Auf angemessene Behandlung haben Schmerzpatienten einen klaren Anspruch. Ärzte befürchten jetzt, dass eine neue medizinische Leitlinie ihre Arbeit erschweren könnte.

29. März 2010

Schmerzpatienten müssen geduldig sein. Oft vergehen leidvolle Jahre mit einer Odyssee von Arzt zu Arzt, bis sie endlich eine angemessene Behandlung erfahren. Aber auch die Geduld von Schmerztherapeuten wird strapaziert. Nachdem Pioniere wie Thomas Flöter in Frankfurt am Main und Dietrich Jungck in Hamburg vor fast dreißig Jahren die ersten kassenärztlichen Praxen für Schmerztherapie eröffnet hatten, war es noch ein steiniger Weg zu der Einsicht in der Ärzteschaft, dass Schmerz als eigenständige Krankheit auftreten kann.

Nun sehen Schmerztherapeuten neues Unheil heraufziehen. Anlass ist eine im vergangenen Herbst vorgelegte Leitlinie mit dem Kürzel „Lonts“, in der die Langzeit-Anwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen in Frage gestellt wird. „Über drei Monate hinausgehende Daueranwendungen opioidhaltiger Analgetika haben keine nachgewiesenen anhaltenden Schmerzlinderungen erbracht“, lautet eine der Schlussfolgerungen. Auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag vergangene Woche in Frankfurt am Main sorgte dieses Papier für Empörung. Man ging mit ihm hart ins Gericht.

Vor gar nicht langer Zeit herrschte unter Ärzten noch die Ansicht vor, Schmerzen seien stets eine Begleiterscheinung von „echten“ Erkrankungen. Die Schmerzbekämpfung galt gewissermaßen als Nebentätigkeit des jeweiligen Facharztes. Rückenschmerzen etwa fielen klar in die Zuständigkeit des Orthopäden. Besondere Kenntnisse schienen nicht nötig zu sein: bei leichten Beschwerden ein leichtes Mittel wie Paracetamol, bei starken Leiden notfalls ein Opioid.

Sind die Studien tatsächlich aussagekräftig?

Unermüdlich haben Ärzte, die über Erfahrung in spezieller Schmerztherapie verfügen, mit wissenschaftlicher Unterstützung gegen dieses Schubladendenken angekämpft – mit Erfolg. Inzwischen orientieren sich informierte Therapeuten nicht mehr nur an der Stärke des Schmerzes, sondern vor allem an den von Patient zu Patient oft recht unterschiedlichen Mechanismen. So kann es angebracht sein, das Stufenschema auf den Kopf zu stellen und auch bei nicht tumorbedingten Schmerzen gleich ein Opioid anzuwenden, damit die Beschwerden nicht chronisch werden. Chronischer Schmerz kann sogar Hirnstrukturen verändern und ist schwer auszulöschen. Soeben ist in den „Proceedings“ der amerikanischen Nationalen Akademie der Wissenschaften (doi: 10.1073/pnas.1001504107) der Bericht einer finnischen Forschergruppe um Sanna Malinen erschienen, dem zufolge chronischer Schmerz auch bei ruhenden Patienten mit einem auffälligen Aktivitätsmuster im Gehirn einhergeht.

Ungezählte Patienten mit chronischen Schmerzen haben von der dauerhaften Opioidanwendung schon profitiert. Diesen Erfolg sehen viele Therapeuten durch die neue Leitlinie gefährdet, und entsprechend harsch fiel die Kritik aus. Der Psychologe Hardo Sorgatz von der Technischen Universität Darmstadt, unter dessen Leitung „Lonts“ im Auftrag der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes erarbeitet wurde, versuchte in Frankfurt einen verbalen Präventivschlag zur Verteidigung der Leitlinie. Diese genüge strengsten methodischen Kriterien und beruhe ausschließlich auf den Ergebnissen der wissenschaftlich aussagekräftigsten Studien. Doch Michael Überall vom Nürnberger Institut für Qualitätssicherung in Schmerztherapie und Palliativmedizin förderte hinter der Glanzfassade des Wissenschaftsgebäudes etliche Risse zutage. Er attestierte „massive methodische Schwächen bei der Analyse von wissenschaftlichen Studien“, die „zu falschen Schlussfolgerungen für die Langzeit-Therapie mit Opioiden“ führten.

Das Grundrecht auf Behandlung

Aufwendige Studien zur Wirkung von Opioiden und anderen Schmerzmitteln stammen häufig aus den Zulassungsverfahren für neue Medikamente. Diese erstrecken sich aber kaum über mehr als drei Monate, so dass man ihnen tatsächlich nichts über eine längere Anwendungsdauer entnehmen kann. Für den Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie, Gerhard Müller-Schwefe aus Göppingen, steht der Nutzen für viele Patienten gleichwohl außer Frage. Nur lässt er sich schwer wissenschaftlich dokumentieren, denn dazu müsste man einigen Patienten die Opioide vorenthalten, was ethisch kaum zu rechtfertigen wäre.

So hilfreich Opioide sind – sie bergen auch Risiken. Das zeigt sich an der sogenannten Hyperalgesie, dem Phänomen, dass nach einiger Zeit die Schmerzempfindung sogar verstärkt werden kann. Gefördert wird dieser Effekt durch einen abrupten Entzug. Eine Gruppe um Jürgen Sandkühler von der Medizinischen Universität Wien hat herausgefunden, dass hierbei Kalzium-Ionen über bestimmte Rezeptorkanäle in die Nervenzellen der Schmerzbahn im Rückenmark strömen. Möglicherweise verursachen auch starke Schwankungen des Opioidspiegels während der Therapie eine Hyperalgesie. „Darum ist der Einsatz retardierter Darreichungsformen, die den Wirkstoff gleichmäßig über einen längeren Zeitraum abgeben, besonders wichtig“, sagte Sandkühler.

Patienten, die wegen Schmerzen in die Sprechstunde kommen, haben mehr Rechte, als sie und die Ärzte oft glauben. Darauf wies Klaus Kutzer, ehemals Vorsitzender Richter am Bundesgerichtshof, in Frankfurt hin. Er verdeutlichte, „dass es ein allgemeines Menschenrecht ist, von Schmerzen befreit zu werden und, wo dies nicht möglich ist, Schmerzlinderung zu erfahren“. Zudem gebe es hierzulande ein Grundrecht auf eine entsprechende Behandlung. Unter Bezug auf das jüngste Urteil zur Sicherung des Existenzminimums von Hartz-IV- Empfängern sagte Kutzer, die Bekämpfung schwerer Schmerzen sei „genauso ein Aspekt des menschenwürdigen Existenzminimums wie der Erhalt der zum Lebensunterhalt benötigten Geldmittel“. Unterlassene Schmerztherapie könne sogar Körperverletzung sein, denn „das Unterlassen ist dem Tun gleichzustellen, wenn die Pflicht besteht, Schmerzen zu beseitigen“.

Eine Vorreiterrolle beim konsequenten Schmerzmanagement will jetzt die Stadt Münster einnehmen. Dort wurde an diesem Dienstag ein Forschungsvorhaben der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg vorgestellt, das auf die umfassende Dokumentation und Verbesserung der stationären sowie ambulanten Versorgung zielt. Das Projekt „Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster“ ist auf drei Jahre angelegt.

Text: F.A.Z.
Bildmaterial: Mark Nesbitt and Delwen Samuel, 1988

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