INHALTSVERZEICHNIS
PRÄAMBEL _____________________________________________________________________________ 6
1. Die Substanz Diazetylmorphin______________________________________________________________ 8
1.1. Pharmakologie_______________________________________________________________________ 8
1.2. Medizinische Verwendung _____________________________________________________________ 8
1.3. Pharmakokinetik _____________________________________________________________________ 8
1.4. Wirkungen und Nebenwirkungen von Diacetylmorphin ______________________________________ 10
1.4.1. Wirkungen ______________________________________________________________________ 10
1.4.2. Nebenwirkungen / Unerwünschte Wirkungen___________________________________________ 10
1.4.3. Interaktionen ____________________________________________________________________ 11
1.4.4. Intoxikation _____________________________________________________________________ 11
1.4.5. Entzugssymptomatik ______________________________________________________________ 11
1.4.6. Anwendungseinschränkungen und Vorsichtsmaßnahmen – EXKURS: Heroin und
Verkehrstüchtigkeit ________________________________________________________________ 11
1.5. DAM-Zubereitungen und Einnahmeformen _______________________________________________ 12
1.6. Heroinabhängigkeit __________________________________________________________________ 15
2. EXKURS über Heroinmythologie und Heroinkontrolle _________________________________________ 16
2.1. Der Mechanismus der Drogenkontrolle – Die Entwicklung der Internationalen Kontrolle der Narkotika 16
2.2. Der historische Hintergrund der Heroinkontrolle ___________________________________________ 16
2.3. Heroin als Problemdroge ______________________________________________________________ 16
2.4. Die Heroinmythologie ________________________________________________________________ 18
2.4.1. Die Ebenen der Dämonisierung des Heroins in den USA __________________________________ 18
2.4.2. Heroin in Europa _________________________________________________________________ 21
2.4.3. Ergebnisse der Literaturanalyse 1920-1945_____________________________________________ 22
2.4.3.1. Außermedizinische Literaturquellen _______________________________________________ 23
2.4.3.1.1. Heroin in Frankreich ________________________________________________________ 24
2.4.3.1.2. Heroin und Okkultismus _____________________________________________________ 25
2.5. Kontrolle und Mythologie 1923-1931 ____________________________________________________ 25
2.6. Die Auswirkungen der amerikanischen Heroinmythologie auf die europäische Einstellung in der
Zwischenkriegszeit __________________________________________________________________ 26
2.7. Die Situation nach dem Zweiten Weltkrieg________________________________________________ 27
3. Heroin in der Behandlung der Heroinabhängigkeit _____________________________________________ 28
3.1. Überblick über grundsätzliche Positionierungen in den verschiedenen Heroinstudien _______________ 29
3.1.1. Das Ungenügen der Methadonsubstitution _____________________________________________ 29
3.1.2. Ärztliche Heroinverschreibung als schadensbegrenzende Maßnahme ________________________ 30
3.1.3. Die Kontroverse um die Heroinverschreibung __________________________________________ 32
4. Heroinprojekte international_______________________________________________________________ 33
4.1. SCHWEIZ _________________________________________________________________________ 33
4.1.1. Entwicklung und rechtliche Grundlage der HeGeBe______________________________________ 33
4.1.1.1. Die legistischen Rahmenbedingungen______________________________________________ 34
3
4.1.1.1.1. Drogenpolitik als Aufgabe des öffentlichen Gesundheitswesens ______________________ 34
4.1.1.1.2. Die katalysatorische Wirkung von AIDS ________________________________________ 35
4.1.2. Überprüfbare Zielsetzungen der schweizerischen Drogenpolitik seit 1991_____________________ 37
4.1.3. Die Schweizer Studie zur medizinischen Opiatvergabe (PROVE) ___________________________ 38
4.1.3.1. Supervisionsorgane, Expertengremien und Begleitgruppen _____________________________ 40
4.1.3.2. Praktische Umsetzung __________________________________________________________ 41
4.1.3.3. Begleitforschung ______________________________________________________________ 43
4.1.3.3.1. Substanzforschung _________________________________________________________ 43
4.1.3.3.2. Medizinische Forschung _____________________________________________________ 43
4.1.3.3.3. Sozialwissenschaftliche und ökonomische Forschungsthemen________________________ 45
4.1.3.4. Die Ergebnisse der Versuchsphase ________________________________________________ 47
4.1.3.4.1. Der Schweizer Synthesebericht________________________________________________ 47
4.1.3.4.2. Bericht der externen Expertenkommission zur Beurteilung der schweizerischen
wissenschaftlichen Studien über die ärztliche Verschreibung von Betäubungsmitteln
an Drogenabhängige ________________________________________________________ 50
4.1.4. Zusammenfassende Darstellung des Ablaufes der Entwicklung der kontrollierten
Heroinverschreibung – eine Chronik __________________________________________________ 65
4.1.5. Die Entwicklung der Schweizer Versuche nach der Versuchsphase __________________________ 68
4.1.5.1. Die legislative Regulierung – die drogenpolitische Auseinandersetzung ___________________ 68
4.1.5.2. Der drogenpolitische Diskurs ____________________________________________________ 68
4.1.5.2.1. Die Befürworter der HeGeBe _________________________________________________ 70
4.1.5.2.2. Verbände und Initiativen, die gegen die HeGeBe auftraten __________________________ 71
4.1.5.2.3. Das Referendum gegen den dringlichen Bundesbeschluss zur ärztlichen
Heroinverschreibung vom 9.10.1998 – Argumentarium_____________________________ 75
4.1.6. Die Entwicklung der Projekte zur HeGeBe _____________________________________________ 78
4.1.7. Situation 2001 ___________________________________________________________________ 80
4.1.8. Bislang vorliegende Ergebnisse der ersten Routinephase __________________________________ 81
4.1.9. Abschließende Bewertung des Schweizer Modells der heroingestützten Behandlung ____________ 83
4.1.10. Best Practice – Best Control? Das Schweizer Handbuch HeGeBe 2000, herausgegeben vom BAG 86
4.2. NIEDERLANDE___________________________________________________________________ 122
4.2.1. Die Niederländischen Studien und ihre Ergebnisse ______________________________________ 124
4.2.1.1. Ergebnisse __________________________________________________________________ 127
4.2.1.2. Die Kosten der HeGeBe im Niederländischen Modell ________________________________ 129
4.2.1.3. Schlussfolgerungen ___________________________________________________________ 129
4.2.1.4. Empfehlungen _______________________________________________________________ 130
4.3. DEUTSCHLAND __________________________________________________________________ 130
4.3.1. Der Entwicklungsprozess der deutschen Projekte _______________________________________ 130
4.3.2. Struktur, Dauer, Kosten und Rahmenbedingungen des deutschen Modellprojekts ______________ 133
4.3.3. Methode und Design _____________________________________________________________ 134
4.3.3.1. Studienaufbau _______________________________________________________________ 137
4.3.3.2. Zeitplan ____________________________________________________________________ 138
4.3.3.3. Voraussetzungen _____________________________________________________________ 138
4
4.3.3.4. Der aktuelle Stand des Projektes _________________________________________________ 138
4.3.3.5. Der bisherige Verlauf der Studie in Bonn __________________________________________ 138
4.3.3.6. Die deutsche und die niederländische Heroinstudie im Vergleich _______________________ 141
4.4. ENGLAND _______________________________________________________________________ 142
4.4.1. Drogenpolitischer Hintergrund _____________________________________________________ 142
4.4.2. Die Veränderungen in den sechziger Jahren des 20. Jahrhunderts __________________________ 144
4.4.3. Der Einsatz injizierbarer Zubereitungen in der Behandlung Abhängiger _____________________ 146
4.4.3.1. Das Ausmaß der Verschreibung von injizierbarem Methadon und injizierbarem DAM_______ 146
4.4.3.1.1. Aktuelle Situation _________________________________________________________ 149
4.4.4. John Marks: ein Traditionalist des „Britischen Systems“ _________________________________ 154
4.4.4.1. Bericht über die Behandlungsmethode von John Marks _______________________________ 156
4.4.4.1.1. Die abgegebenen Substanzen und ihre Darreichungsformen ________________________ 157
4.4.4.2. Arbeitsweise bis 1995 _________________________________________________________ 157
4.4.4.2.1. Die Arbeit der „drug dependency clinic“ von John Marks im Spiegel der Statistik _______ 159
4.4.4.3. Die Arbeitsweise nach 1995 ____________________________________________________ 160
4.4.4.4. Bewertung durch die örtlichen Strafverfolgungsbehörden _____________________________ 161
4.4.5. Die Verwissenschaftlichung der Opiatverschreibung an Abhängige in England________________ 161
4.4.5.1. Die Untersuchung von HARTNOLL 1980 _________________________________________ 161
4.4.5.2. Die Untersuchung von METREBIAN 1998 ________________________________________ 162
4.5. KANADA ________________________________________________________________________ 163
4.5.1. Drogenpolitischer Hintergrund _____________________________________________________ 163
4.5.2. Opiatgestützte Behandlung Abhängigkeitskranker ______________________________________ 164
4.5.3. Die Entwicklung des Heroinproblems ________________________________________________ 165
4.5.4. Die Entwicklung der Behandlung Opiatabhängiger______________________________________ 166
4.5.5. Die NAOMI – Initiative___________________________________________________________ 167
4.5.5.1. Das Konzept der NAOMI ______________________________________________________ 169
4.5.6. Laufende Heroinprojekte in Kanada _________________________________________________ 171
4.6. SPANIEN ________________________________________________________________________ 172
4.7. AUSTRALIEN ____________________________________________________________________ 173
4.7.1. Drogenpolitischer Hintergrund _____________________________________________________ 173
4.7.2. Der Entwurf des ACT ____________________________________________________________ 174
4.7.2.1. Zielvorstellungen und erwartete Ergebnisse ________________________________________ 174
4.7.2.2. Pilot-Studien ________________________________________________________________ 175
4.7.3. Australien 1997-2002 ____________________________________________________________ 176
4.7.3.1. Die drogenpolitische Diskussion _________________________________________________ 176
4.8. DÄNEMARK _____________________________________________________________________ 178
5. ZUSAMMENFASSENDE DARSTELLUNG________________________________________________ 179
5.1. Überblick über den internationalen Stand der heroingestützten Behandlung _____________________ 179
5.2. Die wissenschaftliche Ausrichtung der internationalen Experimente ___________________________ 179
5.2.1. Methodische Probleme der wissenschaftlichen Designs __________________________________ 180
5
5.2.2. Die Bedeutung der Projekte zur HeGeBe für die Forschung und die Bedeutung der Forschung
für die Praxis der HeGeBe _________________________________________________________ 184
5.2.2.1. Die problematischen Nebeneffekte der Forschungsauflagen für die Praxis ________________ 184
5.2.2.2. Beurteilung der Kritik _________________________________________________________ 185
5.3. Zusammenfassung der bisher vorliegenden Ergebnisse _____________________________________ 185
5.4. Die europäischen Studien im Überblick _________________________________________________ 187
5.4.1. Ergebnisse hinsichtlich der Zielvorgaben der Studien____________________________________ 187
5.5. Diskussion der Ergebnisse und Einschränkungen hinsichtlich ihrer Validität und Generalisierbarkeit _ 191
5.5.1. Bemerkungen zur Frage der „Haltekraft“ der Programme_________________________________ 191
5.5.2. Weiterhin offene Fragen __________________________________________________________ 192
5.6. Ein Zukunfts-Szenarium _____________________________________________________________ 194
5.6.1. Die Registrierung des DAM als Arzneimittel __________________________________________ 195
5.6.2. Die Position der Internationalen Suchtmittelkontrolle____________________________________ 196
5.7. Ausblick: Vorstellungen über die notwendige Differenzierung der heroingestützten Behandlung_____ 197
5.8. Schlussfolgerung und Empfehlung _____________________________________________________ 199
6. LITERATURVERZEICHNIS ____________________________________________________________ 203

Ein dicker Brocken, wie immer sehr interessant meiner wirklich ganz bescheidenen Meinung nach:

040622_expertise_heroinverschreibung