Im Interview mit der Plattform http://www.drogensubstitution.at kritisiert Günther Zäuner, Autor des jüngst erschienenen „Drogenreport Österreich“, scharf das österreichische Pharmaunternehmen Mundipharma und im speziellen sein Substitutionsmedikament Substitol. Nun nehmen DI Dietmar Leitner, Geschäftsführer von Mundipharma, und Univ. Prof. Dr. Ulrich Ganzinger, Internist und Leiter der Medizinischen Abteilung von Mundipharma, Stellung zu den Vorwürfen und klären missverständliche oder falsche Aussagen zur Zulassung und Sicherheit des Medikaments im Wege einer Gegendarstellung auf.

Wo liegen Ihre Hauptkritikpunkte gegenüber dem „Drogenreport Österreich“?

Leitner: Prinzipiell ist es begrüßenswert, wenn man sich wie im „Drogenreport Österreich“ mit dem Themenkomplex Drogenprävention, –therapie und –missbrauch auseinandersetzt. Weite Teile des Buches entsprechen auch grundsätzlich der Sachlage. Was uns fehlt, ist ein medizinisch-wissenschaftlicher Anspruch – besonders bei jenen Kritikpunkten, die speziell unser Unternehmen und das Produkt Substitol betreffen. Hier sehen wir großen Aufklärungsbedarf.

Was sind die wesentlichsten Punkte, die Ihrer Meinung nach zu wenig klar herauskommen?

Leitner: Es ist vielfach nicht bewusst, dass die Substitutionsbehandlung von der WHO als wirksamste Therapie von Heroinabhängigkeit eingestuft wird. Wobei auch anzumerken ist, dass die Substitutionsbehandlung keine Heilung, sondern eine Stabilisierung dieser äußerst schweren psychiatrischen Erkrankung erreichen kann. Wichtig ist auch zu bedenken, dass Drogenabhängige – trotz Therapie – verschiedene krisenhafte Lebensphasen durchmachen, die ihre Gesundheit gefährden. Dazu gehört beispielsweise ein gleichzeitiger Beikonsum von anderen legalen und illegalen Substanzen wie Nikotin, Alkohol und Beruhigungsmittel, aber auch von Kokain und Opiaten. Wesentlich dabei ist die Reduktion des Beikonsums bzw. des Missbrauchs der Substitutionsmedikamente.

Welche Substitutionsmedikamente werden missbräuchlich verwendet?

Leitner: Neueste Studien zeigen, dass der Missbrauch von Substitutionsmedikamenten in allen Ländern ein Problem darstellt, unabhängig davon, welche Medikamente eingesetzt werden. Der Missbrauch ist also unabhängig von der Substanz. Es ist nicht gerechtfertigt, die Diskussion über den Missbrauch an nur einer Substanz aufzuhängen und damit eine wichtige Therapieform zu gefährden. Außerdem ist erwiesen, dass mit steigendem Therapieangebote für Opiatabhängige der Missbrauch von Substanzen – auch während einer Substitutionstherapie – abnimmt. Hier besteht in Österreich noch Handlungsbedarf, zumal nur ca. 8.000 von den geschätzten 30.000 Opiatabhängigen in Österreich in Therapie sind.

Ist nun speziell Substitol ein Gesundheitsrisiko – wie im Buch dargestellt?

Leitner: Prinzipiell ist klarzustellen: Substitol ist eine von mehreren Substanzen, die sich zur Substitutionstherapie bei Opiatabhängigkeit eignen. Bei einer ordnungsgemäßen, d.h. oralen, Einnahme ist Substitol eine wirksame Substanz mit bekanntem Nebenwirkungsprofil, das auch in der Fachinformation beschrieben ist. Substitol wurde für die orale Einnahme entwickelt, und nicht für die intravenöse und damit missbräuchliche Verabreichung.

Laut „Drogenreport Österreich“ stellt speziell ein Bestandteil des Substitols, das so genannte Talkum, ein großes Sicherheitsrisiko dar. Intravenös verabreicht führt es laut Buch zu Venen- und Arterienverstopfungen, Herzklappenveränderungen bis hin zum Tod. Gibt es Studien zu den gesundheitlichen Risiken von Talkum?

Ganzinger: Jedes Medikament, das anders als vorgeschrieben angewendet wird, birgt ein klares Gesundheitsrisiko. Werden Medikamente, die Talkum als Hilfsstoff enthalten, aufgelöst und missbräuchlich intravenös verabreicht, kommt es zu Gesundheitsschäden. Schweregrad und Häufigkeit dieser Gesundheitsschäden nehmen mit der zunehmenden Dauer und Menge des so in den Körper gelangten Talkums zu. Das gilt für jeden Hilfsstoff, der nicht vom Körper abgebaut, sondern eingelagert wird. Diese Gesundheitsschäden sind seit Jahren bekannt und betreffen eine Vielzahl von Medikamenten. Sie treten aber nur in Einzelfällen auf, wie der medizinischen Fachliteratur zu entnehmen ist. Es ist wichtig, auf diese Zusammenhänge hinzuweisen, um somit einen Beitrag zur Verringerung des Missbrauchs zu leisten.

Besteht ein derartiges Risiko auch beim IV-Missbrauch von Substitol?

Ganzinger: Aus rein medizinischen Überlegungen ja, allerdings gibt es für Substitol keinen bestätigten Fall. Unbestätigte Meldungen über Ablagerung von Talkum in Herzklappen sind medizinisch nicht nachvollziehbar. Wir haben alle heimischen herzchirurgischen Abteilungen angeschrieben, wir haben bei der Statistik Austria über Entlassungsstatistiken recherchiert. Das Ergebnis: Schädigungen durch Talkum nach nichtordnungsgemäßer Anwendung von Substitol konnten bisher in keinem einzigen Fall in Österreich medizinisch bestätigt werden.

Zäuner kritisiert, dass Substitol in Tablettenform hergestellt wird, wo Talkum automatisch mit dabei ist. Er schlägt vor, Substitol in flüssiger Form anzubieten. Warum tun Sie das nicht?

Ganzinger: Zuerst muss klargestellt werden, dass Substitol eine Kapsel und keine Tablette ist. Die richtige Galenik für ein Medikament zu finden, ist eine Wissenschaft für sich. Hier greift Mundipharma auf seine über 30-jährige Erfahrung im Umgang mit Morphin in der Schmerztherapie zurück. Erst mit der Entwicklung einer 24-Stunden-Retard-Galenik für Morphin erfüllt Substitol die Anforderungen an ein für die Substitution geeignetes Medikament. Die Beimengung von Talkum erfolgt aus Qualitätsgründen. Es stellt u. a. sicher, dass die Kapseln bei der großtechnischen Produktion gleichmäßig mit Pellets, kleinen Kügelchen, befüllt werden, die den Wirkstoff tragen und die 24-Stunden-verzögerte Wirkstofffreigabe – das Grundprinzip der „Retard-Wirkung“ ermöglichen.

Substitol in flüssiger Form anzubieten geht schon deshalb nicht, weil damit die 24-Stunden Wirksamkeit verloren geht. Abgesehen davon, erachten wir es als ethisch bedenklich, ein Medikament, das ausschließlich für die orale Einnahme zugelassen und entwickelt wurde, so zu verändern, dass es zu weniger Gesundheitsschäden beim Missbrauch führt. Hier gilt es Maßnahmen zur Reduktion des Missbrauchs zu setzen.

Aus bestimmten medizinischen Gründen, die unmittelbar mit Sucht als Krankheit zusammenhängen, kann die medizinische Notwendigkeit entstehen, Substanzen intravenös zu geben. in Ländern wie Deutschland, Schweiz, Holland und England gibt es Heroin-gestützte Programme. Wir appellieren an die Verantwortlichen in Österreich, andere Therapiemöglichkeiten, wie eben z. B. Heroin-gestützte Programme, auch für Österreich zu evaluieren.

Was ist mit den 200 Todesfällen auf Grund von Substitol-Missbrauch, von denen im „Drogenreport Österreich“ gesprochen wird?

Ganzinger: Jedes Drogenopfer ist eines zu viel. Österreich hat im Jahr 2005 laut dem „ÖBIG Bericht zur Drogensituation 2006“ insgesamt 191 Drogenopfer zu beklagen. Die im Buch angesprochene Zahl von Todesfällen, noch dazu im Zusammenhang mit unserer Substanz, deckt sich nicht mit den veröffentlichten Statistiken.

Veränderungen in der Zahl der Drogenopfer in den letzten Jahren müssen unbedingt im Zusammenhang mit der immer häufigeren Mehrfachabhängigkeit gesehen werden, wo neben Heroin und Kokain auch große Mengen von Beruhigungsmitteln und Alkohol gleichzeitig konsumiert werden. Die Statistik zeigt dies in einer zunehmenden Zahl von sogenannten Mischintoxikationen. Wie auch im Bericht des Österreichischen Bundesinstitut für Gesundheitsforschung (ÖBIG) nachzulesen ist, ist es bei Opiatintoxikationen nicht möglich, zwischen Morphin und Heroin zu unterscheiden, da Heroin im Körper innerhalb kürzester Zeit zu Morphin umgewandelt wird. Mit herkömmlichen Methoden kann nicht unterschieden werden, woher das Morphin stammt.

Leitner: Im Zuge der gesetzlich verpflichtenden Arzneimittelüberwachung gehen wir von Mundipharma jeder einzelnen Meldung über eine unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) mit und ohne Todesfolge auf Grund von Substitol nach. Wir erstellen alle sechs Monate einen Bericht zu allen berichteten und gemeldeten Nebenwirkungen und legen diese der Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit vor. Diese dem Ministerium nachgeordnete Agentur bestätigte, dass basierend auf diesen Daten und Fakten das Nutzen-Risiko Verhältnis zu Gunsten der Arzneispezialität vorliegt.

Könnte man Talkum in der Obduktion nachweisen?

Ganzinger: Im Prinzip ist es möglich. Aber das wäre so, als würde man eine Stecknadel im Heuhaufen suchen. Erst die Folgen eines langjährigen Missbrauchs von großen Mengen ließen sich feststellen – nämlich in Form der in der Wissenschaftsliteratur beschriebenen Krankheitsbilder. Wie uns u. a. das gerichtsmedizinische Institut der Universität Wien bestätigt hat, konnten derartige Fälle im Rahmen von Obduktionen bisher nicht für Substitol nachgewiesen werden.

Im „Drogenreport Österreich“ wird die oft schlampige Vorgehensweise bei Obduktionen von Todesfällen in Folge von Drogenmissbrauch kritisiert. Sind diese Vorwürfe berechtigt?

Ganzinger: Uns steht es nicht zu, dies zu kommentieren. Wie schon erwähnt, ist es sehr schwierig, die Todesursache bei einem Opiatabhängigen an einer spezifischen Ursache aufzuhängen. Meist sind es mehrere Gründe und Umstände, die zum Tod führen. Wir fordern aber schon seit langem, dass Obduktionen und deren Befunde nach einheitlichen Kriterien durchgeführt werden. Dies gilt auch für die Nachweismethoden von illegalen Substanzen in Blut- und Harnproben.

Zusätzlich könnten über eine genauere Erhebung sozialmedizinische Informationen zum Umfeld des Toten gewonnen werden, womit die Maßnahmen zur Prävention wesentlich verbessert werden könnten.

Seit seiner Zulassung im Jahr 1999 hat sich Substitol gut in der heimischen Substitutionstherapie etabliert. Was sind die Gründe?

Ganzinger: Die Wirksamkeit von Morphin in der Substitutionstherapie ist seit Jahrzehnten bekannt und durch mehrere Studien belegt. Patienten unter Morphinsubstitution fühlen sich wesentlich besser als vergleichsweise unter Methadon, sie sind deutlich weniger depressiv. Darüber hinaus ist Morphin sehr gut verträglich. Das wissen wir auch von Patienten, die Morphin zur Behandlung ihrer Schmerzen bekommen. Es ist sehr wesentlich, dass sich Patienten in ihrer Behandlung auch subjektiv gut fühlen, denn ihre Befindlichkeit entscheidet, ob sie in der Therapie bleiben oder diese vorzeitig abbrechen.

Es gibt also klinische Studien?

Leitner: Natürlich gibt es mehrere klinische Studien, die auch in Fachjournalen publiziert sind und nachgelesen werden können. Die vorher erwähnten positiven Eigenschaften im Vergleich zu Methadon sind u. a. in einer der international sehr angesehenen Fachzeitschrift auf diesem Gebiet veröffentlicht worden (Eder H. et al.: Comparative study of the effectiveness of slow release morphine and methadone for opioid maintenance therapy. Addiction 100: 1101-1109 (2005)).

Zum Abstract der Studie: http://www.ncbi.nlm.nih.gov

Warum ist Substitol nur in drei Ländern zugelassen?

Leitner: Substitol ist derzeit in . In anderen Ländern wurde bisher um keine Zulassung angesucht.

Im Endeffekt ist also nicht das Medikament Substitol das Problem, sondern dessen Kriminalisierung und missbräuchliche intravenöse Anwendung. Wie kann man dem entgegensteuern?

Leitner: Es geht letztlich darum, die Gruppe jener Opiatabhängigen, die ein intravenöses Konsumverhalten zeigen und mehrere Substanzen gleichzeitig einnehmen, von diesem gefährlichen Konsumverhalten abzubringen und in ein Substitutionsprogramm zu integrieren. Bislang ist von den geschätzten 30.000 Opiatabhängigen in Österreich nur etwa ein Drittel in einer Substitutionstherapie. Nur unter ärztlicher Fürsorge können Missbrauch langfristig unterbunden und Patienten auf die Gesundheitsrisiken aufmerksam gemacht werden. Dafür engagieren wir uns und arbeiten intensiv mit Behörden und Drogeninstitutionen zusammen.

Greift die heimische Drogenpolitik diesbezüglich?

Leitner: Österreich hat mit seiner Drogenpolitik sicherlich europaweit eine Vorreiterrolle – speziell in Wien. Das breit gefächerte Angebot in der Substitutionstherapie ermöglicht ein individuell auf den Patienten abgestimmtes Programm, was wiederum die Erfolgsquote, also die Therapietreue und Wiedereingliederung in den Alltag, erhöht.

Ganzinger: Vorrangiges Problem ist, und da stimmen wir mit dem Buch überein: Es gibt nach wie vor zu wenig Therapieplätze. Für einen sichereren Rahmen in der Substitutionstherapie sollte zusätzlich die seit 1. März in Kraft befindliche Verordnung sorgen.