inmates for illicit favors.

Gregg County officials said that Ms. Cowling had received appropriate substitute medications.

Reports on her case submitted to the Texas attorney general’s office show that Ms. Cowling began having “seizure activity” while she was in the facility. The morning before she died, a jail nurse called Dr. Browne to report that Ms. Cowling was “hollering and uncooperative.” Dr. Browne told the nurse to give Ms. Cowling a dose of the antipsychotic drug Haldol. When a nurse called Dr. Browne later to report that Ms. Cowling was yelling again, he ordered more Haldol and put her on suicide watch. Ms. Cowling was booked on a Friday morning, and a jailer discovered her dead just after midnight on Wednesday.

Precisely what caused Ms. Cowling’s death remains unknown. A preliminary autopsy was inconclusive. Her family has retained a lawyer.

County officials contend that Ms. Cowling’s death was not their fault. She was not honest with them about all of her health problems, said Robert Davis, a lawyer for the county. “I absolutely do not believe that the jail or jail staff contributed to this inmate’s death whatsoever,” Mr. Davis said.

Sheriff Cerliano, however, concedes that not everything went according to the jail’s policies. After Ms. Cowling’s death, he conducted an investigation that he said showed that one jailer falsified observation logs that night. He fired five jailers and a sixth resigned. (Not all of the firings were related to Ms. Cowling’s death, he said, but were for conduct discovered during the investigation.) Two of the jailers were arrested for falsifying government documents.

Still, he said, the jail staff followed medical protocol in caring for Ms. Cowling. “We do everything we can to take care of inmates,” he said.
Since 2008, Gregg County inmates have filed more than 20 complaints with the Texas Commission on Jail Standards about conditions in the lockup. Most of the complaints were health-care-related; inmates said they could not get medicine and did not receive timely medical attention. An inmate who hanged himself in the jail in 2009 had complained that among many other grievances, he was not allowed medication he had been prescribed on the outside and had not been seen by a doctor.

In letters responding to nearly all the complaints, Adan Muñoz, the commission’s executive director, wrote, “The Texas Commission on Jail Standards does not question the professional opinion of medical personnel.”

Inmates have sued Sheriff Cerliano and Dr. Browne at least twice since 2005, alleging that their constitutional rights were violated by the jail’s deliberate indifference to their medical needs. In both cases, the courts found that Dr. Browne and the jail had attempted to provide adequate care.

Dr. Browne, who has his own family medical practice in Longview, is paid more than $100,000 per year to act as the jail doctor and director of the county health authority. He said that inmate health care was “the toughest medical situation to deal with.” Inmates are often uncooperative and dishonest about their health conditions, he said, and many are drug addicts. Adding to the challenge is that it is hard to retain medical staff, Dr. Browne said.

Medical staff members at the jail are not the only ones with a high turnover rate; records from the sheriff’s department show that in 2009 and 2010, more than 40 percent of the 167 jail employees either quit or were fired.

Sheriff Cerliano said the pay is low for jailers and that they have to go through months of training, pass drug screenings and work in challenging situations.

Lt. David Drosche, who works in the Brazos County Sheriff’s Office and is president of the Texas Jail Association, agreed that retaining jailers is difficult but said that a 40 percent turnover rate is “extremely high.” The higher turnover, he said, results in more inexperienced jailers.

County lockups in Texas are accountable to the Texas Commission on Jail Standards. Before Ms. Cowling’s death, the Gregg County Jail had passed every commission inspection for the last five years. Within weeks after she died, the commission, which reviews county jail deaths, decided the jail was in compliance with state standards.

But the commission does not require that jails meet specific health care criteria, only that they have medical plans on file. It also doesn’t keep track of jail staff turnover.

Diana Claitor, executive director of the Texas Jail Project, which advocates for improved jail conditions, said better health care standards and monitoring of data like staff turnover could help prevent more deaths like Ms. Cowling’s. From January 2005 to September 2009, more than 280 inmates died from illnesses in Texas county jails.

“One of the chief factors playing into mistreatment or neglect would be ill-trained, inexperienced staff,” she said. But with the state budget crunch, pressing the jail standards commission to provide additional oversight is a tough sell, Ms. Claitor said.

Sheriff Cerliano said his jailers already receive more training than is required by state standards and that the medical staff provides the best care possible. Ms. Cowling’s death was unfortunate, he said, but it does not mean that wholesale changes are needed in the way jails are regulated.
“We do have inmates that come in sick,” he said. “It’s incumbent upon us to try to do the best we can.”

source: http://www.nytimes.com/2011/02/13/us…ed=2&src=twrhp

Aufgrund der direkten Demokratie in der Schweiz können die Bürger dieses Landes durch das Sammeln von genügend Unterstützungsunterschriften landesweite Referenden über Regierungspolitik und Gesetze veranlassen.

Nach einer Welle von Aids-Todesfällen in den 1980er Jahren, sahen sich die Schweizer mit einem Problem konfrontiert, das in den USA, Russland, Lateinamerika, der Europäischen Union, Südasien und anderen Regionen dieser Welt schon Millionen Menschenleben gekostet hat. Intravenös injizierende Drogenkonsumenten – vor allem Heroinabhängige – hatten öffentliche Plätze in Zürich und anderen Schweizer Städten in so genannte „Needle Parks“ verwandelt. AIDS erwies sich als Krankheit, die offenbar auch vor dem Wohlstand nicht Halt macht.

Die Schweizer reagierten auf das Problem nicht mir jener Art von Nachlässigkeit, mit der die russische Regierung bislang auf ihre Heroin- und HIV-Epidemien reagiert hat – dort gibt es über zwei Millionen Drogenkonsumenten und eine geschätzte Million Menschen mit HIV-Infektion, von denen sich über 60 Prozent durch kontaminierte Nadeln ansteckten. Ebenso wenig reagierten die Schweizer mit einem „Krieg gegen Drogen“ oder mit noch mehr Geld für mehr Polizei, mehr Gefängnisse und zwingende Haftstrafen.

Dieser Krieg ist nämlich endgültig verloren. In den USA sitzen heute mehr Menschen im Gefängnis als in jedem anderen Land und dies ist größtenteils auf die sprunghaft steigende Zahl von Verurteilungen aufgrund von Drogen zurückzuführen, wobei die Zahl afroamerikanischer und hispanoamerikanischer Insassen überproportional hoch ist.

Der Krieg gegen Drogen ermöglichte den Drogenkartellen höhere Profite als jemals zuvor und verwandelte in Lateinamerika ganze Städte in Feudalgebiete. Drogengelder korrumpieren demokratische Regierungen und Institutionen der Gesetzesvollstreckung auf der ganzen Welt. Gewalt im Zusammenhang mit Drogen hat in Afghanistan, Burma, Kolumbien, den USA und Mexiko unzählige Opfer gefordert.

Die Schweizer überprüften die Drogenpolitik ihrer Regierung mit Pragmatismus. Fachleute aus dem medizinischen Bereich übernahmen die Führung einer Kampagne, mit der die Regierung – durch die Mechanismen der direkten Demokratie – dazu gebracht werden sollte, ihren Schwerpunkt von Haft und Strafen für Drogenkonsumenten hin zu einer Gesundheitspolitik zu verlagern, die auf Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse erhebt, welche Ansätze funktionieren.

Die Schweizer führten Methadonprogramme ein und um die Ansteckung mit HIV zu vermeiden, wurde der Nadelaustausch – auch in Gefängnissen – etabliert. Überdies wurden im großen Maßstab Drogenkonsumräume geschaffen. Das Schweizer Bundesamt für Gesundheit überwachte auch ein Experiment, im Zuge dessen man Heroin an Personen verschrieb, die über lange Zeit von Opiaten abhängig waren.

Die sorgfältige Auswertung dieses Ansatzes durch die Schweizer Regierung zeigte, dass eine heroingestützte Therapie sowohl machbar als auch kosteneffizient ist und dass sie für die Patienten mit signifikanten Verbesserungen der Gesundheit einhergehen kann. Außerdem wurde damit ein Beitrag zu einem erstaunlichen Rückgang der Drogenkriminalität geleistet. Die Schweizer Öffentlichkeit war von den Vorteilen der heroingestützten Therapie so überzeugt, dass die Bürger diese Politik trotz politischer Opposition im eigenen Land und Kritik des Internationalen Suchtstoffkontrollrats in zwei landesweiten Referenden unterstützten.

Die Schweiz ist ein konservatives Land. Der Handel mit Suchtstoffen bleibt weiterhin illegal. Im November 2008 wurde ein Antrag für eine Entkriminalisierung von Cannabis nach holländischem Muster abgelehnt. Und manche politischen Entscheidungsträger fragen sich, ob sich der Schweizer Ansatz in der Drogenpolitik zu sehr auf die öffentliche Gesundheit und zu wenig auf die Bekämpfung von Armut und soziale Ausgrenzung konzentriert, mit der sich die Drogenkonsumenten konfrontiert sehen.

Der pragmatische Ansatz der Schweiz hinsichtlich des Drogenmissbrauchs bietet dennoch wichtige Lehren, die auch auf die USA, Russland und viele andere, von Drogen und HIV/AIDS belastete Länder in deren Einflussbereich angewendet werden können. Ähnlich verhält es sich mit den Erfahrungen in Portugal, das vor einem Jahrzehnt die EU-Rangliste der mit Drogen in Zusammenhang stehenden HIV/AIDS-Fälle anführte.

Die Entscheidung Portugals aus dem Jahr 2001, den Besitz illegaler Drogen zu entkriminalisieren, führte nicht nur zu mehr Drogenkonsumenten in Behandlung (statt im Gefängnis), sondern auch zu einem bedeutenden Rückgang der Ansteckungen von Drogenkonsumenten mit HIV.

Eine Lehre für politische Entscheidungsträger besteht darin, dass es von zentraler Bedeutung ist, die neuen Programme auf Grundlage strenger wissenschaftlicher Überprüfung – und nicht auf Basis populistischer Rhetorik, religiösem Moralismus und Großstadtlegenden – durchzuführen.

Dies erfordert die Koordination von Polizeiarbeit und Gesundheitsprogrammen innerhalb eines einheitlichen Rahmenwerks, Investitionen in Forschung und öffentliche Aufklärung über Drogenpolitik, die Öffnung neuer Programme gegenüber unabhängiger Überprüfung und die Fähigkeit, ideologischer Kritik auf nationaler und internationaler Ebene mit wissenschaftlichen Beweisen und Pragmatismus entgegenzutreten.

Um diese und andere bedeutende Lehren zu vermitteln sowie weltweit für eine effektive, schadensmindernde Politik – sowie eine breitere öffentliche Debatte über effizientere und humanere Drogenpolitik – einzutreten, haben wir gemeinsam mit bedeutenden Persönlichkeiten die Globale Kommission zur Drogenpolitik ins Leben gerufen, die im Januar in Genf ihre Gründungsversammlung abhielt.

Unser Ziel ist zu beweisen, dass der Krieg gegen Drogen verloren ist. Die Schweiz, Portugal und andere Länder haben gezeigt, dass es einen besseren Weg gibt, indem man Pragmatismus und Wirtschaftlichkeit mit Mitgefühl und Respekt vor den Menschenrechten kombiniert.

Fernando Henrique Cardoso war von 1995 bis 2003 Präsident Brasiliens und ist nunmehr Vorsitzender der Globalen Kommission zur Drogenpolitik. Michel D. Kazatchkine ist Geschäftsführer des Globalen Fonds zur Bekämpfung von AIDS, Tuberkulose und Malaria.

Siehe auch http://exilope.wordpress.com/2011/02/04/neue-wege-in-d…-drogenpolitik/

quelle is die Welt: http://www.welt.de/debatte/die-welt-in-worten/article12462030/Der-Krieg-gegen-Drogen-ist-schon-lange-verloren.html

Absolutely not, thanks to the lack of standardization in our current rehab system.

Each year, about three million Americans seek help from a seemingly endless list of treatment facilities. But who is ensuring these treatment centers are qualified to effectively treat them?

With a lax application process for state licensure and certification, there is little accountability placed on facilities, or their ownership, to ensure proper treatment is being offered. With more than 12,000 rehab centers in the country, the odds of finding the one that best fits your needs are next to impossible.

When treatment fails, which it often does, it is then assumed to be the addict who failed, when in reality it was often the addict who was failed by a flawed system.

This leads to a vicious cycle of relapse — a story all too familiar to families struggling with addiction, not to mention one we’ve seen repeatedly played out by Hollywood stars.

It is true that some don’t take advantage of their treatment and fail at sobriety on their own, but others simply weren’t given a chance to succeed.

This is made worse by the fact that most rehab clinics market themselves as „all inclusive“ — able to treat any type of addiction disorder — which most are certainly not. Addicts and their families are often so desperate to get help that they select a rehab clinic based on cost and availability, without understanding whether or not the care providers are properly certified in the type of addiction that affects them or are qualified to fulfill any additional needs they might have (including mental health needs).

This is especially true of first-timers (over 60 percent of those seeking addiction treatment are first-timers). They don’t know what questions to ask or even what they are looking for out of a treatment center, making it nearly impossible to find the right option for their individual needs.

We need to try and get some measure of standardization into the system so that we are able to match those looking for treatment with providers that fit their needs. Currently, there is essentially no oversight regarding the services addiction treatment providers report and their actual capabilities for providing those services.

In the place of a centralized federal or state-level vetting system, there are some private groups that provide directories. But it is not easy to tell how well these directories actually vet the treatment centers listed. It is critical for treatment candidates to know exactly what type of credentialed treatment services are provided. This should be provided by the public health departments, but until that happens, it’s basically „every man for himself.“ (At my site All About Addiction, we recently launched our own „rehab finder,“ to provide a vetting system in the meantime.)

We believe this is a crucial element for successful treatment; especially when you consider that more than 50 percent of addicts suffer from mental health issues, meaning they need special care by a trained professional. And while some may promise this, there is no verification process to ensure they are able to deliver on their promise.

In fact, a huge survey of the addiction treatment industry found that more than 20 percent of addicts entering treatment were missing crucial mental health services that they needed. (About 50 percent were missing other necessary medical services.)

Rehab is a business — a booming one, at that — and right now it is too easy to sell the idea of recovery. Because there is no model of care to follow, the system is compromised with clinics that don’t know how to do things better, some that limit their treatment due to dogma and other centers that are actually trying to „game“ the system.

The bottom line is, without some level of standardization, treatment becomes nothing more than a crapshoot. You are left at the mercy of a broken system and never know what kind of treatment you are going to receive until it is too late.

Right now, you could easily check into rehab facility and find they offer nothing more than an expensive 12-step program. This is unacceptable. We have tools, like cognitive behavioral therapy and motivational enhancement therapy, which we know are effective, we just need to ensure they are part of the treatment model being offered to patients.

Add to that some very effective, if poorly utilized, medications and it’s clear we’re handicapping our patients, pun and all.

However, there is hope, and a better way of doing things, but it will require us to adopt a more progressive model of treatment.

Our society has too readily accepted the supposed „fact“ that recidivism rates are high, and will always be high, for addicts. The fact of the matter is that the treatment process itself is deeply flawed and until we fix the model of care for recovering addicts, we will never be able to truthfully tell how many of them can recover. Addiction isn’t a death sentence. It is a treatable disease; we need to acknowledge that the way we are doing things doesn’t work and do something to change it.

After many years of trial and error, researchers and doctors have finally begun to grasp what works and what doesn’t in terms of treating addiction.

It is now our job and our responsibility to start developing a system that gets the proper treatment to the people who need it.

Any doctor will tell you, there are no guarantees with addiction. All we can do is give people the best shot at treatment, and sadly, right now, our system is failing at that.

Adi Jaffe,
AlterNet
February 11, 2011

http://www.alternet.org/story/149898/

Adi Jaffe, Ph.D. is a Los Angeles addiction psychologist and researcher. Himself a former drug addict and convicted drug dealer, Dr. Jaffe is an expert on substance abuse, especially on the neuroscience and policy issues involved. Today, he is a UCLA-affiliated researcher on addictions, founder of AllAboutAddiction.com and a columnist for Psychology Today.

© 2011 Independent Media Institute. All rights reserved.

Quelle ist: http://theicarusproject.net/alternativetreatments/harmreductionguidegermantranslation-harmreduction-leitfadenzumrisikoarmenabsetzenvonpsychopharmaka

Dies ist auf Deutsch

Die Auswertungen hinsichtlich Verträglichkeit, Suchtdruck und Beikonsum zeigen,dass sich durch die Umstellung der Substitutionsbehandlung auf
Levomethadon bei Patienten mit einem unbefriedigenden Behandlungsverlauf
unter Methadon-Razemat eine signifikante Verbesserung
der Therapie bezüglich Wirksamkeit und Verträglichkeit sowie eine signifikante Verringerung des Suchtdrucks (craving) und des Beigebrauchs
erreichen lässt. Diese Ergebnisse sind vor allem auch deshalb positiv zu
bewerten, weil die meisten Patienten in dieser Studie einen langen
polytoxikomanen Drogenkonsum (im Median 13 Jahre), eine hohe Komorbiditätsrate
und hohen Beikonsum von Drogen, Medikamenten und
Alkohol aufwiesen.

1 EINLEITUNG

Die Opiat-Substitution hat sich, in Deutschland wie auch
weltweit, zur Standardtherapie der Opiatabhängigkeit entwickelt
(Gerlach 2002). Der überwiegende Teil der in
Deutschland gemeldeten Substitutionspatienten wird mit
Methadon behandelt. Aus stereochemischer Sicht handelt
es sich dabei um ein Gemisch (Razemat), das zu gleichen
Teilen aus den beiden Enantiomeren Levomethadon und
Dextromethadon besteht. Die beiden Enantiomere unterscheiden
sich in Bezug auf ihre physikalischen Eigenschaften
nur hinsichtlich der optischen Aktivität (Drehung des

polarisierten Lichts), jedoch sind die pharmakologischen
Unterschiede beträchtlich (Judson et al.1976). Diese Tatsache
ist bereits seit langem bekannt und wurde früh in
die klinisch-experimentelle Beobachtung einbezogen (Kleibel
1963, Ther et al. 1963, Scherbaum et al. 1998).

Das Enantiomer Levomethadon ist die wirksame Substanz,
die mit wesentlich höherer Affinität an den µ-Opiatrezeptoren
bindet und die gewünschte „Substitutionswirkung“
vermittelt. Das Enantiomer Dextromethadon ist zwar auch
pharmakologisch wirksam, wird aber vor allem für unerwünschte
Arzneimittelwirkungen mitverantwortlich gemacht.
Dazu gehören z.B. starkes Schwitzen, gastrointestinale Störungen,
Gewichtszunahme, aber auch lebensbedrohliche
Kammertachykardien und QTc-Verlängerungen.

Die pharmakokinetischen Eigenschaften der beiden Enantiomere
unterscheiden sich ebenfalls, etwa bei der Plasma-
Halbwertzeit und der Verstoffwechselung über verschiedene
P-450-Enzymsysteme (Ferrari et al. 2004, Eap et al. 2002).
Methadon-Razemat ist ausschließlich am Opiat-Rezeptor
schwächer wirksam; im Hinblick auf unerwünschte Wirkungen
und pharmakologische Wechselwirkungen aber von
großer Wichtigkeit (Soyka 2008b).

In Deutschland werden laut Substitutionsregister aktuell
etwa 72.000 Substitutionspatienten behandelt (Bundesministerium
für Gesundheit 2009); die geschätzte Gesamtzahl
aller Opiatabhängigen in Deutschland liegt bei 200.000
bis 250.000. Für die Verwendung der unterschiedlichen
Substanzen zur Substitution gibt es derzeit keine einheitlichen
Richtlinien. Unter Kostenaspekten entwickelte sich
vor Jahren eine starke Ausrichtung auf die Verordnung
von Methadon-Razemat und so ist erklärbar, dass derzeit
noch fast 60% der gemeldeten Patienten mit Methadon-
Razemat behandelt werden (Michels et al. 2009) und nur
etwas mehr als 20% mit Levomethadon (Bundesministerium
für Gesundheit, 2009). Levomethadon wird seit über
20 Jahren für die Substitutionstherapie verwendet und ist
seit 2001 als Fertigarzneimittel in Deutschland verfügbar.
Verschiedene Studien und zahlreiche klinische Befunde aus
der sucht- als auch aus der opioidpflichtigen Schmerztherapie
bescheinigen dem Präparat dabei eine bessere Wirksamkeit
und Verträglichkeit im Vergleich zum Razemat
(Kleibel 1963, Cernaj 2006, Soyka und Zingg 2009, Ulmer
1995).

Für den Einsatz von Levomethadon sprechen auch die Ergebnisse
einer Studie unter dem Gesichtspunkt von Kammertachykardien
(Eap et al. 2007). Die Daten dieser Untersuchung
zeigen, dass Dextromethadon den kardialen
Kaliumkanal um 350% stärker blockiert als Levomethadon
und so das Risiko von QTc-Intervall-Verlängerungen
durch Methadon drastisch erhöht. Dieses Risiko könnte
nach Ansicht der Autoren durch die Verwendung von
Levomethadon vermindert werden. Insbesondere hat auch
die Kombination von Methadon mit Psychopharmaka einen
QTc-verlängernden Effekt, sodass unter dieser Medikation
eine erhöhte Arrhythmiegefahr besteht (Maremmani
et al. 2005, Elsner 2005).

Für eine praxisrelevante Beurteilung der Wirksamkeit und
Verträglichkeit der Substitutionsbehandlung, besonders von
multimorbiden Opiatabhängigen, sind nicht nur die Ergebnisse
aus kontrollierten klinischen Studien wichtig, sondern
vor allem auch die Beobachtungen aus niedergelassenen
Praxen, da sie die realen Alltagsbedingungen abbilden
(Wittchen et al. 2008). So konnte anhand von Daten
einer nicht-interventionellen Beobachtungsstudie auf der
Basis von 1.552 Patienten gezeigt werden, dass während
der Substitution mit Levomethadon signifikant weniger

Beigebrauch, Suchtdruck und Entzugssymptome auftraten
als während der Vorbehandlung mit Methadon-Razemat
(Cernaj 2006).

Im Rahmen der vorliegenden Follow up-Beobachtungsstudie
wird diese Erhebung von Praxisdaten zur Substitutionsbehandlung
mit Levomethadon fortgeführt. Dabei stehen
insbesondere Patienten im Vordergrund, die unter der Vorbehandlung
mit Methadon-Razemat einen instabilen, unbefriedigenden
Behandlungsverlauf aufwiesen, z.B. solche
Patienten mit frühzeitig auftretenden Entzugssymptomen,
hohem Suchtdruck und Beigebrauch sowie verschiedenen
nicht beherrschbaren unerwünschten Arzneimittelwirkungen.
Die Studie wurde mit Unterstützung der Sanofi-
Aventis Deutschland GmbH durchgeführt.

2
MATERIAL UND METHODEN

Die vorliegende Untersuchung ist eine nicht-interventionelle
Beobachtungsstudie bei niedergelassenen Ärzten. Einschlusskriterien
waren

•
Mindestalter 18 Jahre,
•
Opiatabhängigkeit,
•
Substitutionstherapie mit Methadon-Razemat bis unmittelbar
vor Studienbeginn,
•
unbefriedigender Verlauf der Substitutionstherapie.
Zu den Kriterien für eine unbefriedigende Vorbehandlung
gehörten nicht beherrschbare Nebenwirkungen wie übermäßiges
Schwitzen und Magen-Darm-Beschwerden, aber
auch nicht tolerabler Beikonsum und psychische Symptome
wie Depressionen, Psychosen oder anhaltender Sucht-
druck. Bei diesen Patienten wurde nach einer Eingangsuntersuchung
der Verlauf der Substitutionsbehandlung mit
Levomethadon über einen Zeitraum von vier Wochen dokumentiert.

Die Dokumentationsbögen umfassten im Rahmen der Eingangsuntersuchung
neben Patientendaten Angaben zur
Dauer der Opiatabhängigkeit und Informationen zur Substitutionsbehandlung
mit Methadon-Razemat:

•
Beginn,
•
Auftreten von Entzugssymptomen,
•
Suchtdruck und Beigebrauch,
•
Verträglichkeit,
•
Globalbeurteilung.
Begleiterkrankungen und Begleitmedikation wurden dokumentiert
und die Gründe für die Umstellung der Substitutionsbehandlung
auf Levomethadon erfragt.

Nach zwei und vier Wochen wurde neben der Levomethadon-
Dosierung dokumentiert:

•
Auftreten von Entzugssymptomen,
•
Suchtdruck und Beigebrauch,
•
unerwünschte Ereignisse,
•
Beurteilung der Verträglichkeit der Levomethadon-Substitution.
Beim Beobachtungsende wurden darüber hinaus die Fortsetzung
der Levomethadon-Behandlung sowie die Begleittherapie
beschrieben und eine Globalbeurteilung zur bisherigen
Substitution mit Levomethadon abgegeben.

Bei der Eingangsuntersuchung und am Beobachtungsende
wurde ein Drogenscreening durchgeführt. Dazu wurden
Urinproben auf die folgenden Substanzen untersucht: Amphetamin/
Metamphetamin, Barbiturate, Benzodiazepine,
Cannabionoide (THC), Kokain, Opiate (Morphin), LSD
und Alkohol.

Die Daten der Dokumentationsbögen wurden nach Abschluss
der Datenerfassung mit Hilfe des Datenmanagement-
Systems DMSys Version 5.1 erfasst. Dabei wurden
simultane und sequenzielle Plausibilitätskontrollen durchgeführt.
Bei der Kodierung der Klartextangaben kamen
das WHO Drug Dictionary Enhanced 2006 für Begleitmedikationen
und die MedDRA Version 10.0 für Begleiterkrankungen
zum Einsatz.

Alle Daten wurden deskriptiv ausgewertet. Die Beurteilungen
zum Auftreten von Entzugssymptomen, zum Sucht-
druck, zum Beigebrauch und zur Verträglichkeit wurden
in numerische Werte transformiert: nein = 1, wenig = 2,
mäßig = 3, stark = 4, sehr stark = 5. Für diese Daten
wurden mit Hilfe von Wilcoxon-Vorzeichen-Rangtests deskriptive
p-Werte (zweiseitig) berechnet. Die Berechnungen
wurden mit dem Statistikprogrammpaket SPSS for
Windows (Release 15.0.0) durchgeführt.

3
ERGEBNISSE

3.1 PATIENTEN
Die vorliegende statistische Auswertung basiert auf den
Daten von 862 Patienten, die in 87 Zentren von März
2007 bis April 2008 dokumentiert wurden. Die Rekrutierung
der Patienten erfolgte ausschließlich durch niedergelassene
Ärzte. 66,1% (N = 570/862) der Patienten wurden
von Allgemeinmedizinern bzw. praktischen Ärzten,
19,3% (N = 166/862) von Internisten und 8,8% (N = 76/
862) von Ärzten der Fachrichtungen Psychiatrie und Psychotherapie
behandelt. Bei 50 Patienten war die Fachrichtung
des Arztes eine andere oder nicht angegeben.

66,5% (N = 573/862) der Patienten waren Männer. Das
Alter betrug bei den Männern im Median 37,0 Jahre, bei
den Frauen 33,0 Jahre. 39,2% (N = 338/862) der Patien

ten waren verheiratet oder lebten in einer eheähnlichen
Beziehung. 31,8% (N = 274/862) der Patienten hatten Kinder
und 27,0% (N = 233/862) waren berufstätig. Die Patienten
waren im Median seit 13 Jahren opiatabhängig.
Bei 56,3% (N = 485/862) der Patienten bestand die Opiatabhängigkeit
seit 5-20 Jahren (.
Abb. 1).

Abb. 1: Bisherige Dauer der Opiatabhängigkeit (kategorial)

3.1.1 BEGLEITERKRANKUNGEN UND BEGLEITMEDIKATION
Insgesamt wurden bei 78,1% (N = 673/862) der Patienten
Begleiterkrankungen dokumentiert, am häufigsten Hepatitis
C-Infektionen (55,9%; N = 482/862). Unter psychischen
Erkrankungen litten 41,5% (N = 358/862) der Patienten,
darunter 26,6% (N = 229/862) aller Patienten an Depressionen,
14,3% (N = 123/862) an Angstzuständen und
11,0% (N = 95/862) an Persönlichkeitsstörungen. 11,4%
(N = 98/862) der Patienten hatten eine Hepatitis B-Infektion
und 4,4 % (N = 38/862) eine HIV-Infektion (.
Tab. 1).

Tabelle1: Begleiterkrankungen (Mehrfachnennungen möglich)

N %
HIV-Infektion 38 4,41 %
Hepatitis B 98 11,37 %
Hepatitis C 482 55,92 %
Atemwegs- oder sonstige Infektion 62 7,19 %
Magen-Darm-Erkrankung 54 6,26 %
Herz-Kreislauf-Erkrankung 31 3,60 %
Leberinsuffizienz 36 4,18 %
Niereninsuffizienz 5 0,58 %
Psychische Erkrankung 358 41,53 %
Depression 229 26,57 %
Angstzustände 123 14,27 %
Psychose 30 3,48 %
Persönlichkeitsstörung 95 11,02 %
nicht näher spezifiziert 6 0,70 %
Sonstige 84 9,74 %
Gesamt 862 100,00 %

Suchtmed 12 (3) 2010
189

ORIGINALARBEITEN | STABIL-STUDIE: UMSTELLUNG AUF LEVOMETHADON

Trotz des hohen Anteils an Begleiterkrankungen erhielten
nur 40,3% (N = 347/862) der Patienten eine Begleitmedikation.
Dabei wurden Psychopharmaka mit Abstand am
häufigsten gegeben (27,3% der Patienten; N = 235/862).

3.2 BEHANDLUNG
3.2.1 VORTHERAPIE MIT METHADON-RAZEMAT
Die Dauer der Substitutionstherapie mit Methadon-Razemat
vor Umstellung auf Levomethadon betrug im Median
13,0 Monate. Bei 13,6% (N = 117/862) der Patienten erfolgte
die Umstellung innerhalb des ersten Monats nach
Beginn der Substitution mit Methadon-Razemat, bei 33,4%
(N = 288/862) nach mehr als einem Monat bis einem Jahr
und bei 49,8% (N = 429/862) nach mehr als einem Jahr. Bei
3,2% (N = 28/862) der Patienten fehlte hierzu die Angabe.

Die zuletzt gegebene Tagesdosis des Methadon-Razemats
lag im Mittel bei 82,3 ± 41,4 mg (Mittelwert ± Standardabweichung).
26,5% (N = 228/862) der Patienten erhielten
eine Dosierung bis 50 mg, 47,9% (N = 413/862) eine Dosierung
zwischen 50 und 100 mg und 23,8% (N = 205/862)
erhielten mehr als 100 mg Methadon. Bei 1,9% (N = 16/862)
der Patienten fehlte hierzu die Angabe.

Die häufigsten Argumente für eine Umstellung der Substitutionstherapie
von Methadon-Razemat auf Levomethadon
waren eine erwartete bessere Verträglichkeit bei 81,9%
(N = 706/862) der Patienten und eine erwartete bessere bzw.
längere Wirkdauer über 24 Stunden bei 74,2% (N = 640/
862) der Patienten.

3.2.2 LEVOMETHADON
Bei Behandlungsbeginn betrug die mittlere Tagesdosis von
Levomethadon Lösung zur Substitution 51,6 ± 47,2 mg

(Mittelwert ± Standardabweichung). 66,6% (N = 574/862)
der Patienten erhielten eine Dosierung bis 50 mg. 29,2%
(N = 252/862) eine Dosierung über 50-100 mg und 3,5%
(N = 30/862) der Patienten erhielten mehr als 100 mg
Levomethadon (bei 0,7% fehlten die Angaben hierzu). Im
Beobachtungsverlauf kam es nur zu geringfügigen Veränderungen
der Levomethadon-Tagesdosis. Der Median der
Tagesdosis lag bei allen drei Untersuchungszeitpunkten
bei 45,0 mg.

Die dokumentierte Behandlungsdauer mit Levomethadon
lag im Median bei 31,0 Tagen. Bei 94,4% (N = 814/862)
der Patienten wurde die Substitution mit Levomethadon
über das Beobachtungsende hinaus fortgesetzt. Bei 4,6%
(N = 40/862) erfolgte ein Abbruch der Behandlung und
für 0,9% (N = 8/862) lagen keine Angaben zur Weiterbehandlung
vor. Bei den 40 Patienten mit einem vorzeitigen
Ende der Behandlung waren die am häufigsten genannten
Gründe dafür „Patient nicht mehr erschienen“ (1,6% der
Patienten; N = 14/862), „ungenügende Wirksamkeit“ (1,3%;
N = 11/862) und „Patientenwunsch“ (0,8%; N = 7/862).

3.3 WIRKSAMKEIT
3.3.1 DROGENSCREENING UND BEIGEBRAUCH
Sowohl bei der Eingangsuntersuchung als auch am Beobachtungsende
wurde ein Drogenscreening für alle wichtigen
psychotropen Substanzen (Amphetamin/Metamphetamin,
Barbiturate, Benzodiazepine, Cannabinoide (THC),
Kokain, Opiate (Morphin), LSD und Alkohol) durchgeführt.

Das Drogenscreening bei der Eingangsuntersuchung spiegelt
aufgrund der Substitution mit Methadon-Razemat bis
zu diesem Zeitpunkt den Beigebrauch unter Methadon-
Razemat wieder: Bei 73,5% (N = 634/862) der Patienten
fand sich mindestens ein positiver Drogennachweis, bei
22,4% (N = 193/862) der Patienten wurden keine der unter-

Abb. 2:

Anteil positiver Drogenscreening-Befunde bei
der Eingangsuntersuchung (Methadon-Razemat)
und am Beobachtungsende (Levomethadon)

190 Suchtmed 12 (3) 2010

STABIL-STUDIE: UMSTELLUNG AUF LEVOMETHADON | ORIGINALARBEITEN

suchten Drogen nachgewiesen. Bei 4,1% (N = 35/862)
der Patienten war kein Drogenscreening angegeben.

Das Drogenscreening am Beobachtungsende spiegelt den
Beigebrauch unter der Therapie mit Levomethadon wider:
Bei 44,1% (N = 380/862) der Patienten fand sich mindestens
ein positiver Drogennachweis, bei 49,1% (N = 423/
862) der Patienten wurden keine der untersuchten Drogen
nachgewiesen und bei 6,8% (N = 59/862) der Patienten war
kein Drogenscreening angegeben.

Die Untersuchungshäufigkeit der einzelnen Drogenarten
war sehr unterschiedlich. Es wurde am häufigsten versucht,
den Beigebrauch von Opiaten, Benzodiazepinen und Kokain
nachzuweisen bzw. auszuschließen (.
Abb. 2):

Opiate wurden unter Methadon-Razemat bei 95,1% (N =
820/862) und unter Levomethadon bei 92,1% (N = 794/
862) der Patienten untersucht. Ein positiver Nachweis fand
sich bei 43,3% (N = 355/820) der untersuchten Patienten
unter Methadon-Razemat, unter Levomethadon dagegen
nur noch bei 10,3% (N = 82/794) der Patienten.

Benzodiazepine wurden unter Methadon-Razemat bei 94,9%
(N = 818/862) und unter Levomethadon bei 92,7% (N =
799/862) der Patienten untersucht. Ein positiver Nachweis
fand sich bei 45,0% (N = 368/818) der untersuchten Patienten
unter Methadon-Razemat, unter Levomethadon dagegen
nur noch bei 22,2% (N = 177/799) der Patienten.

Kokain wurde unter Methadon-Razemat bei 93,4% (N =
805/862) und unter Levomethadon bei 90,5% (N = 780/862)
der Patienten untersucht. Ein positiver Nachweis fand sich
bei 15,8% (N = 127/805) der untersuchten Patienten unter
Methadon-Razemat, unter Levomethadon dagegen nur noch
bei 4,0% (N = 31/780) der Patienten.

Zusätzlich zum erhobenen Drogenscreening wurden die
beteiligten Ärzte auch direkt nach dem Beikonsum ihrer
Patienten gefragt. Der Anteil an Patienten ohne Beikonsum
war unter der Substitutionstherapie mit Levomethadon
deutlich höher (57,0%; N = 491/862) als unter der Thera

pie mit Methadon-Razemat (17,4%; N = 150/862).

3.3.2 AUFTRETEN VON ENTZUGSSYMPTOMEN
Das Auftreten von Entzugssymptomen wurde von den behandelnden
Ärzten im Rahmen der Eingangsuntersuchung
sowie am Beobachtungsende beurteilt. Bei der Eingangsuntersuchung
wurden dabei die Entzugssymptome unter
dem Einfluss der Vortherapie mit Methadon-Razemat beurteilt.
Am Beobachtungsende sollte das Auftreten der Entzugssymptome
unmittelbar vor der nächsten Gabe von
Levomethadon eingeschätzt werden.

Das frühzeitige Auftreten von Entzugssymptomen innerhalb
der letzten 24 Stunden vor der nächsten Substitution
wurde mithilfe der Kategorien „nein“, „wenig“, „mäßig“,
„stark“ und „sehr stark“ beurteilt. Der Anteil der Patienten
ohne ein frühzeitiges Auftreten von Entzugssymptomen
erhöhte sich deutlich im Beobachtungsverlauf: Während
vor der Umstellung der Substitutionstherapie auf Levomethadon
14,4% (N = 124/862) der Patienten frei von Entzugssymptomen
waren, betrug der Anteil bei Beobachtungsende
58,6% (N = 505/862). Bezogen auf die Patienten mit
validen Angaben zur Eingangsuntersuchung und bei Beobachtungsende
(N = 751) betrug die Verbesserung im Mittel
1,45 Kategorienstufen (p < ,001).

Das Auftreten sowie die Ausprägung der Entzugssymptome
Schwitzen, innere Unruhe, Tachykardie, Unkonzentriertheit
und Angstzustände wurde ebenfalls mit Hilfe der Kategorien
„nein“, „wenig“, „mäßig“, „stark“ und „sehr stark“
beurteilt. Die folgende Tabelle 2 stellt den Anteil der Patienten
ohne diese Entzugssymptome bei der Eingangsuntersuchung
sowie am Beobachtungsende dar (.
Tab. 2).

Die Daten zeigen bei allen beurteilten Symptomen einen
höheren Anteil an Patienten, die unter dem Einfluss von
Levomethadon am Beobachtungsende frei von Entzugssymptomen
waren gegenüber der Eingangsuntersuchung.
Die Veränderungen der Beurteilungen sind für alle erfragten
Entzugssymptome statistisch signifikant (p < ,001).

Eingangsuntersuchung
(Methadon Razemat)
Beobachtungsende
(Levomethadon)
Signifikanz*
(Wilcoxon Rang-Test,
zweiseitig)
Schwitzen 9,4 % (N = 81) 40,8 % (N = 352) p <,001
Innere Unruhe 12,6 % (N = 109) 47,2 % (N = 407) p <,001
Tachykardie 38,9 % (N = 335) 72,3 % (N = 623) p <,001
Unkonzentriertheit 17,4 % (N = 150) 49,8 % (N = 429) p <,001
Angstzustände 31,9 % (N = 275) 60,4 % (N = 521) p <,001
* Bezogen auf die Veränderung der kategorialen Einschätzung
Tabelle 2: Anteil der Patienten ohne Entzugssymptome (N = 862)
Suchtmed 12 (3) 2010 191

3.3.3 SUCHTDRUCK
Der Anteil der Patienten ohne Suchtdruck (Craving) erhöhte
sich deutlich im Beobachtungsverlauf. Während vor einer
Umstellung der Substitutionstherapie auf Levomethadon
11,8% (N = 102/862) der Patienten frei von diesem Symptom
waren, betrug der Anteil bei Beobachtungsende 57,7%
(N = 497) (.
Abb. 3). Bezogen auf die Patienten mit validen
Angaben zur Eingangsuntersuchung und bei Beobachtungsende
(N = 829) betrug die Verbesserung im Mittel
1,4 Kategorienstufen (p < ,001) (.
Abb. 3).

3.4 VERTRÄGLICHKEIT
Sowohl im Rahmen der Eingangsuntersuchung als auch
am Beobachtungsende wurden von den behandelnden Ärzten
die folgenden Unverträglichkeitsreaktionen beurteilt:
Schwitzen, Kopfschmerzen, Magen-Darm-Probleme, Schlafstörungen,
Müdigkeit/Sedierung, Stimmungsstörungen/

Abb. 3:

Patienten ohne Suchtdruck
(p < ,001; zweiseitiger Wilcoxon Rang-Test)

psychische Probleme, Libidostörungen, Antriebslosigkeit
und Schmerzen. Das Auftreten sowie die Ausprägung der
Reaktionen wurde mit Hilfe der Kategorien „nein“, „wenig“,
„mäßig“, „stark“ und „sehr stark“ beurteilt.

Die Daten zeigen bei allen beurteilten Unverträglichkeitsreaktionen
einen höheren Anteil an Patienten ohne diese Reaktionen
am Beobachtungsende (d.h. unter dem Einfluss
von Levomethadon) gegenüber der Eingangsuntersuchung

(d.h. unter dem Einfluss von Methadon-Razemat). Die Veränderungen
der Beurteilungen sind für alle erfragten Reaktionen
statistisch signifikant (p < ,001).
.
Tabelle 3 stellt den Anteil der Patienten ohne diese Unverträglichkeitsreaktionen
(Einschätzung „nein“) bei der
Eingangsuntersuchung sowie am Beobachtungsende dar.
UNERWÜNSCHTE ARZNEIMITTELWIRKUNGEN

Bei sieben der 862 Patienten (0,81%) traten insgesamt 13
unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) auf. Sie be-

Eingangsuntersuchng
(Methadon-Razemat)
Beobachtungsende
(Levomethadon)
Signifikanz*
(Wilcoxon Rang Test,
zweiseitig)
Schwitzen 8,1 % (N = 70) 40,0 % (N = 345) p <,001
Kopfschmerzen 46,9 % (N = 404) 80,5 % (N = 694) p <,001
Magen-Darm-Probleme 29,6 % (N = 255) 66,0 % (N = 569) p <,001
Schlafstörungen 13,5 % (N = 116) 43,0 % (N = 371) p <,001
Müdigkeit / Sedierung 22,5 % (N = 194) 57,8 % (N = 498) p <,001
Stimmungsstörungen /
psychische Probleme
17,2 % (N = 148) 48,5 % (N = 418) p <,001
Libidostörungen 36,4 % (N = 314) 59,4 % (N = 512) p <,001
Antriebslosigkeit 20,3 % (N = 175) 55,0 % (N = 474) p <,001
Schmerzen 59,9 % (N = 516) 83,1 % (N = 716) p <,001
* Bezogen auf die Veränderung der kategorialen Einschätzung

trafen am häufigsten die MedDRA Primary System Organ
Class „Gastrointestinal disorders“ (0,46% der Patienten).
Die häufigsten Einzelnennungen gemäß MedDRA Preferred
Term waren Verstopfung (N = 2; 0,23%) sowie Ekzeme,
allergische Hautreaktionen, Schwindel, Gastritis, gastrointestinale
Blutungen, Kopfschmerzen, Schwitzen, Unwohlsein,
Übelkeit, Ödeme und Erbrechen (jeweils N = 1;
0,12%). Schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen
traten nicht auf. Ein Patient verstarb aufgrund eines
Leberversagens im Verlauf der Studie (0,12% aller
Patienten). Ein Kausalzusammenhang mit Levomethadon
konnte ausgeschlossen werden.

3.5 GLOBALBEURTEILUNG DER SUBSTITUTIONSTHERAPIE
Die nachfolgenden Abbildungen/Tabellen enthalten die Beurteilung
der Substitutionstherapie mit Levomethadon nach
ca. vier Wochen bzw. bei Beobachtungsende sowie – zum
Vergleich – die Beurteilung der Therapie mit einem Methadon-
Razemat bei der Eingangsuntersuchung.

3.5.1 WIRKSAMKEIT
Die Wirksamkeit der Substitutionstherapie mit Levomethadon
wurde bei 91,9% (N = 792/862) der Patienten mit
„sehr gut“ bis „gut“ und bei 5,1% (N = 44/862) mit „mäßig“
bis „unbefriedigend“ angegeben (fehlende Angaben:
3,0%) (.
Abb. 4). Die Wirksamkeit der Behandlung mit
einem Methadon-Razemat vor Therapieumstellung auf
Levomethadon wurde bei 28,0% (N = 241/862) der Patienten
mit „sehr gut“ bis „gut“ und bei 71,3% (N = 615/862)
mit „mäßig“ bis „unbefriedigend“ angegeben (fehlende
Angaben: 0,7%. Bezogen auf die Patienten mit validen
Angaben zur Eingangsuntersuchung und bei Beobachtungsende
(N = 830) betrug der Unterschied im Mittel 1,2
Kategorienstufen zu Gunsten von Levomethadon und war
statistisch signifikant (p < ,001).

Abb. 4: Globalbeurteilung der Wirksamkeit der Substitutionstherapie
mit Levomethadon

3.5.2 VERTRÄGLICHKEIT
Die Verträglichkeit der Substitutionstherapie mit Levomethadon
wurde bei 93,4% (N = 805/862) der Patienten mit
„sehr gut“ bis „gut“ und bei 3,5% (N = 30/862) mit „mäßig“
bis „unbefriedigend“ angegeben (fehlende Angaben:
3,1%). Die Verträglichkeit der Behandlung mit einem Methadon-
Razemat vor Therapieumstellung wurde bei 23,0%
(N = 198/862) der Patienten mit „sehr gut“ bis „gut“ und
bei 76,2% (N = 657/862) mit „mäßig“ bis „unbefriedigend“
angegeben (fehlende Angaben: 0,8%). Der Unterschied
betrug im Mittel 1,4 Kategorienstufen zu Gunsten
von Levomethadon und war statistisch signifikant (p < ,001;
N = 828).

3.5.3 COMPLIANCE
Die Patienten-Compliance unter der Substitutionstherapie
mit Levomethadon wurde bei 87,2% (N = 752/862) der
Patienten mit „sehr gut“ bis „gut“ und bei 9,6% (N = 83/
862) mit „mäßig“ bis „unbefriedigend“ angegeben (fehlende
Angaben: 3,1%). Die Patienten-Compliance unter der
Behandlung mit einem Methadon-Razemat vor Therapieumstellung
wurde bei 49,9% (N = 430/862) der Patienten
mit „sehr gut“ bis „gut“ und bei 49,0% (N = 422/862) mit
„mäßig“ bis „unbefriedigend“ angegeben (fehlende Angaben:
1,2%). Der Unterschied betrug dabei im Mittel 0,80
Kategorienstufen zugunsten von Levomethadon und war
statistisch signifikant (p < ,001; N = 825) (.
Tab. 4).

Tabelle 4: Globalbeurteilung zur Compliance der Patienten

Eingangs Beobachtungsuntersuchung
ende
(Methadon(
Levo-
Razemat) methadon)
N % N %
sehr gut 76 8,8 % 331 38,4 %
gut 354 41,1 % 421 48,8 %
mäßig 323 37,5 % 74 8,6 %
unbefriedigend 99 11,5 % 9 1,0 %
keine Angabe 10 1,2 % 27 3,1 %
Total 862 100 % 862 100 %

3.5.4 BEFINDLICHKEIT
Die Befindlichkeit des Patienten wurde unter der Substitutionstherapie
mit Levomethadon bei 88,4% (N = 762/862)
der Patienten mit „sehr gut“ bis „gut“ und bei 8,5% (N =
73/862) mit „mäßig“ bis „unbefriedigend“ angegeben (feh-

lende Angaben: 3,1%). Die Befindlichkeit des Patienten un-862) der Patienten als „gleich“ und bei 0,9% (N = 8/862)
ter der Behandlung mit einem Methadon-Razemat vor The-der Patienten als „schlechter“ bzw. „viel schlechter“ berapieumstellung
wurde bei 18,2% (N = 157/862) der Patien-wertet (bei 2,9% fehlte diese Angabe) (.
Abb. 6).

ten mit „sehr gut“ bis „gut“ und bei 80,9% (N = 697/862)
mit „mäßig“ bis „unbefriedigend“ angegeben (fehlende
Angaben: 0,9%). Der Unterschied betrug dabei im Mittel
1,25 Kategorienstufen zu Gunsten von Levomethadon und
war statistisch signifikant (p < ,001; N = 827) (.
Tab. 5).

Eingangs
untersuchung
(Methadon-
Razemat)
Beobachtungs
ende
(Levo
methadon)
N % N %
sehr gut 10 1,2 % 238 27,6 %
gut 147 17,1 % 524 60,8 %
mäßig 480 55,7 % 66 7,7 %
unbefriedigend 217 25,2 % 7 0,8 %
keine Angabe 8 0,9 % 27 3,1 %
Total 862 100 % 862 100 %
Tabelle 5: Globalbeurteilung zur Befindlichkeit der Patienten
3.5.5 VERGLEICH ZUR VORTHERAPIE
Die Wirksamkeit der Substitutionstherapie mit Levomethadon
wurde im Vergleich zur Vortherapie mit einem Methadon-
Razemat bei 82,3% (N = 709/862) der Patienten mit
„viel besser“ bzw. „besser“, bei 13,9% (N = 120/862) der
Patienten als „gleich“ und bei 0,9% (N = 8/862) der Patienten
als „schlechter“ bewertet (bei 2,9% fehlte diese Angabe)
(.
Abb. 5).

Die Verträglichkeit der Substitutionstherapie mit Levomethadon
wurde im Vergleich zur Vortherapie mit einem
Methadon-Razemat bei 85,7% (N = 739/862) der Patienten
mit „viel besser“ bzw. „besser“, bei 10,4% (N = 90/

Abb. 5: Beurteilung der Wirksamkeit der Substitutionstherapie mitLevomethadon im Vergleich zur Vortherapie mit Methadon-Razemat

Abb. 6: Beurteilung der Verträglichkeit der Substitutionstherapie mitLevomethadon im Vergleich zur Vortherapie mit Methadon-Razemat

4 DISKUSSION

Nach den Richtlinien der Bundesärztekammer verläuft die
Behandlung von opiatabhängigen Patienten – im Rahmen
eines umfassenden Therapiekonzeptes – in verschiedenen
Stufen und hängt stark von der individuellen Disposition
des Opiatabhängigen ab (Richtlinien der Bundesärztekammer
2002). Die zur Verfügung stehenden Substitutionsmittel
können dabei je nach Situation des Patienten zum Einsatz
kommen (Michels et al. 2009).

Pharmakologische Daten aus in vitro- und in vivo-Untersuchungen
zur stereoselektiven Verstoffwechselung lieferten
in der Vergangenheit bereits wichtige Hinweise zum differenzierten
Einsatz von Levomethadon und Methadon-Razemat.
Spätestens seit den Untersuchungen von Eap et al.
2007 sind die pharmakologischen Zusammenhänge zwischen
dem Enantiomer Dextromethadon, der genetisch festgelegten
Fähigkeit zur Methadon-Metabolisierung durch
das Cytochrom P450-Enzymsystem CPY2B6 und der Erhöhung
des Risikos für schwere kardiale Arrhythmien und
den plötzlichen Herztod deutlich. Das im Methadon-Razemat
enthaltende Enantiomer Dextromethadon wird
stereoselektiv über CYP2B6 metabolisiert und besitzt durch
Blockade der sog. kardialen hERG-Kanäle ein 350% höheres
Kardiotoxizitäts-Potenzial als Levomethadon. Da
mindestens 6% aller opiatabhängigen Patienten einen
CPY2B6-Defekt aufweisen, ist dieser Genotyp für die Praxis
von hoher Relevanz. Durch weitere Risikofaktoren wie
Hypokaliämie, Hypocalciämie, hohe Arzneimittelkonzentrationen
und pharmakokinetische Wechselwirkungen kann
die Dextromethadon-Konzentration im Blut deutlich ansteigen,
so dass das Auftreten von Torsade de pointes signifikant
erhöht wird (Elsner 2005, Soyka 2008a und b).

Da die therapeutische Aktivität allein von Levomethadon
vermittelt wird, führt die Umstellung der Patienten von
Methadon auf Levomethadon zu einer Halbierung der Substanzmenge
und zu einer daraus resultierenden Senkung
der Plasmakonzentrationen, wodurch die opioidbedingte
Toxizität und Nebenwirkungsrate deutlich gesenkt werden
kann (Soyka 2008a und b). Da es aber auch hier noch keine
evidenzbasierten Richtlinien gibt, sind empirische Anhaltspunkte
für die Praxis von übergeordneter Bedeutung.

Vor diesem Hintergrund kommt den Ein- und Ausschlusskriterien
bei Studien zur Substitutionstherapie eine besonders
wichtige Rolle zu und sie werden kontrovers diskutiert
(u.a. bei Wittchen et al. 2009). Zum einen ist es durch
die hohe Komorbiditätsrate oft schwierig zu entscheiden,
welche Einflüsse die einzelnen Faktoren auf den Allgemein-
zustand haben. Viele klinische Studien schließen daher
multimorbide Patienten aus, nur stabile und unauffällige
Patienten dürfen rekrutiert werden. Dadurch wird die resultierende
Stichprobe aber oft stark reduziert, was die Relevanz
der Studienergebnisse erheblich beeinträchtigt. Zudem
muss ein hoher Prozentsatz der opiatabhängigen Patienten
tatsächlich als multimorbid eingestuft werden. Dadurch
sind Studien, die sich an den Praxisgegebenheiten
orientieren und die auch diese Klientel repräsentieren, für
den behandelnden Arzt von höherer Relevanz. Das ist bei
den vorliegenden Daten der Fall, die ausnahmslos in niedergelassenen
Praxen erhoben wurden. Sie können dadurch
die Behandlungsverläufe in der ärztlichen Alltagsroutine
weitgehend abbilden.

Die vorliegende Untersuchung beleuchtet die Umstellung
der Substitutionsbehandlung von Methadon-Razemat auf
Levomethadon. Das Kollektiv umfasst 862 opiatabhängige
Patienten, die aufgrund einer unbefriedigenden Substitution
mit Methadon-Razemat auf Levomethadon umgestellt
wurden. Gründe für die Umstellung auf Levomethadon
konnten u.a. erhöhter Suchtdruck, nicht tolerabler Beikonsum
oder nicht beherrschbare Nebenwirkungen der Vortherapie
sein. Bemerkenswert ist dabei, dass das Patientenklientel
mehrheitlich bereits lange drogenabhängig war
(im Median 13 Jahre) und eine hohe Multimorbiditätsrate
aufwies. So litten 78,1% aller Patienten an mindestens
einer Begleiterkrankung, wobei der größte Anteil auf eine
Hepatitis C-Infektion entfiel (55,9%).

Die Ergebnisse dieser Beobachtungsstudie zeigen nach der
Umstellung der Substitutionsbehandlung von Methadon-
Razemat auf Levomethadon eine deutliche Verbesserung
der Wirksamkeit und Verträglichkeit sowie eine signifikante
Verringerung des Suchtdrucks und des Beigebrauchs. Im
Vergleich zur Vortherapie wurden unter der Behandlung
mit Levomethadon bei deutlich weniger Patienten Entzugssymptome
dokumentiert. Durch die Substitutionsbehandlung
bedingte Unverträglichkeiten wie Schwitzen, Kopf

schmerzen, Magen-Darm-Probleme, Schlafstörungen, Müdigkeit/
Sedierung, Stimmungsstörungen/psychische Probleme,
Libidostörungen, Antriebslosigkeit und Schmerzen wurden
im Vergleich zur Vortherapie unter der Behandlung mit
Levomethadon ebenfalls signifikant seltener dokumentiert.

Die Daten bestätigen die Ergebnisse einer Beobachtungsstudie
mit 1.552 Patienten (Cernaj 2006), bei denen ebenfalls
die Umstellung von Methadon-Razemat auf Levomethadon
dokumentiert wurde. Im Gegensatz zu dieser Untersuchung
wurde bei der vorliegenden Studie vorausgesetzt, dass die
Vorbehandlung mit Methadon-Razemat nach Einschätzung
des Arztes unbefriedigend verlief. Vor diesem Hintergrund
waren auch die aktuellen Ergebnisse z.B. in Bezug auf
Beigebrauch, Entzugssymptomatik und Suchtdruck im Vergleich
der Studien für die Methadon-Vorbehandlung noch
ungünstiger. Die Ausgangsbedingungen für einen positiven
Therapieverlauf nach Umstellung auf Levomethadon
waren somit deutlich schlechter.

Zum Beispiel war der Anteil von Patienten mit einem nachgewiesenen
Beigebrauch in den aktuellen Daten mit 73,5%
höher als der in der Literatur berichtete Anteil von 61,2%
(Cernaj 2006). Nach der Umstellung auf Levomethadon
war der Unterschied jedoch geringer: Während von einem
positiven Drogennachweis in der vorhergehenden Studie
bei 39,8% der Patienten berichtet wurde, beträgt der Anteil
in den vorliegenden Daten 44,1%. Die Ergebnisse zeigen
damit, dass auch Patienten mit unbefriedigendem Therapieverlauf
unter Methadon durchaus von einer Substitution
profitieren können, wenn sie entsprechend umgestellt
werden.

Diese Ergebnisse stehen in einem gewissen Widerspruch
zu denen von Verthein et al. (2007), die in einer doppelblinden
Studie bei stabil auf ein Substitutionsmittel eingestellten
Patienten keine Effekte bei der Umstellung beobachten
konnten. Untersuchte Merkmale waren in diesem Fall
psychische Befindlichkeit, depressive Verstimmungen, Ängstlichkeit,
Suchtdruck und Beigebrauch. Obwohl die kleine
Zahl von Patienten (n = 68) die Aussagekraft der Studie
ohnehin relativiert, dürfte der Unterschied zu weiten Teilen
eher auf die stark differierenden Ein- und Ausschlusskriterien
zurückzuführen sein.

Das Patientenkollektiv von Wittchen et al. (2009) ist durch
hohe Belastung mit somatischen und mentalen Krankheiten
als multimorbid charakterisiert. Die Autoren konnten
den hohen Nutzen der Substitutionstherapie für diese Gruppe
klar belegen und betonen mehrfach die hohe Praxisrelevanz,
da die in ihrer Studie gewählten Bedingungen im
niedergelassenen Bereich regelmäßig anzutreffen sind.

Die vorliegende STABIL-Studie wurde mit einem vergleichbaren
Patientenkollektiv durchgeführt, was die durchschnittliche
Dauer der Krankheit und des körperlichen und men-

talen Gesamtstatus betrifft. Die Ergebnisse untermauern
die bereits in verschiedenen pharmakokinetischen Untersuchungen
erhobenen Hinweise, dass die opioidbedingte
Toxizität und die Nebenwirkungsrate durch Umstellung der
Patienten von Methadon auf Levomethadon deutlich gesenkt
werden können. Wirksamkeit und Verträglichkeit der
Therapie werden signifikant verbessert, so dass Patienten,
die zuvor mit Methadon-Razemat nur unbefriedigend behandelt
werden konnten, deutlich von einer Umstellung
profitieren.

5 LITERATUR

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2008, Referat für Öffentlichkeitsarbeit des Bundesministeriums für
Gesundheit und soziale Sicherung. Eigenverlag, Berlin

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centers and primary care facilities in Germany: A naturalistic study in
2694 patients. Drug and Alcohol Depend 95(3), 245-257

Auch als File fuer bessere Graphiken:metha auf pola

Orginalquelle ist:  http://www.ecomed-medizin.de/sj/sfp/abstract/ArtikelId/11160

Wissenschaftliche Nachweise lassen
darauf schließen, dass mithilfe der
Substitutionstherapie Kriminalität,
Infektionskrankheiten und
drogenbedingte Todesfälle reduziert und
das körperliche, seelische und soziale
Wohlbefinden von abhängigen
Drogenkonsumenten verbessert werden
können. Als Gegenargument wird jedoch
angeführt, sie biete keine Heilung,
sondern sei lediglich eine halbherzige
Maßnahme, die das Problem des
Drogenkonsums nicht tatsächlich löse.
Die EBDD ist der Auffassung, dass sich die
politische Debatte über dieses Thema
nicht nur auf die Vor- und Nachteile
erstrecken sollte.

Die Substitutionstherapie
sollte vielmehr als ein Element innerhalb
eines ganzen Bündels von Maßnahmen
gegen das Problem des Drogenkonsums
gesehen werden, zu dem auch die
drogenfreie Therapie zählt.

Schätzungen zufolge erhalten
weltweit ungefähr eine halbe
Million Drogenkonsumenten eine
Substitutionstherapie. Davon
befinden sich mehr als 300 000 in
Europa und schätzungsweise
110 000 in den USA [1].
Methadon ist immer noch die am
häufigsten verwendete Substanz, obwohl
sie längst nicht mehr die Einzige ist.
In Frankreich ist Buprenorphin
vorherrschend. Andere EU-Mitgliedstaaten
haben Versuche mit Substanzen wie
Dihydrocodein, Morphin mit verzögerter
Wirkung und Levo-Alpha-Acetyl-Methadol
(LAAM) durchgeführt. Auf Empfehlung
der Europäischen Agentur für die
Beurteilung von Arzneimitteln (EMEA)

wird LAAM aufgrund des Auftretens von
lebensbedrohlichen Herz-Kreislauf-
Erkrankungen unter den in LAAM-
Therapie befindlichen Personen nun
jedoch nicht mehr eingesetzt.
Die Verwendung von Heroin bei
stabilisierten chronischen
Opiatkonsumenten wird seit 1997 in den
Niederlanden und seit kurzem auch in
Deutschland untersucht und ist in
anderen Mitgliedstaaten im Gespräch.
Im Vereinigten Königreich wird Heroin
selektiv in kleinem Umfang schon seit
einigen Jahrzehnten verschrieben.

Fakten, Zahlen und Untersuchungen sind
natürlich Voraussetzung für eine rationale
Erörterung dieser Thematik.
Bis vor kurzem waren aktuelle Daten auf
EU-Ebene über die Evaluation und
Qualität von Substitutionstherapien
Mangelware.

Dann veröffentlichte die EBDD Ende 2000
in ihrer Reihe Insights: Reviewing current
practice in drug-substitution treatment in
the European Union [1] jedoch einen
umfassenden Überblick über die jüngste
Praxis der Drogensubstitution.

Definition:

Die Substitutionstherapie ist eine Form der medizinischen
Fürsorge für Opiatabhängige (insbesondere Heroinabhängige), die auf der
Verabreichung einer Substanz beruht, die der bislang eingenommenen Droge
ähnlich oder mit ihr identisch ist. Sie wird in zwei Formen durchgeführt: als
Erhaltungstherapie – durch Verabreichung einer ausreichenden Dosis zur
Vermeidung des Risikoverhaltens bzw. gesundheitsschädigenden Verhaltens –
und als Entgiftung – durch stufenweise Herabsetzung der Dosis bis auf null.
Die Therapie kann mit oder ohne psychosoziale Unterstützung erfolgen.
Wichtige politische Themen auf einen Blick
1. Die Substitutionstherapie ist wesentlicher Bestandteil eines umfassenden
Ansatzes zur Drogentherapie. Sie kann dazu beitragen, das Risiko einer
HIV-Infektion oder Überdosis zu reduzieren und den Konsum legaler und
illegaler Drogen und die drogenbedingte Kriminalität zu verringern.
2. Es spricht einiges dafür, die Substitutionstherapie durch psychosoziale Fürsorge
zu unterstützen. In der Praxis fehlen diese Programme jedoch häufig, und der
Schwerpunkt liegt mehr auf der Substitution als auf der Therapie.
3. Die derzeit verwendeten Substanzen sind u. a. Methadon, Buprenorphin,
Dihydrocodein, Morphin mit verzögerter Wirkung und Heroin. In nahezu allen
EU-Mitgliedstaaten ist eine Substanz vorherrschend. Insgesamt wird
Methadon am häufigsten eingesetzt. Um optimale Ergebnisse zu erzielen,
sollte sowohl die Auswahl der Substanz als auch deren Dosierung auf den
jeweiligen Betroffenen abgestimmt werden.
4. Der Zugang zur Substitutionstherapie ist in der EU sehr unterschiedlich.
Einige Länder und Programme beschränken den Zugang anhand strenger
Kriterien („hochschwelliger“ Zugang). Andere fordern als einzige
Zugangsvoraussetzung die Opiatabhängigkeit („niedrigschwelliger“ Zugang).
5. In den meisten EU-Ländern wird die Substitutionstherapie entweder von
praktischen Ärzten oder von Fachzentren durchgeführt. Eine Kombination aus
beiden wäre optimal. Es muss jedoch dafür Sorge getragen werden, dass kein
Abzweigen der Substanzen für den illegalen Konsum stattfindet, indem sich
Abhängige aus verschiedenen Quellen Verschreibungen beschaffen und dann
mit diesen Drogen handeln.
6. Der geschätzte Anteil der problematischen Opiatkonsumenten, die sich in der
EU in Substitutionstherapie befinden, schwankt zwischen einem Tiefstwert von
ungefähr 10 % und einem Höchstwert von über 50 % (siehe Tabelle 1, S. 3) [2].
Rua da Cruz de Santa Apolónia 23–25, P-1149-045 Lissabon • Tel. (351) 218 11 30 00 • Fax (351) 218 13 17 11 • http://www.emcdda.org

Überblick über die Substitutionstherapie

1. Ein wesentlicher
Bestandteil von
Drogentherapiesystemen
Es ist hinlänglich belegt, dass eine
Substitutionstherapie dazu beitragen
kann, die HIV-Übertragung, den
Drogenkonsum, das Risiko einer
Überdosis und die drogenbedingte
Kriminalität zu reduzieren sowie den
allgemeinen Gesundheitszustand der
Abhängigen zu verbessern. Eine
umfassende Literaturdurchsicht [3]
erbrachte das Ergebnis, dass die Rate von
HIV-Infektionen und Aids durch die
Methadontherapie dramatisch gesenkt
werden kann. Auch die Häufigkeit von
Heroininjektionen, die gemeinsame
Benutzung des Drogenbestecks und
die Arbeit in der Beschaffungsprostitution
können verringert werden. Eine deutsche
Vierjahresstudie [4] über eine ambulante
Methadontherapie hat gezeigt, dass der
Drogenkonsum abnahm, während sich
die sozialen Fertigkeiten und Beziehungen
verbesserten. Eine Evaluation der
Methadonsubstitution in Athen [5] zeigte
eine starke Abnahme des parallelen
Konsums von Heroin.

„In vielen Ländern hat sich die
Substitutionstherapie – nach
anfänglichem Widerstand – als
Maßnahme gegen das mit dem
intravenösen Konsum von Opiaten und
anderen Drogen verbundene Risiko einer
HIV-Infektion entwickelt. Ihr Nutzen ist
unter Beweis gestellt worden.
Neben anderen Maßnahmen zur
Schadensminimierung und einem
geschärften Bewusstsein hat sie Ende der
90er-Jahre in den meisten EU-Ländern
zur Eindämmung neuer HIV-Fälle unter
injizierenden Drogenkonsumenten
beigetragen.“

2. Substitution statt
Therapie?
Die Rechtsvorschriften zur
Substitutionstherapie in den meisten
EU-Ländern sehen vor, dass diese durch
psychosoziale Fürsorge unterstützt
werden sollte. Die Forschung zeigt, dass
die positiven Effekte der Therapie zum
Großteil auf solche Programme
zurückzuführen sind. Doch Theorie und
Praxis klaffen nur allzu oft auseinander –
der Schwerpunkt liegt häufig eher auf der
Substitution als auf der Therapie. Der
Bedarf an psychosozialer Fürsorge wird
durch Erkenntnisse aus der Forschung
belegt, denen zufolge Klienten in
Methadontherapie, wie andere
Drogenabhängige auch, einem
besonderen Risiko gegenüber psychischen
Erkrankungen und anderen

Gesundheitsproblemen sowie sozialer
Verelendung ausgesetzt sind [6].
Es sollte untersucht werden, inwieweit
die psychosoziale Fürsorge beim
Fortschreiten der Drogenkonsumenten
von Abhängigkeit zu Abstinenz
möglicherweise eine Katalysatorrolle spielt.

Die Versorgungsmöglichkeit von
Drogenkonsumenten mit psychischen
Gesundheitsproblemen hängt von den
Verbindungen zwischen psychiatrischen
Einrichtungen und Drogenfachstellen ab.
In einigen Ländern sind gute
Verbindungen mit spezialisierten
Dualdiagnose-Abteilungen hergestellt
worden. In anderen Ländern sind die
Verbindungen zwischen den betreffenden
Diensten weniger gut.

„Die Drogentherapie zielt darauf
ab, den Betroffenen zu
ermöglichen, die Kontrolle über
ihr Leben wiederzuerlangen.
Fachkräfte müssen fortlaufend
einschätzen, inwieweit die
Klienten, die
Ersatzverschreibungen erhalten,
bereit sind, durch einen
Entgiftungsprozess drogenfrei zu
werden. Die Bereitstellung
psychosozialer und praktischer
Hilfe während dieses Prozesses
ist besonders wichtig.“

3. Welche Ersatzsubstanzen
werden verwendet?
Nahezu alle EU-Mitgliedstaaten
verwenden eine vorherrschende
Ersatzsubstanz anstatt einer breiten
Palette von Substanzen [7]. Über 90 %
der Opiatsubstitution erfolgt in Form von
Methadon, außer in Frankreich, wo
überwiegend Buprenorphin verwendet
wird. EU-weit stieg die geschätzte Anzahl
von Drogenkonsumenten unter
Methadontherapie zwischen 1993 und
1997 um das Sechsfache an [1].

Die Ersatzsubstanzen haben
unterschiedliche Eigenschaften.
Buprenorphin birgt nicht die Gefahr einer
Überdosis; außerdem hemmt es die
Effekte eines parallelen Heroinkonsums.
Methadon hingegen ist einfach zu
verabreichen und kostengünstig – etwa 9
EUR pro Person pro Woche, im Vergleich
zu 65 EUR für Buprenorphin. Einige
Experten ziehen Buprenorphin für jüngere
Drogenkonsumenten und Methadon für
die langfristige Therapie älterer
Konsumenten vor. Buprenorphin scheint
auch besser für schwangere Frauen
geeignet zu sein und bei den

Neugeborenen weniger Probleme als
Methadon zu verursachen.
Herointherapieversuche laufen in
Deutschland und in den Niederlanden
und sind in anderen EU-Mitgliedstaaten
im Gespräch. Hierbei wird extrem
problematischen Heroinkonsumenten ihre
ursprüngliche Droge unter medizinisch
kontrollierten Bedingungen bereitgestellt.
Es ist bei allen Ersatzsubstanzen wichtig,
die Substitutionsdosis an die bisherige
Höhe des Drogenkonsums des Einzelnen
anzupassen.

4. Wie zugänglich ist die
Substitutionstherapie?
Trotz einer allgemeinen Ausweitung der
Substitutionstherapie in den letzten zehn
Jahren ist der Zugang zu ihr innerhalb der
EU weiterhin uneinheitlich. So scheint der
Erfassungsbereich in Griechenland,
Norwegen, Finnland und Schweden
begrenzt.

Die Substitution erfolgt fast ausschließlich
auf ambulanter Basis. Dies hat den
Vorteil, dass es kostengünstig ist und den
Drogenkonsumenten ermöglicht, ein
normales Alltagsleben zu führen.
Die Klienten, die sich in
Substitutionstherapie befinden, reichen
von relativ gut funktionierenden, häufig
berufstätigen Personen bis hin zu
marginalisierten und extrem
benachteiligten Drogenabhängigen auf
der Straße. Folglich benötigen manche
Klienten möglicherweise mehr Fürsorge,
als die ambulante Substitutionstherapie
leisten kann.

Die Zulassungskriterien unterscheiden sich
von einem EU-Land zum anderen
erheblich. Einige Programme und einige
Mitgliedstaaten – beispielsweise
Griechenland und Schweden – verfügen
über hochschwellige Dienste, die das
Alter, die Dauer der Drogenabhängigkeit,
die Anzahl der erfolglosen Therapien usw.
mit einbeziehen. Andere Mitgliedstaaten,
wie Dänemark, Spanien, Italien und die
Niederlande, schreiben als
Zugangskriterien lediglich
Opiatabhängigkeit und Therapiewunsch
vor. Durch den hochschwelligen Ansatz
werden Menschen mit ähnlichen
Problemen und Bedürfnissen erreicht;
dabei können allerdings diejenigen
ausgeschlossen werden, die zwar Hilfe
benötigen, den Zulassungskriterien jedoch
nicht entsprechen. Durch die
niedrigschwellige Methode werden die
meisten potenziellen Klienten erreicht,
wobei deren weit auseinander klaffende
Bedürfnisse jedoch nicht immer erfüllt
werden können. Idealerweise sollten
beide einander ergänzen. Auch bei der
Verfügbarkeit der Substitutionstherapie
in Haftanstalten gibt es sehr große
Unterschiede.

Land Geschätzte Prävalenz des Geschätzte Anzahl von Patienten

Belgien 20 200 7 000 (1996) 35 (3)
Dänemark 12 752-15 248 4 398 (4 298 Methadon, 100 Buprenorphin) 27-34
(1. Januar 1999) (4)
Deutschland 80 000-152 000 50 000 (2001) (4) 33-63
Griechenland keine Daten verfügbar 966 (1. Januar 2000) (4) –
Spanien 83 972-177 756 72 236 erhielten Methadon (1999) 41-86
Frankreich 142 000-176 000 71 260 (62 900 erhielten Buprenorphin
und 8 360 erhielten Methadon (Dezember 1999) (4) 40-50
Irland 4 694-14 804 5 032 (31. Dezember 2000) (4) 34-100 (5)
Italien 277 000-303 000 80 459 (1999) (4) 27-29
Luxemburg 1 900-2 220 864 [164 im offiziellen Programm und +/-700 38-45
Verschreibungen von Mephenon® (Methadon in
Pillenform) von praktischen Ärzten; 2000] (4)
Niederlande 25 000-29 000 11 676 (1997) 40-47
Österreich 15 984-18 731 4 232 (1. Januar 2000) (4) 23-26
Portugal 18 450-86 800 6 040 (1. Januar 2000) 7-33
Finnland 1 800-2 700 (6) 240 (170 Buprenorphin und 70 Methadon) 9-13
Schweden 1 700-3 350 (6) 621 (31. Mai 2000) (4) 19-37
Vereinigtes 88 900-341 423 (7) 19 630 6-22
Königreich
Norwegen 9 000-13 000 1 100 (2001) 8-12

(1) Methoden zur Einschätzung des problematischen Drogenkonsums schwanken erheblich zwischen den EU-Mitgliedstaaten. Weitere Einzelheiten zur nationalen
Prävalenz und zum problematischen Drogenkonsum siehe den Abschnitt über problematischen Drogenkonsum in Kapitel 1 (Jahresbericht der EBDD 2001) sowie
die Online-Tabelle 1 OL unter: http://annualreport.emcdda.org
Schätzungen des problematischen Drogenkonsums beziehen sich hauptsächlich auf Opiumkonsumenten, außer für Finnland und Schweden, wo der
Amphetaminkonsum kennzeichnend ist. In den vorliegenden Schätzungen für Finnland und Schweden sind keine Amphetaminkonsumenten enthalten.
(2) Geschätzter Anteil der problematischen Drogenkonsumenten in Substitutionstherapie.
(3) Die Prävalenzziffer umfasst nur injizierende Drogenkonsumenten, was zu einer Überschätzung der Substitutionserfassungsrate führen könnte.
(4) Unmittelbar vom nationalen Knotenpunkt gesammelte Information.
(5) Eine Substitutionserfassungsrate von 100 % scheint nicht plausibel, was darauf schließen lässt, dass die Prävalenzschätzung von 4 694 die derzeitige Prävalenz
unterschätzen könnte.
(6) Nur Opiatkonsumenten.
(7) Genauere Daten für das Vereinigte Königreich: Prävalenz des problematischen Drogenkonsums (Opiate) = 162 000-244 000; Klienten in der Substitutionstherapie =
35 000; Erfassungsrate = 14-22 %.
5. Wie wird die
Substitutionstherapie
durchgeführt?
Im Allgemeinen wird die
Substitutionstherapie entweder von
praktischen Ärzten durchgeführt oder von
Fachzentren, die über Dienste verfügen,
die speziell auf die Bedürfnisse der
Drogenabhängigen zugeschnitten sind.
Beides hat seine Vorteile: Die praktischen
Ärzte bieten einen breiten geografischen
Erfassungsbereich, während Fachzentren
über beträchtliche Erfahrung und
Fachwissen verfügen. In nahezu allen
EU-Mitgliedstaaten konzentriert sich die
Therapie jedoch auf die eine oder andere
Alternative. Eine Kombination aus beiden

– sowie gleichzeitig die Einrichtung
eines Systems, um die Abzweigung der
Substanzen für illegale Zwecke zu
verhindern – könnte wirksamer sein.
Beides hat auch seine Nachteile: Die von
praktischen Ärzten angebotenen
Dienstleistungen schwanken
beträchtlich, und die Drogenabhängigen
könnten sich unter Stammpatienten
unwohl fühlen. Fachzentren wiederum
sind geografisch nicht gleichmäßig
verteilt, was zu Nachteilen für
Drogenkonsumenten in entlegenen
Regionen führen könnte.

6. Drogenkonsumenten in
Substitutionstherapie
Tabelle 1 zeigt Schätzungen der Anzahl
von problematischen Drogenkonsumenten
(hauptsächlich Opiatkonsumenten) in der
EU und die geschätzten Prozentsätze in
Substitutionstherapie. Letztere schwanken
erheblich zwischen den Mitgliedstaaten.
In einigen Ländern liegen sie bei nur ca.
10 %, währen sie in anderen 50 %
überschreiten. Es ist zu beachten, dass es
bei den Schätzungen des problematischen
Drogenkonsums immer noch an
Genauigkeit fehlt und sie nicht leicht zu
vergleichen sind. Ein niedriger

Erfassungsbereich bedeutet, dass eine
große Anzahl von Drogenkonsumenten
möglicherweise einem erhöhten Risiko
einer Überdosis, von Gesundheitsschäden,
HIV und anderen Infektionskrankheiten
sowie der sozialen Ausgrenzung
unterliegt.

Man darf jedoch nicht vergessen, dass die
Substitution nur bei der Bekämpfung des
Problems des Opiatkonsums von Nutzen
ist. Für den Amphetamin- oder
Kokainkonsum gibt es keine derartige
Lösung. In den nördlichen EU-
Mitgliedstaaten entstehen größere
Probleme durch Amphetamine als durch
Heroin, und in der EU im Allgemeinen
lässt sich der Kokainkonsum nicht
ignorieren.

Trotz der Ausweitung der Substitutionstherapie
in den letzten Jahren berichten
die meisten Mitgliedstaaten nach wie vor
über einen Mangel an Qualitätskontrolle,
Überwachung und Evaluation einzelner
Programme.

Januar-Februar 2002

Schlussfolgerungen
Substitutionstherapie – politische Erwägungen

In der vorliegenden Kurzinformation zur Drogenpolitik werden einige der heute über den Stand der Substitutionstherapie in
der EU zur Verfügung stehenden Schlüsseldaten und Evaluationen zusammengefasst und die wichtigsten Quellen für
diejenigen angegeben, die mehr darüber wissen möchten. Ausgehend von den derzeitigen Erkenntnissen könnten folgende
Schlussfolgerungen die Grundlage für zukünftige politische Erwägungen bilden:

1. Die Substitution sollte als Teil eines umfassenden Therapiesystems für Opiatabhängige erachtet werden. In Ländern mit
einem hohen Übertragungspotenzial durch intravenösen Drogenkonsum sollte sie eine Schlüsselkomponente von
HIV-Präventionsstrategien darstellen.
2. Sie sollte systematisch durch psychosoziale Begleitprogramme unterstützt werden.
3. Das Angebot sollte eine breitere und diversifiziertere Palette von Substanzen und Dosierungen umfassen, um dem Profil
des sich in Therapie begebenden Klienten zu entsprechen.
4. Die Substitutionstherapie sollte verfügbarer und zugänglicher gemacht werden, wobei sowohl niedrigschwellige als auch
hochschwellige Optionen im Rahmen eines ausgeglichenen Ansatzes angeboten werden sollten.
5. Sowohl praktische Ärzte als auch Fachzentren sollten an der Durchführung beteiligt sein.
6. Der Anteil der in Substitutionstherapie befindlichen problematischen Drogenkonsumenten sollte regelmäßig in den
einzelnen geografischen Regionen überprüft werden, um die Durchführung der Dienstleistungen zu überwachen.

[1] Europäische Beobachtungsstelle für
Drogen und Drogensucht (EBDD)
(2000), Reviewing current practice in drugsubstitution
treatment in the European
Union, EMCDDA Insights Nr. 3,
Amt für amtliche Veröffentlichungen der
Europäischen Gemeinschaften,
Luxemburg 2000.
(Enthält eine umfassende Bibliografie zum
Thema Substitutionstherapie.)

[2] Europäische Beobachtungsstelle für
Drogen und Drogensucht (EBDD)
(2001), Jahresbericht über den Stand der
Drogenproblematik in der Europäischen
Union 2001, Tabelle 1:
Substitutionsbehandlung bei
problematischen Drogenkonsumenten,
Amt für amtliche Veröffentlichungen der
Europäischen Gemeinschaften,
Luxemburg 2001, S. 33.

[3] Drucker, E., Lurie, P., Wodak, A.,
und Alcabes, P. (1998), „Measuring harm
reduction: the effects of needle and
syringe exchange programs and
methadone maintenance on the ecology
of HIV“. Aids, 12 (suppl. A),
S. 217-230.
[4] Küfner, H., Vogt, M., und Weiler, D.
(1999), Medizinische Rehabilitation und
Methadon-Substitution, Schneider Verlag
Hohengehren, Baltmannsweiler.

[5] EDDRA-Datenbankeintrag (2001),
Second unit of the methadone
substitution programme in Athens,
(http://www.reitox.emcdda.org:8008/
eddra), EBDD, Lissabon.

[6] Farrell, M., Howes, S., Taylor, C.,
Lewis, G., Jenkins, R., Bebbington, P.,
Jarvis, M., Brugha, T., Gill, B., und
Meltzer, H. (1998), „Substance misuse
and psychiatric co-morbidity: an overview
of the OPCS national psychiatric morbidity
survey“. Addictive Behaviors, 23, Nr. 6,
Elsevier Science Ltd., Oxford, S. 909-918.
[7] Europäische Beobachtungsstelle für
Drogen und Drogensucht (EBDD)
(2000), Jahresbericht über den Stand der
Drogenproblematik in der Europäischen
Union 2000, Tabelle 1: In der EU
verwendete Ersatzsubstanzen,
Amt für amtliche Veröffentlichungen der
Europäischen Gemeinschaften, Luxemburg,
2000, S. 37.

OFFIZIELLER HERAUSGEBER: Amt für amtliche Veröffentlichungen der Europäischen Gemeinschaften
© Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht, 2002

DIREKTOR: Georges Estievenart
REDAKTION: Kathy Robertson, John Wright
AUTOREN: Margareta Nilson, Ulrik Solberg, Danilo Ballotta, Lucas Wiessing
GESTALTUNG: Dutton Merrifield, UK

EUR

Printed in Italy

Informationen im WWW

Ich habe das auch als File fuer die Tabellen: att_33470_DE_Dif01de

Mr. Hibbard stopped dispensing the highly addictive painkiller last July, after two robbers in ski goggles demanded it at knifepoint one afternoon as shocked customers looked on. It was one in a rash of armed robberies at Maine drugstores last year, a sharp increase that has rattled pharmacists and put the police on high alert.

“I want people to know before they even get in the door that we don’t have it,” Mr. Hibbard said of OxyContin, which the authorities say is the most common target of pharmacy robberies here. “Outside hiring an armed guard to be in here 24/7, I don’t know what else to do.”

Maine’s problem is especially stark, but it is hardly the only state dealing with pharmacy robberies, one of the more jarring effects of the prescription drug abuse epidemic that has left drugstores borrowing heist-prevention tactics from the more traditional targets, banks. In at least one case, a tiny tracking device affixed to a bottle let the police easily track a thief after a robbery.

More than 1,800 pharmacy robberies have taken place nationally over the last three years, typically conducted by young men seeking opioid painkillers and other drugs to sell or feed their own addictions. The most common targets are oxycodone (the main ingredient in OxyContin), hydrocodone (the main ingredient in Vicodin) and Xanax.

The robbers are brazen and desperate. In Rockland, Me., one wielded a machete as he leapt over a pharmacy counter to snatch the painkiller oxycodone, gulping some before he fled. In Satellite Beach, Fla., a robber threatened a pharmacist with a cordless drill last week, and in North Highlands, Calif., a holdup last summer led to a shootout that left a pharmacy worker dead.

The crime wave has spurred pharmacists to tighten security measures and add ones they may never have imagined. Many have upgraded their surveillance cameras; some have installed bulletproof glass and counters high enough to keep would-be robbers from jumping them, giving these pharmacies the aesthetic of an urban liquor store. In Tulsa, Okla., where there was a steep increase in drugstore robberies last year, at least one pharmacist now requires customers to be buzzed in the door.

Meanwhile, the police are quietly experimenting with new tools. In Lewiston, Me., last fall, a Rite Aid pharmacist handed a robber who threatened to shoot her five bottles of OxyContin, including one that contained a tracking device.

According to court records, the device led the police to the suspect’s home on a rural road shortly after he fled the store. They gathered evidence there, arrested the suspect a few days later and indicted him last month.

The Drug Enforcement Administration does not routinely investigate reports of pharmacy robberies, and therefore “it cannot be determined what factors are contributing to these types of thefts,” a spokeswoman said.

But some local law enforcement officials have been overwhelmed enough by the incidents to seek help. Thomas Delahanty II, the United States attorney in Maine, announced recently that the federal authorities would help investigate the heists from now on and prosecute some of the cases.

Federal charges could bring more prison time, Mr. Delahanty said, describing the surge in such robberies as “staggering numbers that can’t be ignored.” There were 21 in Maine last year, according to the D.E.A., up from two in 2008 and seven in 2009.

In Biddeford, Me., a city of 21,000 that has had seven pharmacy robberies since December 2009, Roger Beaupre, the police chief, said he was urging the stores to require customers to remove hoods and sunglasses before entering and to consider caging in their pharmacy counters.

Police officers there got free training in how to investigate pharmacy heists last month from Purdue Pharma, the maker of OxyContin. The company also trains pharmacists on how to prevent robberies and what to do should they fall victim to one, said Rick Zenuch, its director of law enforcement liaison and education.

“The very first tip we give them is comply, comply, comply,” Mr. Zenuch said. “Do exactly what the suspect wants, to end the encounter as soon as possible.”

In Washington State, where more than 100 pharmacy robberies have taken place over the last three years, law enforcement officials say the penalty for second-degree robbery, when the pharmacist may be threatened but no weapon is shown, is too weak. Dan Satterberg, the King County prosecutor, said he had submitted a bill to the Legislature to increase the minimum jail time to three years from three months.

“Word travels fast on the street about what an easy target the pharmacies are and how much profit can be made and what small punishment is attached,” Mr. Satterberg said.

OxyContin goes for $1 a milligram on the street, Mr. Satterberg and other law enforcement officials said, and the most popular pill is 80 milligrams.

Many pharmacies in Washington have deterred would-be robbers by putting time-release locks on the safes where they store narcotics and staggering their inventory, Mr. Satterberg said. Perhaps as a result, the number of armed robberies at pharmacies there dropped to 23 in 2010 from 49 in 2008, according to the D.E.A.

Still, Mr. Satterberg said, the threat of robbery has made it difficult for retail chains in the state to recruit enough pharmacists in recent years.

“They feel very vulnerable when so many people are so desperate to get what they keep behind those counters,” he said.

In sheer numbers, Florida, Indiana, California, Ohio and Washington have had the most armed robberies of pharmacies since January 2008, according to the D.E.A. But Maine, Oklahoma and Oregon had the sharpest increases last year.

All but a handful of the Maine robberies took place at Rite Aid and CVS stores, some of which were hit multiple times.

In Tulsa, Okla., where pharmacy robberies last year far outpaced bank robberies, the police said the crimes were now more often committed by gangs who want to sell the drugs than addicts in search of a fix. Robbers there often demand Xanax, an anti-anxiety drug, along with opioids, said Sgt. Dave Walker, who runs the robbery unit of the Tulsa Police Department.

In Bingham, a remote town of about 1,000, the men who robbed Mr. Hibbard’s pharmacy, E.W. Moore & Son, were caught and sent to prison, as was another robber who held up the store at gunpoint in 2006. But despite that comforting fact and the store’s nine surveillance cameras and high-tech alarm system, Mr. Hibbard and his employees still jump when the place is quiet and they hear footsteps coming up the ramp, they said.

“I stood right between him and his knife,” said Lori Pratt, a pharmacy technician, referring to one of the robbers. “I was all ready to go on the Internet after it happened and get a Taser gun.”

Unlike Mr. Hibbard, Rite Aid has chosen to keep stocking the drugs that are popular with robbers, said Eric Harkreader, a spokesman. But the company now limits the amount of certain drugs in stores at any given time.

“If they are going for lots of quantity at once, we don’t want to help them out,” he said. “But we certainly want to have the prescription available for all its legitimate purposes.”

In Biddeford, a Rite Aid that was robbed twice last year was struck again last week. The suspect, who demanded OxyContin and fled into the night, remains at large.

source: http://www.nytimes.com/2011/02/07/us/07pharmacies.html?_r=1&pagewanted=2

According to Solomon, et. al, authors of „The Comparative Safety of Analgesics in Older Adults With Arthritis“, published in Archive of Internal Medicine this month, most randomized clinical trials – which includes studies the FDA requires of a drug maker before their product can be sold on the market - look at how well a pain med works, but NOT how safe it is. They say that most of the time, study subjects are healthy, unlike the people for whom the drug is meant. Add to this the fact that as a general rule, long term side effects are rarely evaluated in studies, and you have cause for doubt about pain med safety, in my opinion.

Two studies evaluating health risks associated with taking pain meds made the news recently. The news reports I read focused on the findings that giving opioids (narcotic pain medications) to people over the age of 80 increased their risk of complications, health problems and even death. Of course, conventional pain doctors who commented in the news reports tried to refute the results by saying the study had serious problems with confounding. Little information about exactly what skewed the results was given in the news reports.

Confounding happens when a researcher observes people to find out what causes or at least is associated with a particular effect. Investigators may hypothesize that one characteristic is responsible for a disease or condition.  But another characteristic, related to the one they are evaluating, emerges as a possible cause during the course of the study.  So the hypothesis just got more complicated.  In the two recent studies, confounders included any possible role that obesity, smoking, drinking and the use of over the counter pain meds (NSAIDs) may have played in the safety of those who took opioids or Cox-2 inhibitors.  In other words, the researchers were unable to factor these things in when they looked at safety events resulting in hospitalization and/or death in seniors taking opioid pain medication.

The study authors talked about this problem in their report, acknowledging the possibility that something other than the medication was at work here. They described the way in which they created comparable groups of pain med taking seniors. And as it turns out, these remaining factors (smoking, drinking, being overweight and taking NSAIDs) occupied only a small fraction of the overall possible causes of the health risks identified in the two studies.

The study compared opioid use to NSAID use, as well as to the use of Cox-2 inhibitors.

The studies found that:

1. opioids are likely not as safe as previously thought and
2. the different opioid medications each have different degrees of risk.

Hopefully these studies will trigger more safety studies, but the authors rather doubt that.

As with most studies, the authors end by saying more studies are necessary before we can definitely know the best course of action for patients.

_Sources:

_{Solomon, D. MD, et. al. The Comparative Safety of Analgesics in Older Adults With Arthritis. Arch Intern Med. Vol 170 Dec 13/27 2010. Accessed: Dec 21 2010.}

Illustration/ Devdutt Pattanaik

So what was this Opium Trade? The British East Indian company was one of the first companies in the world that had ‘shareholders’. To pay shareholders, the company had to make huge profits. So the Company forced Indian peasants to grow opium, instead of grain. This opium was sold in China in exchange for highly profitable tea. So India became poor, an entire generation of Chinese became opium addicts, to make the Company, and later the Empire, rich.

The best quality opium was grown in Malwa and since much of India then was not quite under the Company’s control, the only way to access this opium was to smuggle it via Rajasthan and Karachi to the Bombay fort.

Many now respectable Indian business families (allegedly and apparently, for everyone denies it now) participated in this lucrative trade and made huge fortunes.

When I watch films like Young Victoria, King’s Speech and The Queen I can’t help but feel this is subtle propaganda to re-establish the nobility of a tethering British royal family, and I wonder if the rulers portrayed ever took responsibility for the Opium Wars that filled their coffers as they blessed and taxed and finally controlled the East India Company’s shareholders. Likewise, do we?

I imagine Chinese students being taught this history: How the West abused it for its profit and how Indian business families participated in their downfall. This could be the reason why the Chinese do not have a great relationship with India, and look at everyone with suspicion. How does one rectify it?

They say children inherit the sins of the father. The Mahabharata refers to this concept again and again. How crimes committed in an earlier generation end up affecting a later generation. The epic begins with the story of Janamejaya angry that his father has been killed by a snake, until he is told that his great grand parents destroyed an entire forest that was home to thousands of snakes. Even the horrific war at Kurukshetra, like the World Wars, is not merely the fight of cousins, but the outburst of several generations of rage and denial and frustration and envy. That is why these stories look not at one generation but at several.

So long is the history and so deep is the wound that everyone assumes they are the victims and no one is prepared to take the responsibility of the villain. Such is life. There are no heroes or villains, just people who choose to exploit, people who seek retribution, people who cannot forgive and people who yearn shy away from responsibility but yearn for nobility.