1) Indikation von Buprenorphin: Buprenorphin wird einerseits zur
Opiatsubstitutionsbehandlung sowie andererseits i.R. eines
Opiatentzuges verwendet. Im Übrigen wird Buprenorphin in Form von
Temgesic ®, Transtec ®)) als Analgetikum in der Behandlung von
starken Schmerzen eingesetzt.
2) Wirkungen von Buprenorphin:
Rezeptorprofil: Buprenorphin ist ein partieller Opioidagonist an den
mü-Opioidrezeptoren sowie ein Antagonist an den Kappa-
Opioidrezeptoren. Damit erzeugt Buprenorphin eine im Vergleich mit
Morphin maximal 60%-ige Aktivität an den mü-Opioidrezeptoren. Der
antagonistischen Wirkung am Kappa-Rezeptor wird eine positive
Beeinflussung von dysphorischen Verstimmungszuständen
zugeschrieben.
Einnahmeart: Aufgrund eines ausgeprägten enterohepatischen
Kreislaufes führt eine orale Einnahme von Buprenorphin zu einer nur
unzureichenden Wirkungsstärke (ca. 16%-ige biologische
Wirksamkeit). Subutextabletten müssen deshalb sublingual
eingenommen werden (ca. 50%-ige biologische Wirkungsamkeit).
Die Sublingualtabletten sollen ca. 3-5 Minuten unter der Zunge
vergehen lassen werden.
Intrinsische Sicherheit: Aufgrund der nur maximal 60%-igen mü-
Aktivität ist die Gefahr einer möglichen Intoxikation mit letalen Folgen
unter Buprenorphin bei Monokonsum praktisch ausgeschlossen. Eine
atemdepressive Wirkung fehlt weitgehend. Buprenorphin weist
deshalb eine hohe intrinsische Sicherheit und therapeutische Breite
auf (Auch bei Personen mit vollständig fehlender Opiattoleranz ist
eine Intoxikation mit letalem Ausgang auch unter hohen
Buprenorphindosen nicht möglich, Überdosierungen von 10-20-fach
erhöhter Dosis wurden ohne ausgeprägte Nebenwirkungen
überstanden (In Frankreich wurden allerdings vereinzelte Todesfälle
bei sehr hohen Buprenorphindosen und gleichzeitiger Einnahme von
Alkohol und Benzodiazepinen festgestellt).
Bei einer Dosis von 32mg und mehr kommt es zu einem sogenannten
„Ceiling Effect“, d.h. einem Wirkungsplateau bzw. einer maximalen
Opioidwirkung.
Aufgrund einer nur langsamen Resorption fehlt eine entsprechende
Rauschwirkung auch bei hohen Buprenorphindosen weitgehend.
Opioidrezeptoraffinität: Buprenorphin zeigt eine sehr starke
Opioidrezeptoraffinität, die diejenige von Methadon, Heroin,
Morphin, Codein, Dihydrocodein sowie Naltrexon und Naloxon
(letztere beide reine Opioidantagonisten) klar übertrifft. Dies erklärt,
weshalb unter vorgängiger Einnahme eines der oben genannten
Opioide und darauffolgender Einnahme von Buprenorphin ein
Opioidentzugssyndrom ausgelöst werden kann. Gleichzeitig lässt sich
die Opioidwirkung von Buprenorphin nur sehr schwer antagonisieren:
Die dafür notwendige Dosis beträgt das 10-30-fache der sonst
üblichen Morphindosis.
Rezeptordissoziationskinetik: Buprenorphin weist eine sehr langsame
Dissoziationskinetik an den Opioidrezeptoren auf. Dies führt einerseits
im Falle eines buprenorphingestützten Opiatentzuges zu geringeren
Entzugserscheinungen als dies bei schrittweiser Dosisreduktion mit
Methadon der Fall ist. Andererseits führt dies zu einer im Vergleich zu
Methadon und Heroin verlängerten Halbwertszeit am Rezeptor.
Dieser Effekt der verlängerten Wirkung wird durch die hohe Lipophilie
mit Speicherung von Buprenorphin im Fettgewebe und nur
langsamer Freisetzung noch verstärkt.
Wirkungszeit: Eine weitere Besonderheit von Buprenorphin ist seine
dosisabhängige Wirkungszeit: Mit Zunahme der Dosis (von 16-
32mg/die) kommt es weniger zu einer Zunahme der Wirkungsstärke
als mehr zu einer Verlängerung der Wirkungszeit (Wirkungsdauer
unter 2-4mg: bis zu 12 Stunden, unter 16-32mg bis zu 48-72 Stunden).
Dies ermöglicht bei Erhöhung der Dosis eine Ausweitung des
Dosisintervalles auf eine 2 bis sogar 3-tägliche Einnahme.
Metabolismus: Buprenorphin wird in der Leber von Mikrosomen NDealkyliert
und später glukoronidiert. Im Vergleich zum Metabolismus
des Methadons ist die Beteiligung des Zytochrom P450-
Enzymsystemes beim Buprenorphin nur sehr gering. Es wird zu 80%
über die Fäzes und 20% renal ausgeschieden.
Weitere Vorteile: Buprenorphin hat ein im Vergleich mit Methadon
geringeres Abhängigkeitspotenzial. Buprenorphin wird eine
antidepressive Wirkung zugeschrieben, was es bei gleichzeitigen
depressiven Zuständen als sinnvoll erscheinen lässt.
Bei gleichzeitig vorhandener Kokainabhängigkeit konnte eine
positive Wirkung in Bezug auf das Craving nach Kokain
nachgewiesen werden, was im Vergleich mit Methadon zu einer
stärkeren Verminderung des Kokainkonsumes und erhöhter
Kokainabstinenzrate führte.
Unter Buprenorphin waren die im Vergleich zu unter Methadon
gehäuft auftretenden Nebenwirkungen wie Schwitzen, Potenz- und
Libidostörungen, Obstipation und Gefühl der Affektabflachung
deutlich geringer.
Unter Buprenorphin fühlen sich die Patienten im Vergleich zu
Methadon oft wacher und nehmen intensivere Gefühle jeder Art
wahr. Letzteres kann für die Patienten sowohl ein Vor- wie auch ein
Nachteil bedeuten: Bei Patienten mit gewissen komorbiden
psychiatrischen Störungen (PTSD, Borderline Persönlichkeitsstörung
etc.) kann der stimmungsausgleichende Effekt von Methadon
(„Gefühle wie in Watte verpackt“) gegenüber Buprenorphin ein
Schutz vor ausgeprägten Stimmungsschwankungen / negativen
Gefühlszuständen bedeuten und deshalb eine Umstellung von
Methadon auf Buprenorphin kontraindiziert sein!
3.Umstellungen von Heroin / Methadon auf Buprenorphin:
Heroin auf Buprenorphin: Für eine Umstellung von Heroin auf
Buprenorphin wird eine Wartezeit von ca. 8 Stunden mit Auftreten
von leicht bis mittelgradiger Opiatentzugssymptomatik gefordert, um
so die Gefahr eines sogenannten „forzierten Entzuges“ zu vermeiden
(„forzierter Enzug“ : Unter der Wirkung von Heroin / Methadon und
gleichzeitiger Einnahme von Buprenorphin kommt es zu einem
Entzugssyndrom, da Buprenorphin das Heroin / Methadon aufgrund
seiner stärkeren Rezeptoraffinität aus den mü-Rezeptoren verdrängt
und selbst eine im Vergleich zu Heroin und Methadon geringere
Opioidaktivität aufweist. Eine Umstellung von Heroin auf
Buprenorphin ist i.a. bei niedrig bis mittleren Heroindosen
erfolgversprechend. Bei hohen Heroindosen ist die durch
Buprenorphin ausgeübte Opiatwirkung teilweise zu gering.
Methadon auf Buprenorphin: Vor einer Umstellung wird i.a. eine
vorgängige Reduktion der Methadondosis bis auf 30mg und weniger
empfohlen. Sodann nach Wartezeit von 24-36 Stunden erfolgt die
Umstellung nach Auftreten eines mittelgradigen Entzugssyndromes.
Eine Umstellung von Methadon im Bereich zwischen 30-60mg/die ist
ebenfalls möglich, dabei sollte jedoch ein ausgeprägtes
Entzugssyndrom vorliegen, um die Gefahr eines forzierten Entzuges zu
vermeiden. Bei Methadondosen höher als 60mg/die wird von einer
Umstellung auf Buprenorphin abgeraten.
Einstellung der Buprenorphindosis: Es wird am 1.Tag mit einer Erstdosis
zwischen 4-8mg Subutex begonnen. Dabei wird mit dem Patient
nach 3 Stunden eine erneute Kurzkonsultation vereinbart. Im Falle
von dann noch bestehenden Entzugserscheinungen erfolgt eine
weitere Gabe von 2-8mg Subutex am gleichen Tag. Der Patient
erscheint in der Folge am 2. und am 3.Tag zu einer Kurzkonsultation,
in welcher pro Tag eine weitere Dosissteigerung von 2-8mg
vorgenommen wird. Tagesdosen von mehr als 32mg erbringen i.d.R.
keine zusätzliche Opiatwirkung.
Bezugsunterbrüche: Bei Bezugsunterbrüchen von 72 Stunden und
mehr kann von einer fehlenden Buprenorphinwirkung ausgegangen
werden. Um einen allfälligen forzierten Entzug bei vorgängigem
Heroinkonsum und erneuter Buprenorphingabe zu vermeiden, ist
deshalb durch den zuständigen Therapeuten eine individuelle
Beurteilung der Drogenzwischenanamnese (letzter Heroinkonsum,
allfälliger Mischkonsum von anderen sedierenden Substanzen) des
Patienten und Planung einer Dosisneueinstellung vorzunehmen.
4) Buprenorphingestützter Opiatentzug: Ein Opiatentzug mit
Buprenorphin kann im Vergleich zu einem methadongestüzten
Opiatentzug, welcher mindestens mehrere Wochen dauert, oft
deutlich schneller durchgeführt werden: Grund für im Vergleich mit
Methadon geringere Entzugssymptomatik ist die langsamere
Rezeptordissoziationskinetik von Buprenorphin.
Ein Buprenorphingestützter Opiatentzug kann grundsätzlich in 5
Tagen gemäss folgendem Schema durchgeführt werden:
1.Tag 16mg Subutex
2. Tag 8mg Subutex
3.Tag 4mg Subutex
4. Tag 2mg Subutex
5.Tag 1mg Subutex
6.Tag Subutex stoppen
Alternativ kann der Patient jedoch auch individuell die Dauer seines
Opiatentzuges und die damit verbundenen Dosisreduktionsintervalle
festlegen.
5) Interaktionen von Buprenorphin mit anderen Pharmaka:
Besondere Vorsicht ist bei der gleichzeitigen Verordnung von
antiviralen Medikamenten bei HIV-positiven Patienten unter Therapie
mit Buprenorphin geboten: Protease-Inhibitoren wie Ritonavir,
Indinavir und Saquinavir blockieren in vitro Untersuchungen an 13
humanen Lebermikrosomen den Abbau von Buprenorphin. Da sich
beide Substanzgruppen in ihrer Metabolisierung durch die
Leberenzyme P450 3A4 behindern, steigt damit das Risiko einer
Überdosierung.
Weitere Interaktionen von Buprenorphin sind mit folgenden
Medikamenten möglich:
Analgetika: Oxycodon: verstärkender atemdepressiver Effekt
Alfentanil: Wirkungsverstärkung
Anxiolytika: Alprazolam (Xanax®), Diazepam (Valium ®, Paceum ®),
bzw. jegliche Arten von Benzodiazepinen: Buprenorphimissbrauch in
Kombination mit Benzodiazepinen führte zu Todesfällen in Frankreich!
Antipsychotika: Chlorprothixen (Truxal ®), Triflupromazin (Psyquil ®):
Hypotension, verstärkter atemdepressiver Effekt; bzw. jegliche
sedierende Neuroleptika
Anticholinergika: Biperiden (Akineton ®): verstärkter atemdepressiver
Effekt
Hypnotika: Flurazepam (Dalmadorm ®), Flunitrazepam (Rohypnol ®),
Phenobarbital (Luminal ®): verstärkter atemdepressiver Effekt
Bei nur geringer Metabolisierung durch das Zytochrom P450-System
sind die potenziellen Medikamenteninteraktionen im Vergleich mit
Methadon geringer. Trotzdem sind Pharmaka, welche nicht oder nur
in geringem Ausmasse über das Zytochrom P450-Oxydase-System
metabolisiert werden gegenüber Pharmaka mit ausgeprägter
Beteiligung des Zytochrom P450-System vorzuziehen.