The Effect of Ketamine on Opioid-Induced Acute Tolerance: Can It Explain Reduction of Opioid Consumption with Ketamine-Opioid Analgesic Combinations?

Abstract

Ketamine administered intraoperatively in very small doses reduces postoperative opioid consumption. We suggest that this effect is the result of attenuation of acute tolerance to the analgesic effect of opioids. We sought to demonstrate that acute tolerance induced by alfentanil infusion can be attenuated by a dose of ketamine that is too small to produce a direct antinociceptive effect. The experiments were conducted in rats with the use of an infusion algorithm designed to maintain a constant plasma level of the opioid for 4 h. The degree of acute tolerance was determined on the basis of decline in the level of analgesia measured with a tail compression test. Ketamine (10 mg/kg) did not change the baseline pain threshold and did not increase the peak of alfentanil-induced analgesia. At the same time, it attenuated the development of acute tolerance to analgesia during alfentanil infusion and suppressed rebound hyperalgesia observed the day after the infusion. These effects were similar to those observed with dizocilpine (0.1 mg/kg). The development of acute tolerance to analgesia induced by the infusion of an opioid can be attenuated by ketamine administered in doses that are not large enough to provide a direct antinociceptive effect. Therefore, ketamine has the potential to reduce opioid consumption even in subanalgesic doses.

Abstract

Implications: Ketamine attenuated the development of acute tolerance to analgesia during alfentanil infusion and suppressed rebound hyperalgesia observed the day after the infusion.

The idea of combining an N-methyl-d-aspartate (NMDA) receptor antagonist, inhibiting pain-induced central hypersensitivity, with an opioid (1) has stirred considerable interest in analgesia research. Ketamine as a clinically available NMDA receptor antagonist has been especially attractive in this regard. The authors of a recent review summarizing studies on combined ketamine-opioid administration in postoperative pain concluded that results on the ability of ketamine to improve opioid analgesia are rather contradictory (2). Sethna et al. (3) demonstrated only simple additivity in the effects of ketamine and alfentanil on experimental pain in volunteers. The analgesic effect of ketamine in postoperative pain was observed when the drug was used in a dose range from 0.3 to 0.5 mg/kg, and the effect lasted only for 40 to 60 min (4–6).

Some of the clinical studies (7–9) revealed that ketamine administered during surgery reduced postoperative opioid consumption. These authors used small doses of ketamine (75–150 μg/kg) that could not provide analgesic concentrations in the biophase during the postoperative period. The reduction of opioid consumption was explained by the effect of ketamine on pain-induced central sensitization (7–9). An alternative explanation could be based on the ability of NMDA receptor antagonists to inhibit acute tolerance to the analgesic effect of opioids. We have reported previously (10) that the NMDA receptor antagonist dizocilpine attenuates the development of acute tolerance to analgesia induced in rats by IV infusion of alfentanil. This outcome is similar, although not identical, to the results reported in studies on chronic tolerance in which NMDA receptor antagonists (11–13) or NMDA receptor defect (14) blocked tolerance to the analgesic effect of morphine. Suppression of acute tolerance to alfentanil by dizocilpine, which does not have an analgesic effect by itself, indicates that the direct analgesic effect of ketamine and its effect on opioid-induced analgesia are not necessarily related: the opioid-induced analgesia could be enhanced by the effect of ketamine on opioid acute tolerance that reveals itself in relatively small subanalgesic doses.

Our principal purpose was to test the hypothesis that acute tolerance induced by alfentanil infusion can be attenuated by ketamine in a dose that is not large enough to provide a direct antinociceptive effect. With this aim, it will be possible to substantiate an approach to the treatment of postoperative pain that was actually used in a few clinical studies with ketamine, but the mechanism of ketamine-induced potentiation of opioid analgesia was not identified correctly. The potential of NMDA receptor antagonists to reduce acute tolerance to opioids may be a basis for a novel and important contribution to the relief of postoperative pain. An additional purpose of our study was to examine the effect of ketamine on another opioid-induced adaptive response-delayed hyperalgesia that follows the alfentanil infusion.

Methods

Experiments were performed on male Sprague-Dawley rats weighing 320–370 g. The animals were housed with a 12-h light-dark cycle, and food and water were available ad libitum. The protocol for this study was approved by the Institutional Panel on Laboratory Animal Care.

A catheter for the drug infusion was chronically implanted into the jugular vein, and its free end was exteriorized through the skin at the back of the neck. The surgical procedure for implantation was performed under pentobarbital (55 mg/kg intraperitoneally [IP]) anesthesia several days before the experiment. Alfentanil was infused with a Harvard Apparatus pump (model 55–2222; Harvard Apparatus Co., Natick, MA). Alfentanil infusion algorithm was based on the constants of one compartment model for rats derived from our previous study (15).

The responses to mechanical noxious stimulation were determined by measuring the threshold of motor response to increasing pressure applied to the tail—tail compression test (16) with the use of an Analgesy-Meter^® (Ugo Basile, Milan, Italy). The rat’s tail was positioned on a Teflon platform, and the pressure plate (0.7-mm edge) attached to this device was applied to the tail while the rat was held in the experimenter’s hand. Pressure was increased at a constant rate (cutoff pressure of 2.375 kg) until coordinated struggle occurred. Three consecutive measurements were recorded, and the mean of the last two measurements was taken as the pressure threshold. For each consecutive determination of the pain threshold, the pressure plate was moved 2-mm cephalad. Measurements were made by an experimenter who was unaware of expected changes in the reaction thresholds among the treatment groups.

Animals were randomly divided into four groups: Alfentanil-Ketamine, Alfentanil-Dizocilpine, Alfentanil-Saline (bolus), and Saline (infusion)-Ketamine, each consisting of eight rats. In all groups, alfentanil was administered as described previously (15,17): a bolus dose of 50 μg/kg followed by an infusion rate of 155 μg · kg⁻¹· h⁻¹ for 4 h. This pattern was chosen to rapidly achieve and maintain a stable alfentanil plasma concentration. The degree of acute tolerance was determined on the basis of decline in the level of pressure threshold during the infusion period. After the alfentanil administration, the pressure threshold was measured twice: 1.5 h and 23 h after the infusion. The last measurement was made to determine the rebound hyperalgesia after the alfentanil infusion. According to preliminary experiments, the measurements made the next day revealed the maximal rebound hyperalgesia that disappeared in a few days after the infusion.

The interacting drugs were administered IV with the first injection given 60 min before the beginning of alfentanil infusion. The following doses were used: ketamine 10 mg/kg (Alfentanil Infusion-Ketamine Bolus Group); dizocilpine 0.1 mg/kg (Alfentanil Infusion-Dizocilpine Bolus Group); isotonic saline (Alfentanil Infusion-Saline Bolus Group); and ketamine 10 mg/kg (Saline Infusion-Ketamine Bolus Group).

The selection of the dose of ketamine was based on the preliminary experiments in which it was verified that 10 mg/kg was not providing an analgesic effect immediately after the drug injection. To further reduce the probability of some direct analgesic influence by ketamine, the interval between the injection of ketamine and the start of alfentanil administration was extended to 1 h. In the rat, ketamine 60 mg/kg IM provides incomplete analgesia, and only at doses of 100 to 120 mg/kg IP can it provide a complete anesthetic effect (18). A more specific NMDA receptor antagonist, dizocilpine, was used in a dose of 0.1 mg/kg.

In the above doses, neither ketamine nor dizocilpine produced behavioral effects interfering with the pressure threshold measurements. The interacting drugs were also administered 5 min after the last measurement of the pressure threshold on the day of alfentanil infusion (second administration) and on the next day, 19 h after the end of alfentanil infusion (third administration), both in the same dose as the first injection (see schedule for drug administration in Table 1).

View this table:

• In this window
• In a new window

Table 1.

Effect of Ketamine on Acute Tolerance and Rebound Hyperalgesia Induced by Alfentanil Infusion

The pressure threshold in each of the groups was determined before, and 5 min after, the administration of an interacting drug, at 30, 60, 120, 180, and 240 min after the beginning of alfentanil infusion, and at 1.5 and 23 h after the end of alfentanil infusion. Racemic ketamine hydrochloride was from Parke-Davis (Morris Plains, NJ), dizocilpine maleate (MK-801) was from Sigma Chemical Co. (St. Louis, MO), and alfentanil hydrochloride was from Taylor Pharmaceuticals (Decatur, IL).

The pressure threshold was treated as a continuous variable and was analyzed using a two-way (groups and time) analysis of variance with time treated as a repeated measures factor. Comparisons among groups at each time were performed with the use of an one-way analysis of variance. Multiple comparisons among pairs of means were made by using the Fisher’s protected least significant difference method (19). Differences were declared statistically significant if P < 0.05.

Results

Table 1 shows a summary of the data obtained in all four groups of experiments. The comparison of the pressure threshold before, and 5 min after, ketamine administration (10 mg/kg) indicates that ketamine had no significant analgesic effect. Because alfentanil administration was started 60 min after the ketamine injection, the presence of any direct analgesic effect of ketamine at that time would be even less likely. Dizocilpine also did not produce any changes in the pressure threshold measured 5 min after its injection.

The effect of ketamine on acute tolerance to alfentanil is illustrated by Figure 1, which shows a comparison of the alfentanil-induced changes in the pressure threshold. It demonstrates (A segment) that, in the Alfentanil-Saline Group, the pressure threshold before the end of alfentanil infusion was only insignificantly more than that before the start of infusion (808 ± 78 g vs 733 ± 66 g, not significant). At the same time, in the Alfentanil-Ketamine Group, the pressure threshold at the end of alfentanil infusion was much higher than that before the start of infusion (1078 ± 191 g vs 763 ± 64 g, P < 0.001); and it was higher than in the Alfentanil-Saline Group at the same time interval (1078 ± 191 g vs 808 ± 78 g, P < 0.05). The changes in the Alfentanil-Dizocilpine Group were similar to those in the Alfentanil-Ketamine Group. The Saline-Ketamine Group demonstrated a constant pressure threshold level for the whole study period.

View larger version:

• In this page
• In a new window

• Download as PowerPoint Slide

Figure 1. The effect of ketamine on acute tolerance to continuously infused alfentanil. Alfentanil was administered as a bolus of 50 μg/kg followed by a constant-rate infusion at 155 μg · kg⁻¹ · h⁻¹ for 4 h. Ketamine was injected in a dose of 10 mg/kg IV 60 min before the start of alfentanil administration. A, Alf + Sal = alfentanil infusion and isotonic saline as an interacting drug; Alf + Diz = alfentanil infusion and dizocilpine 0.1 mg/kg IV 60 min before alfentanil; Alf + Ket = alfentanil infusion and ketamine 10 mg/kg IV 60 min before alfentanil; Sal + Ket = isotonic saline infusion and ketamine 10 mg/kg IV 60 min before the start of saline infusion. Each dot reflects a mean ± sd for a group of eight rats at various time intervals. *P < 0.05, ⁺P < 0.01, both versus value at 30 min in each of the groups. B, Changes in cumulative reductions of the initial analgesic effect. Columns represent reductions in percent (mean ± sd). Cumulative reduction of the initial analgesic effect was calculated by comparing the alfentanil-induced increase in pressure threshold (from predrug baseline value) at 30 min of the infusion (initial analgesic effect) with the increases from the predrug baseline separately at 60, 120, and 240 min (gradual cumulation of the effect). *P < 0.05 versus corresponding value of Alf + Sal group.

The effects of ketamine and dizocilpine for reduction of the initial analgesic response at various time intervals during alfentanil infusion are presented in Figure 1B. Both drugs significantly (P<0.05) attenuated tolerance development at all time intervals as presented by cumulative reduction of the initial analgesic effect (explanation in the legend to Figure 1B). The effect of dizocilpine had a tendency to be more pronounced than that of ketamine, although this tendency did not reach statistical significance.

In addition to the attenuation of acute tolerance to alfentanil, ketamine inhibited the alfentanil-induced rebound hyperalgesia. After the 4-h alfentanil infusion, there was a decrease in the pressure threshold that reached its maximum the day after infusion and then gradually returned to the baseline level, usually 1–2 days later. Table 1 indicates that in the Alfentanil-Saline Group, 23 h after the end of alfentanil infusion, the pressure threshold was decreased 27% from baseline level (532 ± 65 g vs 733 ± 66 g, P < 0.001). In the Alfentanil-Ketamine Group, animals received three injections of ketamine 10 mg/kg (60 min before the start of alfentanil infusion, and 5 min and 19 h after its end). This treatment resulted in a decrease of the pressure threshold decline 23 h after the end of alfentanil infusion (539 ± 65 g in Alfentanil-Saline Group vs 692 ± 54 g in the Alfentanil-Ketamine Group, P < 0.001). Figure 2 shows a comparison of the degree of the rebound hyperalgesia with and without the NMDA receptor antagonist’s administration. Both ketamine and dizocilpine suppressed it, with dizocilpine completely suppressing it; however, statistical significance (P = 0.058) of the difference between the Dizocilpine and Ketamine Groups did not reach the accepted level of P value.

View larger version:

• In this page
• In a new window

• Download as PowerPoint Slide

Figure 2. Effect of ketamine on rebound hyperalgesia induced by alfentanil infusion. Columns represent reductions of pressure thresholds (percent of baseline value, mean ± sd) 23 h after the end of the 4-h alfentanil infusion. Animals received three injections of interacting drugs in equal doses: 60 min before the start of alfentanil infusion, and 5 min and 19 h after its end. Ketamine was used at a dose of 10 mg/kg, and dizocilpine at a dose of 0.1 mg/kg. *P < 0.001 versus corresponding value of the alfentanil (Alf) + isotonic saline (Sal) group.

Discussion

Both alfentanil-induced adaptive changes assessed in the present study—acute tolerance and rebound hyperalgesia—were attenuated by ketamine. The development of acute tolerance to the antinociceptive effect of alfentanil was decreased by ketamine at all time-intervals of the four-hour alfentanil infusion. The ability of ketamine to attenuate chronic tolerance to morphine was reported with systematic and intrathecal drug administration in rodents (20–22).

In our experiments, ketamine 10 mg/kg was administered IV one hour before the beginning of alfentanil infusion. The baseline pressure threshold measured five minutes after ketamine was not changed (Table 1), and the peak of the alfentanil-induced antinociceptive effect with ketamine pretreatment was the same as that with the saline pretreatment (Table 1 and Figure 1A). These results indicate that the dose of ketamine we used was not large enough to provide a direct antinociceptive effect, even in combination with alfentanil. Similar results with systemic ketamine 10 mg/kg were reported in mice: ketamine did not change the response to mechanical or thermal nociceptive stimuli (23). Also, when ketamine 10 mg/kg was administered with morphine in rats, the morphine dose-response curve was not changed to any significant degree (21). With phasic pain, ketamine provides analgesia only in very large doses (24). That agrees well with the fact that, in rats, only at doses 100 to 120 mg/kg IP does it block motor nociceptive responses in minor surgical procedures (18).

The pattern of ketamine biodisposition is characterized by a very rapid redistribution from the brain to other tissue (25). In the rat, 60 minutes after an IV ketamine injection, its brain level declined 20-fold compared with the level measured immediately after the injection (26). This indicates that when attenuation of acute tolerance to alfentanil occurred (two to five hours after ketamine bolus injection), in our experiments, the ketamine biophase concentration was at least 20-fold smaller than that immediately after the injection. Thus, despite the fact that the ketamine concentration was too small to produce a direct antinociceptive effect, it effectively attenuated the development of acute tolerance to alfentanil.

Bilsky et al. (12) reported that NMDA receptor antagonists blocked chronic antinociceptive tolerance to morphine, but not however, to selective μ or δ agonists, including fentanyl. They concluded that the effect of NMDA receptor antagonists on opioid tolerance is not a general phenomenon related at all opioids. Alfentanil, used in our study, belongs to the same group of opioids as fentanyl. The difference in the results is probably related to the difference in the model of tolerance (chronic versus acute).

Rebound hyperalgesia that was present the day after the alfentanil infusion was also attenuated by ketamine. This confirms similar observations with delayed hyperalgesia induced by multiple bolus injections of fentanyl (27). The rebound hyperalgesia observed during opioid abstinence could result from reduction of a tonic inhibitory modulation that was present before opioid administration; however, the activation of modulatory neurons that facilitate nociceptive transmission could also be involved (28).

Ketamine is a nonspecific noncompetitive NMDA receptor antagonist; however, its effects on acute tolerance to alfentanil and on delayed hyperalgesia were almost the same as those of dizocilpine, a specific noncompetitive NMDA receptor antagonist. The effects of dizocilpine were only insignificantly more pronounced than those of ketamine.

The activation of NMDA receptors in the central nervous system is seen as a mechanism involved in the adaptive changes underlying both tolerance to opioids and delayed hyperalgesia. It was suggested that activation of opioid receptors leads to protein kinase C-mediated activation of NMDA receptors (29,30). The attenuation of acute tolerance and rebound hyperalgesia by the NMDA receptor antagonists is in agreement with this suggestion.

Could our results be relevant to the clinical experience with acute opioid exposure in surgery? The tolerance to analgesia during remifentanil infusion in humans is profound and develops very rapidly (31). Chia et al. (32) reported that the preoperative and intraoperative use of fentanyl in large doses (15 μg/kg plus 100 μg/h for 2–3 h) resulted in an increased postoperative fentanyl consumption via patient-controlled analgesia (up to 50%) and increased pain severity compared with preoperative administration of a small dose of fentanyl (1 μg/kg). It was also found that patients who received more morphine during the initial postoperative period had increased opioid requirements for pain relief after the initial period (33). In a recent editorial, Eisenach (34) concluded that we may be contributing to postoperative pain by the use of large doses of opioids intraoperatively. Thus, attenuation of the development of acute tolerance to opioids could be a clinically important approach for the treatment of postoperative pain, and the possible role of ketamine in this regard deserves specific attention.

The value of ketamine in the treatment of postoperative pain is a very controversial issue (2,25). To provide a direct analgesic effect, ketamine should be used in relatively large doses, which is associated with significant adverse effects. However, several authors (7–9) reported that ketamine administered during surgery in small doses (75–150 μg/kg) reduced postoperative opioid consumption. We hypothesize that this effect is the result of attenuation of acute tolerance to opioids. Figure 3 illustrates this suggestion by presenting three antinociceptive effects of ketamine that require different concentrations of the drug. Attenuation of tolerance to the analgesic effect of opioids occurs at the smallest concentration. Therefore, ketamine in subanesthetic (effect on phasic pain) or subanalgesic (effect on tonic pain) doses can still reduce opioid consumption.

View larger version:

• In this page
• In a new window

• Download as PowerPoint Slide

Figure 3. Hypothetical dose-response relationship for the effects of ketamine related to nociception.

There is a separate pharmacologic property of ketamine that is related to the treatment of postoperative pain. NMDA receptor antagonists, including ketamine, can prevent the induction of injury-induced central sensitization and abolish hypersensitivity to pain once it is established (35). This property is a basis for the use of ketamine for preemptive analgesia (2). In a study on surgical patients, we could not demonstrate the preemptive effect of ketamine (used in a large dose of 2 mg/kg bolus + 20 μg · kg⁻¹ · min⁻¹ infusion during surgery) on spontaneous or movement-induced pain; however, its effect on hyperalgesia to pressure on the wound was observed even 48 hours after the surgery (36). The effect of ketamine on pain-induced central sensitization could be a factor in the decrease of postoperative pain, and consequently, in the reduction of opioid requirements (7–9). This study suggests that the ketamine-induced attenuation of acute tolerance to opioids might also be a potentially beneficial mechanism in the treatment of postoperative pain resulting in reduction of opioid requirements. It is interesting that mechanisms underlying injury-induced central sensitization and opioid-induced tolerance have close relationships. Mao et al. (30) suggested that these two seemingly unrelated phenomena may have common neural substrates that interact at the level of excitatory amino acid receptor activation and related intracellular events.

In conclusion, ketamine attenuated the development of acute tolerance to analgesia during alfentanil infusion and suppressed rebound hyperalgesia observed the day after the infusion.

Acknowledgments

Supported by National Institutes of Health Grant GM35135.

Footnotes

• Accepted August 17, 2000.

References

1. ↵
   Chapman V, Dickenson AH. The combination of NMDA antagonism and morphine produces profound antinociception in the rat dorsal horn. Brain Res 1992; 573: 321–3.

   CrossRefMedline
2. ↵
   Schmid RL, Sandler AN, Katz J. Use and efficacy of low-dose ketamine in the management of acute postoperative pain: a review of current techniques and outcomes. Pain 1999; 82: 111–25.

   CrossRefMedline
3. ↵
   Sethna NF, Liu M, Gracely R, et al. Analgesic and cognitive effects of intravenous ketamine-alfentanil combinations versus either drug alone after intradermal capsaicin in normal subjects. Anesth Analg 1998; 86: 1250–6.

   Abstract/FREE Full Text
4. ↵
   Sadove MS, Shulman M, Hatano S, Fevold N. Analgesic effects of ketamine administered in subdissociative doses. Anesth Analg 1971; 50: 452–7.

   FREE Full Text
5. ↵
   Austin TR. Ketamine hydrochloride: a potent analgesic. Br Med J 1976; 2: 943.
6. ↵
   Maurset A, Skoglund LA, Hustveit O, Oye I. Comparison of ketamine and pethidine in experimental and postoperative pain. Pain 1989; 36: 37–41.

   CrossRefMedline
7. ↵
   Roytblat L, Korotkoruchko A, Katz J, et al. Postoperative pain: the effect of low-dose ketamine in addition to general anesthesia. Anesth Analg 1993; 77: 1161–5.

   Abstract/FREE Full Text
8. ↵
   Suzuki M, Tsueda K, Lansing P, et al. Small-dose ketamine enhances morphine-induced analgesia after outpatient surgery. Anesth Analg 1999; 89: 98–103.

   Abstract/FREE Full Text
9. ↵
   Menigaux C, Fletcher D, Dupont X, et al. The benefits of intraoperative small-dose ketamine on postoperative pain after anterior cruciate ligament repair. Anesth Analg 2000; 90: 129–35.

   Abstract/FREE Full Text
10. ↵
    Kissin I, Bright CA, Bradley EL Jr. Acute tolerance to the analgesic effect of alfentanil: role of CCK and NMDA-NO systems. Anesth Analg 2000; 91: 110–6.

    Abstract/FREE Full Text
11. ↵
    Trujillo KA, Akil H. Inhibition of morphine tolerance and dependence by the NMDA receptor antagonist MK-801. Science 1991; 251: 85–7.

    Abstract/FREE Full Text
12. ↵
    Bilsky EJ, Inturrisi CE, Sadée W, et al. Competitive and non-competitive NMDA antagonists block the development of antinociceptive tolerance to morphine, but not to selective μ or δ opioid agonists in mice. Pain 1995; 68: 229–37.
13. ↵
    Dunbar S, Yaksh TL. Concurrent spinal infusion of MK801 blocks spinal tolerance and dependence induced by chronic intrathecal morphine in the rat. Anesthesiology 1996; 84: 1177–88.

    CrossRefMedline
14. ↵
    Kolesnikov Y, Jain S, Wilson R, Pasternak GW. Lack of morphine and enkephalin tolerance in 129/SvEv mice: evidence for a NMDA receptor defect. J Pharmacol Exp Ther 1998; 284: 455–9.

    Abstract/FREE Full Text
15. ↵
    Kissin I, Lee SS, Arthur GR, Bradley EL Jr. Time course characteristics of acute tolerance development to continuously infused alfentanil in rats. Anesth Analg 1996; 83: 600–5.

    Abstract/FREE Full Text
16. ↵
    Green AF, Young PA. A comparison of heat and pressure analgesimetric methods in rats. Br J Pharmacol 1951; 6: 572–85.
17. ↵
    Kissin I, Lee SS, Arthur GR, Bradley EL. Effect of midazolam on development of acute tolerance to alfentanil: the role of pharmacokinetic interactions. Anesth Analg 1997; 85: 182–7.

    Abstract/FREE Full Text
18. ↵
    Green CJ. Animal anaesthesia. London: Laboratory Animals Ltd, 1982.
19. ↵
    Carmer SG, Swanson MR. An evaluation of ten pairwise multiple comparison procedure by Monte Carlo methods. J Am Stat Assoc 1973; 68: 66–74.

    CrossRef
20. ↵
    Trujillo KA, Akil H. Inhibition of opiate tolerance by non-competitive N-methyl-d-aspartate receptor antagonists. Br Res 1994; 633: 178–88.

    CrossRefMedline
21. ↵
    Shimoyama N, Shimoyama M, Inturrisi C, et al. Ketamine attenuates and reverses morphine tolerance in rodents. Anesthesiology 1996; 85: 1357–66.

    CrossRefMedline
22. ↵
    Miyamoto H, Saito Y, Kirihara Y, et al. Spinal coadministration of ketamine reduces the development of tolerance to visceral as well as somatic antinociception during spinal morphine infusion. Anesth Analg 2000; 90: 136–41.

    Abstract/FREE Full Text
23. ↵
    McLeod AL, Ritchie J, Cuello AC. Transgenic mice over-expressing substance P exhibit allodynia and hyperalgesia which are reversed by substance P and N-methyl-d-aspartate receptor antagonists. Neuroscience 1999; 89: 891–9.

    CrossRefMedline
24. ↵
    Lakin ML, Winters WD. Behavioral correlates of naloxone inhibition of analgesia induced by various CNS excitatory drugs in the rat. Proc West Pharmacol Soc 1978; 21: 27–30.

    Medline
25. ↵
    White PF, Way WL, Trevor AJ. Ketamine: its pharmacology and therapeutic uses. Anesthesiology 1982; 56: 119–36.

    Medline
26. ↵
    White PF, Marietta MP, Pudwill CR, et al. Effects of halothane anesthesia on the biodisposition of ketamine in rats. J Pharmacol Exp Ther 1976; 196: 545–55.

    Abstract/FREE Full Text
27. ↵
    Célèrier E, Rivat C, Jun Y, et al. Long-lasting hyperalgesia induced by fentanyl in rats: preventive effect of ketamine. Anesthesiology 2000; 92: 465–72.

    CrossRefMedline
28. ↵
    Kaplan H, Fields HL. Hyperalgesia during acute opioid abstinence: evidence for a nociceptive facilitating function of the rostral ventromedial medulla. J Neurosci 1991; 11: 1433–9.

    Abstract
29. ↵
    Chen L, Huang LYM. Protein kinase C reduces Mg²⁺ block of NMDA-receptor channels as a mechanism of modulation. Nature 1992; 356: 521–3.

    CrossRefMedline
30. ↵
    Mao JR, Price DD, Mayer DJ. Mechanisms of hyperalgesia and morphine tolerance: a current view of their possible interactions. Pain 1995; 62: 259–74.

    CrossRefMedline
31. ↵
    Vinik HR, Kissin I. Rapid development of tolerance to analgesia during remifentanil infusion in humans. Anesth Analg 1998; 86: 1307–11.

    Abstract/FREE Full Text
32. ↵
    Chia YY, Liu K, Wang JJ, et al. Intraoperative high dose fentanyl induces postoperative fentanyl tolerance. Can J Anaesth 1999; 46: 872–7.

    Medline
33. ↵
    Marshall H, Porteus C, McMillan I, et al. Relief of pain by infusion of morphine after operation: does tolerance develop? Br Med J 1985; 291: 19–21.
34. ↵
    Eisenach JC. Preemptive hyperalgesia, not analgesia? Anesthesiology 2000; 92: 308–9.

    CrossRefMedline
35. ↵
    Woolf CJ, Thompson SWN. The induction and maintenance of central sensitization is dependent on N-methyl-d-aspartic acid receptor activation: implications for the treatment of post-injury pain hypersensitivity states. Pain 1991; 44: 293–9.

    CrossRefMedline
36. ↵
    Tverskoy M, Oz Y, Isakson A, et al. Preemptive effect of fentanyl and ketamine on postoperative pain and wound hyperalgesia. Anesth Analg 1994; 78: 205–9.

    Medline

source: http://www.anesthesia-analgesia.org/content/91/6/1483.full

Kidnappings, incarceration and the world’s worst heroin habit

Kidnappings, incarceration and the world’s worst heroin habit

In a country with more than two million heroin addicts, Irina Teplinskaya was one of the first. It was back in 1981, as a 14-year-old girl in the Baltic port of Kaliningrad, that she first tried the drug. She came from a prestigious family of senior Communists and was one of just a few who could afford the exciting new drug. She became addicted and suddenly, instead of a move to Moscow to study, her life began to take a very different path. She spent over a decade in prison and contracted hepatitis C, tuberculosis and HIV.
During her last stay in jail, which ended in 2007, her HIV transitioned into full-blown Aids. Her life could have been very different, she says, if people had treated her drug addiction as an illness rather than a crime.
„The answer for me and for millions of others is simple,“ says Ms Teplinskaya, 44, who now works for an organisation advocating a more humane drug policy in Russia – substitution therapy. Almost every country in Europe allows treatment using methadone. Like heroin, it is an opiate, but is administered orally, meaning no risk of HIV transmission through needles.

Russia is the world’s largest heroin consumer and, to add to that, risky injecting practices have fuelled one of the world’s fastest-growing HIV epidemics. With tens of thousands of people dying every year, in a country where the population is shrinking, the twin epidemics are a catastrophe.
Campaigners say methadone would help tame both the heroin and HIV epidemics. As well as preventing HIV transmission, giving addicts methadone also brings them into the medical system, help steer them away from committing crimes to fund their habit and takes trade away from illegal dealers. Even China uses the technique to treat drug addicts. But Russian officials will have none of it. Government figures say it is perverse to treat drug addiction with other drugs and favour methods based on full withdrawal, sometimes against an addict’s will. It’s risky even to discuss methadone – advocates can be accused of „pro-drugs propaganda“ and taken to court.

„There is no logical reason behind Russia’s opposition to substitution therapy,“ says Anya Sarang, a campaigner who advocates the introduction of methadone. „I’ve been fighting this battle for 12 years and I don’t understand the mentality at all. The scientific evidence is all there to prove that it works.“

Ms Sarang and a group of Western academics published a study in the British Medical Journal last year which found that the widespread introduction of substitution therapy could cut rates of HIV transmission in Russia by up to 55 per cent. Estimates vary, but it’s thought that more than two million Russians inject heroin and the drug causes 30,000 deaths per years, as well as tens of thousands of new HIV cases. Russia is located on the transit route for drugs from Afghanistan to Europe and cheap heroin is readily available – a dose of heroin on the streets costs about 600 roubles (£12). If methadone therapy is not available, activists say programmes that offer addicts clean needles and syringes to avoid HIV transmission are essential.

The government, however, is adamant that only aggressive punitive measures can work to tackle drug use. Needle-exchange programmes funded by foreign donors have been discontinued in recent years, leading many addicts to share injecting equipment.
While there is some discussion about whether needle exchanges should be reintroduced, methadone is completely taboo. Leading Russian drugs specialists denounce substitution therapy as a failed Western imposition and see it as a „legalisation“ of drug use.

„We have no evidence from the international community that methadone is effective,“ said the Health minister, Tatyana Golikova, this week, reiterating a long-held government policy.
Others go further. Evgeny Roizman is a former Russian MP from the city of Yekaterinburg in the Ural mountains. He runs a series of clinics there where drug addicts go cold turkey, without methadone or any other drugs to ease the withdrawal symptoms.

He insists that methadone advocates are simply being disingenuous. „These people will say anything to get Western funding,“ says Mr Roizman. „I have worked with drug addicts for years, and I can tell you: methadone doesn’t work.“

He wants to bring in a range of policies, including harsher penalties for drug dealers and compulsory drugs testing in all Russian schools and colleges. „We need forced treatment for drug addicts,“ he says. „We need to force them into special institutions where there are no drugs and where they can be treated. This is the answer, not methadone.“

Last year, a disciple of Mr Roizman was sentenced to three-and-a-half years in prison for kidnapping drug addicts. Yegor Bychkov said addicts‘ parents had given him permission to „cure“ their children. „Patients were tortured, chained up to steel beds, starved,“ says Ms Sarang. „It was absolutely outrageous and when the court case against him started, we thought there would be a scandal.“

But a huge wave of support for Mr Bychkov swept through the country. Even many from Russia’s beleaguered human rights community joined with church figures and government officials to condemn his trial and in the end the court suspended his sentence and he was released. Mr Bychkov was „overenthusiastic“, said Mr Roizman, but his heart was in the right place.
Ms Teplinskaya, who is still a heroin user, travelled to Moscow last week to meet Navi Pillay, the UN High Commissioner for Human Rights, and ask her to press the Russian government on substation therapy. „I think I could have done a lot of good things for my country,“ she said. „But instead, I’ve lost my home, my health and my family. Methadone could have helped me lead a normal life.“

But her opponents are confident their views will prevail. Mr Roizman says: „They can shout as much as they want with their Western money. Methadone will never be legal in Russia.“

source:http://www.independent.co.uk/news/wo…t-2220673.html

Activists push for heroin help in UN Russia visit

MOSCOW, Feb 10 (Reuters) – Activists have asked the UN human rights

chief to pressure Russia to legalise the heroin substitute methadone when she visits next week amid a worsening HIV/AIDS crisis, an international health group said on Thursday.

UN High Commissioner for Human Rights Navi Pillay will meet President Dmitry Medvedev, government officials and around 60 rights campaigners during a five-day visit to Moscow.

‚This is a national health crisis and a human rights priority in Russia that must be raised at the highest levels,‘ said senior human rights analyst Damon Barrett from the London-based International Harm Reduction Association (IHRA).

The IHRA and 16 other HIV-focused rights organisations have sent a letter to Pillay asking her to push for HIV/AIDS and drug-fighting measures including the introduction of methadone, during her meetings with Russian government.

The UN’s World Health Organisation (WHO) says Russia has one of the fastest growing HIV/AIDS epidemics in the world, fueled up to three million heroin addicts, many of whom use dirty needles, local health organisations say.

Unlike most countries, Russia refuses to finance harm reduction programmes such as needle exchanges, or to legalise the replacement drug methadone.

The Health Ministry says there is no proof methadone is effective, while the country’s top doctor Gennady Onishchenko has called methadone ‚just another narcotic‘.

‚The fact that the government’s policy is so incomprehensible is what makes it so frustrating,‘ Barrett said.

The WHO says there are a million HIV-positive people in Russia, and deems methadone essential in fighting the epidemic.

Pillay will meet Russian activist Irina Teplinskaya during her visit, said the Moscow-based Andrey Rylkov Foundation, for whom Teplinskaya volunteers. HIV-positive and a heroin user, Teplinskaya has become a symbol of Russia’s drug woes.

‚Because there is no opioid substitution therapy in Russia, drug-dependent people are not able to receive treatment for HIV… they are forced to spend whole days acquiring money in a criminal way so they can buy drugs,‘ Teplinskaya said in a speech she will deliver to Pillay on Sunday.

((For a special report on Russia’s heroin and HIV/AIDS problem: ))

Inmate’s Death Exposes Health Care Problems in Local Jails

LONGVIEW — Amy Lynn Cowling was 33, she had three children, and her first grandchild was born a day after she died in an East Texas jail — slumped over her bed, clutching a bottle of Diet Dr Pepper, after a day of wailing and seizures.

Ms. Cowling was pulled over on Christmas Eve for speeding and arrested for outstanding warrants on minor charges. She was bipolar and methadone-dependent and took a raft of medications each day. For the five days she was in Gregg County Jail, Ms. Cowling and her family pleaded with officials to give her the medicines that sat in her purse in the jail’s storage room. They never did.

Ms. Cowling’s death is the most recent at Sheriff Maxey Cerliano’s Gregg County Jail in Longview. Since 2005, nine inmates have died there — most were attributed to health conditions like cancer, diabetes and stomach ulcers — far more than at other facilities its size. Bowie County Jail, in East Texas on the Arkansas border, reported five deaths in the same period, as did Brazoria County Jail, south of Houston on the Gulf Coast. In Williamson County in Central Texas near Austin, the jail reported just two deaths.
Interviews with prison experts and people with firsthand experience with the Gregg County lockup and its medical staff, as well as a review of scores of public documents, reveal a troubled local jail where staff turnover is high and inmates routinely complain about conditions. Criminal justice advocates say the situation in Gregg County is not unique; it is representative of systemic problems that plague local jails statewide.
Sheriff Cerliano defends the medical treatment in his jail and said he does his best to weed out bad jailers. “It’s only about doing the right thing,” he said.

Vicki Bankhead never went a day without talking to Ms. Cowling, her daughter and best friend. “I miss hearing her voice,” Ms. Bankhead said, sobbing. Ms. Cowling became a mother at age 15. She had become addicted to prescription pills and was found guilty in 2001 of possessing a fraudulent prescription. She struggled to keep a job.

Although Ms. Cowling had been clean for several years and was getting treatment at a methadone clinic, Ms. Bankhead said, her daughter had other health problems, including bipolar disorder, heart troubles and a failing kidney. “Amy needed her medication to stay alive,” she said. “That’s why I was begging them to help her repeatedly.”

Public records show that Ms. Cowling told Gregg County Jail officials that she had high blood pressure, arthritis and only one kidney. She reported that she took Seroquel to treat bipolar disorder and that she had been receiving methadone treatment for a decade — but neither of those drugs is allowed in the jail.

State standards require only that jails provide treatment according to the facility’s health care plan. Dr. Lewis A. Browne, the county health administrator and jail doctor since 1992, decides which drugs are allowed. Drugs like Seroquel and methadone, he said, are often traded among inmates for illicit favors.

Gregg County officials said that Ms. Cowling had received appropriate substitute medications.

Reports on her case submitted to the Texas attorney general’s office show that Ms. Cowling began having “seizure activity” while she was in the facility. The morning before she died, a jail nurse called Dr. Browne to report that Ms. Cowling was “hollering and uncooperative.” Dr. Browne told the nurse to give Ms. Cowling a dose of the antipsychotic drug Haldol. When a nurse called Dr. Browne later to report that Ms. Cowling was yelling again, he ordered more Haldol and put her on suicide watch. Ms. Cowling was booked on a Friday morning, and a jailer discovered her dead just after midnight on Wednesday.

Precisely what caused Ms. Cowling’s death remains unknown. A preliminary autopsy was inconclusive. Her family has retained a lawyer.

County officials contend that Ms. Cowling’s death was not their fault. She was not honest with them about all of her health problems, said Robert Davis, a lawyer for the county. “I absolutely do not believe that the jail or jail staff contributed to this inmate’s death whatsoever,” Mr. Davis said.

Sheriff Cerliano, however, concedes that not everything went according to the jail’s policies. After Ms. Cowling’s death, he conducted an investigation that he said showed that one jailer falsified observation logs that night. He fired five jailers and a sixth resigned. (Not all of the firings were related to Ms. Cowling’s death, he said, but were for conduct discovered during the investigation.) Two of the jailers were arrested for falsifying government documents.

Still, he said, the jail staff followed medical protocol in caring for Ms. Cowling. “We do everything we can to take care of inmates,” he said.
Since 2008, Gregg County inmates have filed more than 20 complaints with the Texas Commission on Jail Standards about conditions in the lockup. Most of the complaints were health-care-related; inmates said they could not get medicine and did not receive timely medical attention. An inmate who hanged himself in the jail in 2009 had complained that among many other grievances, he was not allowed medication he had been prescribed on the outside and had not been seen by a doctor.

In letters responding to nearly all the complaints, Adan Muñoz, the commission’s executive director, wrote, “The Texas Commission on Jail Standards does not question the professional opinion of medical personnel.”

Inmates have sued Sheriff Cerliano and Dr. Browne at least twice since 2005, alleging that their constitutional rights were violated by the jail’s deliberate indifference to their medical needs. In both cases, the courts found that Dr. Browne and the jail had attempted to provide adequate care.

Dr. Browne, who has his own family medical practice in Longview, is paid more than $100,000 per year to act as the jail doctor and director of the county health authority. He said that inmate health care was “the toughest medical situation to deal with.” Inmates are often uncooperative and dishonest about their health conditions, he said, and many are drug addicts. Adding to the challenge is that it is hard to retain medical staff, Dr. Browne said.

Medical staff members at the jail are not the only ones with a high turnover rate; records from the sheriff’s department show that in 2009 and 2010, more than 40 percent of the 167 jail employees either quit or were fired.

Sheriff Cerliano said the pay is low for jailers and that they have to go through months of training, pass drug screenings and work in challenging situations.

Lt. David Drosche, who works in the Brazos County Sheriff’s Office and is president of the Texas Jail Association, agreed that retaining jailers is difficult but said that a 40 percent turnover rate is “extremely high.” The higher turnover, he said, results in more inexperienced jailers.

County lockups in Texas are accountable to the Texas Commission on Jail Standards. Before Ms. Cowling’s death, the Gregg County Jail had passed every commission inspection for the last five years. Within weeks after she died, the commission, which reviews county jail deaths, decided the jail was in compliance with state standards.

But the commission does not require that jails meet specific health care criteria, only that they have medical plans on file. It also doesn’t keep track of jail staff turnover.

Diana Claitor, executive director of the Texas Jail Project, which advocates for improved jail conditions, said better health care standards and monitoring of data like staff turnover could help prevent more deaths like Ms. Cowling’s. From January 2005 to September 2009, more than 280 inmates died from illnesses in Texas county jails.

“One of the chief factors playing into mistreatment or neglect would be ill-trained, inexperienced staff,” she said. But with the state budget crunch, pressing the jail standards commission to provide additional oversight is a tough sell, Ms. Claitor said.

Sheriff Cerliano said his jailers already receive more training than is required by state standards and that the medical staff provides the best care possible. Ms. Cowling’s death was unfortunate, he said, but it does not mean that wholesale changes are needed in the way jails are regulated.
“We do have inmates that come in sick,” he said. “It’s incumbent upon us to try to do the best we can.”

source: http://www.nytimes.com/2011/02/13/us…ed=2&src=twrhp

Der Krieg gegen Drogen ist schon lange verloren

Geld aus Drogengeschäften korrumpieren Regierungen und lösen weltweit Gewalt aus. Warum wir einen pragmatischeren Ansatz zur Bekämpfung brauchen.

Aufgrund der direkten Demokratie in der Schweiz können die Bürger dieses Landes durch das Sammeln von genügend Unterstützungsunterschriften landesweite Referenden über Regierungspolitik und Gesetze veranlassen.

Foto: REUTERS Den Besitz illegaler Drogen zu entkriminalisieren, führt nicht nur zu mehr Drogenkonsumenten in Behandlung (statt im Gefängnis), sondern auch zu einem bedeutenden Rückgang der Ansteckungen von Drogenkonsumenten mit HIV

Nach einer Welle von Aids-Todesfällen in den 1980er Jahren, sahen sich die Schweizer mit einem Problem konfrontiert, das in den USA, Russland, Lateinamerika, der Europäischen Union, Südasien und anderen Regionen dieser Welt schon Millionen Menschenleben gekostet hat. Intravenös injizierende Drogenkonsumenten – vor allem Heroinabhängige – hatten öffentliche Plätze in Zürich und anderen Schweizer Städten in so genannte „Needle Parks“ verwandelt. AIDS erwies sich als Krankheit, die offenbar auch vor dem Wohlstand nicht Halt macht.

Die Schweizer reagierten auf das Problem nicht mir jener Art von Nachlässigkeit, mit der die russische Regierung bislang auf ihre Heroin- und HIV-Epidemien reagiert hat – dort gibt es über zwei Millionen Drogenkonsumenten und eine geschätzte Million Menschen mit HIV-Infektion, von denen sich über 60 Prozent durch kontaminierte Nadeln ansteckten. Ebenso wenig reagierten die Schweizer mit einem „Krieg gegen Drogen“ oder mit noch mehr Geld für mehr Polizei, mehr Gefängnisse und zwingende Haftstrafen.

Dieser Krieg ist nämlich endgültig verloren. In den USA sitzen heute mehr Menschen im Gefängnis als in jedem anderen Land und dies ist größtenteils auf die sprunghaft steigende Zahl von Verurteilungen aufgrund von Drogen zurückzuführen, wobei die Zahl afroamerikanischer und hispanoamerikanischer Insassen überproportional hoch ist.

Der Krieg gegen Drogen ermöglichte den Drogenkartellen höhere Profite als jemals zuvor und verwandelte in Lateinamerika ganze Städte in Feudalgebiete. Drogengelder korrumpieren demokratische Regierungen und Institutionen der Gesetzesvollstreckung auf der ganzen Welt. Gewalt im Zusammenhang mit Drogen hat in Afghanistan, Burma, Kolumbien, den USA und Mexiko unzählige Opfer gefordert.

Die Schweizer überprüften die Drogenpolitik ihrer Regierung mit Pragmatismus. Fachleute aus dem medizinischen Bereich übernahmen die Führung einer Kampagne, mit der die Regierung – durch die Mechanismen der direkten Demokratie – dazu gebracht werden sollte, ihren Schwerpunkt von Haft und Strafen für Drogenkonsumenten hin zu einer Gesundheitspolitik zu verlagern, die auf Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse erhebt, welche Ansätze funktionieren.

Die Schweizer führten Methadonprogramme ein und um die Ansteckung mit HIV zu vermeiden, wurde der Nadelaustausch – auch in Gefängnissen – etabliert. Überdies wurden im großen Maßstab Drogenkonsumräume geschaffen. Das Schweizer Bundesamt für Gesundheit überwachte auch ein Experiment, im Zuge dessen man Heroin an Personen verschrieb, die über lange Zeit von Opiaten abhängig waren.

Die sorgfältige Auswertung dieses Ansatzes durch die Schweizer Regierung zeigte, dass eine heroingestützte Therapie sowohl machbar als auch kosteneffizient ist und dass sie für die Patienten mit signifikanten Verbesserungen der Gesundheit einhergehen kann. Außerdem wurde damit ein Beitrag zu einem erstaunlichen Rückgang der Drogenkriminalität geleistet. Die Schweizer Öffentlichkeit war von den Vorteilen der heroingestützten Therapie so überzeugt, dass die Bürger diese Politik trotz politischer Opposition im eigenen Land und Kritik des Internationalen Suchtstoffkontrollrats in zwei landesweiten Referenden unterstützten.

Die Schweiz ist ein konservatives Land. Der Handel mit Suchtstoffen bleibt weiterhin illegal. Im November 2008 wurde ein Antrag für eine Entkriminalisierung von Cannabis nach holländischem Muster abgelehnt. Und manche politischen Entscheidungsträger fragen sich, ob sich der Schweizer Ansatz in der Drogenpolitik zu sehr auf die öffentliche Gesundheit und zu wenig auf die Bekämpfung von Armut und soziale Ausgrenzung konzentriert, mit der sich die Drogenkonsumenten konfrontiert sehen.

Der pragmatische Ansatz der Schweiz hinsichtlich des Drogenmissbrauchs bietet dennoch wichtige Lehren, die auch auf die USA, Russland und viele andere, von Drogen und HIV/AIDS belastete Länder in deren Einflussbereich angewendet werden können. Ähnlich verhält es sich mit den Erfahrungen in Portugal, das vor einem Jahrzehnt die EU-Rangliste der mit Drogen in Zusammenhang stehenden HIV/AIDS-Fälle anführte.

Die Entscheidung Portugals aus dem Jahr 2001, den Besitz illegaler Drogen zu entkriminalisieren, führte nicht nur zu mehr Drogenkonsumenten in Behandlung (statt im Gefängnis), sondern auch zu einem bedeutenden Rückgang der Ansteckungen von Drogenkonsumenten mit HIV.

Eine Lehre für politische Entscheidungsträger besteht darin, dass es von zentraler Bedeutung ist, die neuen Programme auf Grundlage strenger wissenschaftlicher Überprüfung – und nicht auf Basis populistischer Rhetorik, religiösem Moralismus und Großstadtlegenden – durchzuführen.

Dies erfordert die Koordination von Polizeiarbeit und Gesundheitsprogrammen innerhalb eines einheitlichen Rahmenwerks, Investitionen in Forschung und öffentliche Aufklärung über Drogenpolitik, die Öffnung neuer Programme gegenüber unabhängiger Überprüfung und die Fähigkeit, ideologischer Kritik auf nationaler und internationaler Ebene mit wissenschaftlichen Beweisen und Pragmatismus entgegenzutreten.

Um diese und andere bedeutende Lehren zu vermitteln sowie weltweit für eine effektive, schadensmindernde Politik – sowie eine breitere öffentliche Debatte über effizientere und humanere Drogenpolitik – einzutreten, haben wir gemeinsam mit bedeutenden Persönlichkeiten die Globale Kommission zur Drogenpolitik ins Leben gerufen, die im Januar in Genf ihre Gründungsversammlung abhielt.

Unser Ziel ist zu beweisen, dass der Krieg gegen Drogen verloren ist. Die Schweiz, Portugal und andere Länder haben gezeigt, dass es einen besseren Weg gibt, indem man Pragmatismus und Wirtschaftlichkeit mit Mitgefühl und Respekt vor den Menschenrechten kombiniert.

Fernando Henrique Cardoso war von 1995 bis 2003 Präsident Brasiliens und ist nunmehr Vorsitzender der Globalen Kommission zur Drogenpolitik. Michel D. Kazatchkine ist Geschäftsführer des Globalen Fonds zur Bekämpfung von AIDS, Tuberkulose und Malaria.

Siehe auch https://exilope.wordpress.com/2011/02/04/neue-wege-in-d…-drogenpolitik/

quelle is die Welt: http://www.welt.de/debatte/die-welt-in-worten/article12462030/Der-Krieg-gegen-Drogen-ist-schon-lange-verloren.html

Drug Rehab Treatment: America’s Broken System

When Charlie Sheen finally entered rehab, it wasn’t terribly shocking news. But what most people did find surprising was that instead of checking into a swanky Malibu treatment center as he has done in the past, Sheen opted to receive in-home rehab. Immediately the media began criticizing his choice and questioning his commitment to getting sober.

There are undoubtedly certain challenges related to in-home rehab, but are you really guaranteed better care if you check into a treatment center?

Absolutely not, thanks to the lack of standardization in our current rehab system.

Each year, about three million Americans seek help from a seemingly endless list of treatment facilities. But who is ensuring these treatment centers are qualified to effectively treat them?

With a lax application process for state licensure and certification, there is little accountability placed on facilities, or their ownership, to ensure proper treatment is being offered. With more than 12,000 rehab centers in the country, the odds of finding the one that best fits your needs are next to impossible.

When treatment fails, which it often does, it is then assumed to be the addict who failed, when in reality it was often the addict who was failed by a flawed system.

This leads to a vicious cycle of relapse — a story all too familiar to families struggling with addiction, not to mention one we’ve seen repeatedly played out by Hollywood stars.

It is true that some don’t take advantage of their treatment and fail at sobriety on their own, but others simply weren’t given a chance to succeed.

This is made worse by the fact that most rehab clinics market themselves as „all inclusive“ — able to treat any type of addiction disorder — which most are certainly not. Addicts and their families are often so desperate to get help that they select a rehab clinic based on cost and availability, without understanding whether or not the care providers are properly certified in the type of addiction that affects them or are qualified to fulfill any additional needs they might have (including mental health needs).

This is especially true of first-timers (over 60 percent of those seeking addiction treatment are first-timers). They don’t know what questions to ask or even what they are looking for out of a treatment center, making it nearly impossible to find the right option for their individual needs.

We need to try and get some measure of standardization into the system so that we are able to match those looking for treatment with providers that fit their needs. Currently, there is essentially no oversight regarding the services addiction treatment providers report and their actual capabilities for providing those services.

In the place of a centralized federal or state-level vetting system, there are some private groups that provide directories. But it is not easy to tell how well these directories actually vet the treatment centers listed. It is critical for treatment candidates to know exactly what type of credentialed treatment services are provided. This should be provided by the public health departments, but until that happens, it’s basically „every man for himself.“ (At my site All About Addiction, we recently launched our own „rehab finder,“ to provide a vetting system in the meantime.)

We believe this is a crucial element for successful treatment; especially when you consider that more than 50 percent of addicts suffer from mental health issues, meaning they need special care by a trained professional. And while some may promise this, there is no verification process to ensure they are able to deliver on their promise.

In fact, a huge survey of the addiction treatment industry found that more than 20 percent of addicts entering treatment were missing crucial mental health services that they needed. (About 50 percent were missing other necessary medical services.)

Rehab is a business — a booming one, at that — and right now it is too easy to sell the idea of recovery. Because there is no model of care to follow, the system is compromised with clinics that don’t know how to do things better, some that limit their treatment due to dogma and other centers that are actually trying to „game“ the system.

The bottom line is, without some level of standardization, treatment becomes nothing more than a crapshoot. You are left at the mercy of a broken system and never know what kind of treatment you are going to receive until it is too late.

Right now, you could easily check into rehab facility and find they offer nothing more than an expensive 12-step program. This is unacceptable. We have tools, like cognitive behavioral therapy and motivational enhancement therapy, which we know are effective, we just need to ensure they are part of the treatment model being offered to patients.

Add to that some very effective, if poorly utilized, medications and it’s clear we’re handicapping our patients, pun and all.

However, there is hope, and a better way of doing things, but it will require us to adopt a more progressive model of treatment.

Our society has too readily accepted the supposed „fact“ that recidivism rates are high, and will always be high, for addicts. The fact of the matter is that the treatment process itself is deeply flawed and until we fix the model of care for recovering addicts, we will never be able to truthfully tell how many of them can recover. Addiction isn’t a death sentence. It is a treatable disease; we need to acknowledge that the way we are doing things doesn’t work and do something to change it.

After many years of trial and error, researchers and doctors have finally begun to grasp what works and what doesn’t in terms of treating addiction.

It is now our job and our responsibility to start developing a system that gets the proper treatment to the people who need it.

Any doctor will tell you, there are no guarantees with addiction. All we can do is give people the best shot at treatment, and sadly, right now, our system is failing at that.

Adi Jaffe,
AlterNet
February 11, 2011

http://www.alternet.org/story/149898/

Adi Jaffe, Ph.D. is a Los Angeles addiction psychologist and researcher. Himself a former drug addict and convicted drug dealer, Dr. Jaffe is an expert on substance abuse, especially on the neuroscience and policy issues involved. Today, he is a UCLA-affiliated researcher on addictions, founder of AllAboutAddiction.com and a columnist for Psychology Today.

© 2011 Independent Media Institute. All rights reserved.

Harm Reduction-Leitfaden zum risikoarmen Absetzen von Psychopharmaka

HarmReductionLeitfadenzumrisikoarmenAbsetzenvonPsychopharmaka1EdOnline

Quelle ist: http://theicarusproject.net/alternativetreatments/harmreductionguidegermantranslation-harmreduction-leitfadenzumrisikoarmenabsetzenvonpsychopharmaka

Dies ist auf Deutsch

Umstellung von Methadon-Razemat auf Levomethadon bei klinisch unzureichender Wirksamkeit

Die Opiat-Substitution gilt als Standardtherapie bei Opiatabhängigkeit.
Neben Methadon, einem Razemat aus den beiden Enantiomeren
Levomethadon und Dextromethadon, kommt dabei in Deutschland seit
20 Jahren auch das Enantiomer Levomethadon zum Einsatz, das in verschiedenenStudien eine bessere Wirksamkeit und Verträglichkeit gezeigt hat.
Im Rahmen der nicht-interventionellen STABIL-Studie (= Studie zur Therapie Opiat-/Opioid-Abhängiger nach Behandlungsumstellung instabiler
Methadon-Patienten auf Levomethadon-Lösung zur Substitution)
wurden opioidabhängige Patienten mit instabilem Behandlungsverlauf
unter dem Methadon-Razemat auf Levomethadon umgestellt.

Die Auswertungen hinsichtlich Verträglichkeit, Suchtdruck und Beikonsum zeigen,dass sich durch die Umstellung der Substitutionsbehandlung auf
Levomethadon bei Patienten mit einem unbefriedigenden Behandlungsverlauf
unter Methadon-Razemat eine signifikante Verbesserung
der Therapie bezüglich Wirksamkeit und Verträglichkeit sowie eine signifikante Verringerung des Suchtdrucks (craving) und des Beigebrauchs
erreichen lässt. Diese Ergebnisse sind vor allem auch deshalb positiv zu
bewerten, weil die meisten Patienten in dieser Studie einen langen
polytoxikomanen Drogenkonsum (im Median 13 Jahre), eine hohe Komorbiditätsrate
und hohen Beikonsum von Drogen, Medikamenten und
Alkohol aufwiesen.

1 EINLEITUNG

Die Opiat-Substitution hat sich, in Deutschland wie auch
weltweit, zur Standardtherapie der Opiatabhängigkeit entwickelt
(Gerlach 2002). Der überwiegende Teil der in
Deutschland gemeldeten Substitutionspatienten wird mit
Methadon behandelt. Aus stereochemischer Sicht handelt
es sich dabei um ein Gemisch (Razemat), das zu gleichen
Teilen aus den beiden Enantiomeren Levomethadon und
Dextromethadon besteht. Die beiden Enantiomere unterscheiden
sich in Bezug auf ihre physikalischen Eigenschaften
nur hinsichtlich der optischen Aktivität (Drehung des

polarisierten Lichts), jedoch sind die pharmakologischen
Unterschiede beträchtlich (Judson et al.1976). Diese Tatsache
ist bereits seit langem bekannt und wurde früh in
die klinisch-experimentelle Beobachtung einbezogen (Kleibel
1963, Ther et al. 1963, Scherbaum et al. 1998).

Das Enantiomer Levomethadon ist die wirksame Substanz,
die mit wesentlich höherer Affinität an den µ-Opiatrezeptoren
bindet und die gewünschte „Substitutionswirkung“
vermittelt. Das Enantiomer Dextromethadon ist zwar auch
pharmakologisch wirksam, wird aber vor allem für unerwünschte
Arzneimittelwirkungen mitverantwortlich gemacht.
Dazu gehören z.B. starkes Schwitzen, gastrointestinale Störungen,
Gewichtszunahme, aber auch lebensbedrohliche
Kammertachykardien und QTc-Verlängerungen.

Die pharmakokinetischen Eigenschaften der beiden Enantiomere
unterscheiden sich ebenfalls, etwa bei der Plasma-
Halbwertzeit und der Verstoffwechselung über verschiedene
P-450-Enzymsysteme (Ferrari et al. 2004, Eap et al. 2002).
Methadon-Razemat ist ausschließlich am Opiat-Rezeptor
schwächer wirksam; im Hinblick auf unerwünschte Wirkungen
und pharmakologische Wechselwirkungen aber von
großer Wichtigkeit (Soyka 2008b).

In Deutschland werden laut Substitutionsregister aktuell
etwa 72.000 Substitutionspatienten behandelt (Bundesministerium
für Gesundheit 2009); die geschätzte Gesamtzahl
aller Opiatabhängigen in Deutschland liegt bei 200.000
bis 250.000. Für die Verwendung der unterschiedlichen
Substanzen zur Substitution gibt es derzeit keine einheitlichen
Richtlinien. Unter Kostenaspekten entwickelte sich
vor Jahren eine starke Ausrichtung auf die Verordnung
von Methadon-Razemat und so ist erklärbar, dass derzeit
noch fast 60% der gemeldeten Patienten mit Methadon-
Razemat behandelt werden (Michels et al. 2009) und nur
etwas mehr als 20% mit Levomethadon (Bundesministerium
für Gesundheit, 2009). Levomethadon wird seit über
20 Jahren für die Substitutionstherapie verwendet und ist
seit 2001 als Fertigarzneimittel in Deutschland verfügbar.
Verschiedene Studien und zahlreiche klinische Befunde aus
der sucht- als auch aus der opioidpflichtigen Schmerztherapie
bescheinigen dem Präparat dabei eine bessere Wirksamkeit
und Verträglichkeit im Vergleich zum Razemat
(Kleibel 1963, Cernaj 2006, Soyka und Zingg 2009, Ulmer
1995).

Für den Einsatz von Levomethadon sprechen auch die Ergebnisse
einer Studie unter dem Gesichtspunkt von Kammertachykardien
(Eap et al. 2007). Die Daten dieser Untersuchung
zeigen, dass Dextromethadon den kardialen
Kaliumkanal um 350% stärker blockiert als Levomethadon
und so das Risiko von QTc-Intervall-Verlängerungen
durch Methadon drastisch erhöht. Dieses Risiko könnte
nach Ansicht der Autoren durch die Verwendung von
Levomethadon vermindert werden. Insbesondere hat auch
die Kombination von Methadon mit Psychopharmaka einen
QTc-verlängernden Effekt, sodass unter dieser Medikation
eine erhöhte Arrhythmiegefahr besteht (Maremmani
et al. 2005, Elsner 2005).

Für eine praxisrelevante Beurteilung der Wirksamkeit und
Verträglichkeit der Substitutionsbehandlung, besonders von
multimorbiden Opiatabhängigen, sind nicht nur die Ergebnisse
aus kontrollierten klinischen Studien wichtig, sondern
vor allem auch die Beobachtungen aus niedergelassenen
Praxen, da sie die realen Alltagsbedingungen abbilden
(Wittchen et al. 2008). So konnte anhand von Daten
einer nicht-interventionellen Beobachtungsstudie auf der
Basis von 1.552 Patienten gezeigt werden, dass während
der Substitution mit Levomethadon signifikant weniger

Beigebrauch, Suchtdruck und Entzugssymptome auftraten
als während der Vorbehandlung mit Methadon-Razemat
(Cernaj 2006).

Im Rahmen der vorliegenden Follow up-Beobachtungsstudie
wird diese Erhebung von Praxisdaten zur Substitutionsbehandlung
mit Levomethadon fortgeführt. Dabei stehen
insbesondere Patienten im Vordergrund, die unter der Vorbehandlung
mit Methadon-Razemat einen instabilen, unbefriedigenden
Behandlungsverlauf aufwiesen, z.B. solche
Patienten mit frühzeitig auftretenden Entzugssymptomen,
hohem Suchtdruck und Beigebrauch sowie verschiedenen
nicht beherrschbaren unerwünschten Arzneimittelwirkungen.
Die Studie wurde mit Unterstützung der Sanofi-
Aventis Deutschland GmbH durchgeführt.

2
MATERIAL UND METHODEN

Die vorliegende Untersuchung ist eine nicht-interventionelle
Beobachtungsstudie bei niedergelassenen Ärzten. Einschlusskriterien
waren

•
Mindestalter 18 Jahre,
•
Opiatabhängigkeit,
•
Substitutionstherapie mit Methadon-Razemat bis unmittelbar
vor Studienbeginn,
•
unbefriedigender Verlauf der Substitutionstherapie.
Zu den Kriterien für eine unbefriedigende Vorbehandlung
gehörten nicht beherrschbare Nebenwirkungen wie übermäßiges
Schwitzen und Magen-Darm-Beschwerden, aber
auch nicht tolerabler Beikonsum und psychische Symptome
wie Depressionen, Psychosen oder anhaltender Sucht-
druck. Bei diesen Patienten wurde nach einer Eingangsuntersuchung
der Verlauf der Substitutionsbehandlung mit
Levomethadon über einen Zeitraum von vier Wochen dokumentiert.

Die Dokumentationsbögen umfassten im Rahmen der Eingangsuntersuchung
neben Patientendaten Angaben zur
Dauer der Opiatabhängigkeit und Informationen zur Substitutionsbehandlung
mit Methadon-Razemat:

•
Beginn,
•
Auftreten von Entzugssymptomen,
•
Suchtdruck und Beigebrauch,
•
Verträglichkeit,
•
Globalbeurteilung.
Begleiterkrankungen und Begleitmedikation wurden dokumentiert
und die Gründe für die Umstellung der Substitutionsbehandlung
auf Levomethadon erfragt.

Nach zwei und vier Wochen wurde neben der Levomethadon-
Dosierung dokumentiert:

•
Auftreten von Entzugssymptomen,
•
Suchtdruck und Beigebrauch,
•
unerwünschte Ereignisse,
•
Beurteilung der Verträglichkeit der Levomethadon-Substitution.
Beim Beobachtungsende wurden darüber hinaus die Fortsetzung
der Levomethadon-Behandlung sowie die Begleittherapie
beschrieben und eine Globalbeurteilung zur bisherigen
Substitution mit Levomethadon abgegeben.

Bei der Eingangsuntersuchung und am Beobachtungsende
wurde ein Drogenscreening durchgeführt. Dazu wurden
Urinproben auf die folgenden Substanzen untersucht: Amphetamin/
Metamphetamin, Barbiturate, Benzodiazepine,
Cannabionoide (THC), Kokain, Opiate (Morphin), LSD
und Alkohol.

Die Daten der Dokumentationsbögen wurden nach Abschluss
der Datenerfassung mit Hilfe des Datenmanagement-
Systems DMSys Version 5.1 erfasst. Dabei wurden
simultane und sequenzielle Plausibilitätskontrollen durchgeführt.
Bei der Kodierung der Klartextangaben kamen
das WHO Drug Dictionary Enhanced 2006 für Begleitmedikationen
und die MedDRA Version 10.0 für Begleiterkrankungen
zum Einsatz.

Alle Daten wurden deskriptiv ausgewertet. Die Beurteilungen
zum Auftreten von Entzugssymptomen, zum Sucht-
druck, zum Beigebrauch und zur Verträglichkeit wurden
in numerische Werte transformiert: nein = 1, wenig = 2,
mäßig = 3, stark = 4, sehr stark = 5. Für diese Daten
wurden mit Hilfe von Wilcoxon-Vorzeichen-Rangtests deskriptive
p-Werte (zweiseitig) berechnet. Die Berechnungen
wurden mit dem Statistikprogrammpaket SPSS for
Windows (Release 15.0.0) durchgeführt.

3
ERGEBNISSE

3.1 PATIENTEN
Die vorliegende statistische Auswertung basiert auf den
Daten von 862 Patienten, die in 87 Zentren von März
2007 bis April 2008 dokumentiert wurden. Die Rekrutierung
der Patienten erfolgte ausschließlich durch niedergelassene
Ärzte. 66,1% (N = 570/862) der Patienten wurden
von Allgemeinmedizinern bzw. praktischen Ärzten,
19,3% (N = 166/862) von Internisten und 8,8% (N = 76/
862) von Ärzten der Fachrichtungen Psychiatrie und Psychotherapie
behandelt. Bei 50 Patienten war die Fachrichtung
des Arztes eine andere oder nicht angegeben.

66,5% (N = 573/862) der Patienten waren Männer. Das
Alter betrug bei den Männern im Median 37,0 Jahre, bei
den Frauen 33,0 Jahre. 39,2% (N = 338/862) der Patien

ten waren verheiratet oder lebten in einer eheähnlichen
Beziehung. 31,8% (N = 274/862) der Patienten hatten Kinder
und 27,0% (N = 233/862) waren berufstätig. Die Patienten
waren im Median seit 13 Jahren opiatabhängig.
Bei 56,3% (N = 485/862) der Patienten bestand die Opiatabhängigkeit
seit 5-20 Jahren (.
Abb. 1).

Abb. 1: Bisherige Dauer der Opiatabhängigkeit (kategorial)

3.1.1 BEGLEITERKRANKUNGEN UND BEGLEITMEDIKATION
Insgesamt wurden bei 78,1% (N = 673/862) der Patienten
Begleiterkrankungen dokumentiert, am häufigsten Hepatitis
C-Infektionen (55,9%; N = 482/862). Unter psychischen
Erkrankungen litten 41,5% (N = 358/862) der Patienten,
darunter 26,6% (N = 229/862) aller Patienten an Depressionen,
14,3% (N = 123/862) an Angstzuständen und
11,0% (N = 95/862) an Persönlichkeitsstörungen. 11,4%
(N = 98/862) der Patienten hatten eine Hepatitis B-Infektion
und 4,4 % (N = 38/862) eine HIV-Infektion (.
Tab. 1).

Tabelle1: Begleiterkrankungen (Mehrfachnennungen möglich)

N %
HIV-Infektion 38 4,41 %
Hepatitis B 98 11,37 %
Hepatitis C 482 55,92 %
Atemwegs- oder sonstige Infektion 62 7,19 %
Magen-Darm-Erkrankung 54 6,26 %
Herz-Kreislauf-Erkrankung 31 3,60 %
Leberinsuffizienz 36 4,18 %
Niereninsuffizienz 5 0,58 %
Psychische Erkrankung 358 41,53 %
Depression 229 26,57 %
Angstzustände 123 14,27 %
Psychose 30 3,48 %
Persönlichkeitsstörung 95 11,02 %
nicht näher spezifiziert 6 0,70 %
Sonstige 84 9,74 %
Gesamt 862 100,00 %

Suchtmed 12 (3) 2010
189

ORIGINALARBEITEN | STABIL-STUDIE: UMSTELLUNG AUF LEVOMETHADON

Trotz des hohen Anteils an Begleiterkrankungen erhielten
nur 40,3% (N = 347/862) der Patienten eine Begleitmedikation.
Dabei wurden Psychopharmaka mit Abstand am
häufigsten gegeben (27,3% der Patienten; N = 235/862).

3.2 BEHANDLUNG
3.2.1 VORTHERAPIE MIT METHADON-RAZEMAT
Die Dauer der Substitutionstherapie mit Methadon-Razemat
vor Umstellung auf Levomethadon betrug im Median
13,0 Monate. Bei 13,6% (N = 117/862) der Patienten erfolgte
die Umstellung innerhalb des ersten Monats nach
Beginn der Substitution mit Methadon-Razemat, bei 33,4%
(N = 288/862) nach mehr als einem Monat bis einem Jahr
und bei 49,8% (N = 429/862) nach mehr als einem Jahr. Bei
3,2% (N = 28/862) der Patienten fehlte hierzu die Angabe.

Die zuletzt gegebene Tagesdosis des Methadon-Razemats
lag im Mittel bei 82,3 ± 41,4 mg (Mittelwert ± Standardabweichung).
26,5% (N = 228/862) der Patienten erhielten
eine Dosierung bis 50 mg, 47,9% (N = 413/862) eine Dosierung
zwischen 50 und 100 mg und 23,8% (N = 205/862)
erhielten mehr als 100 mg Methadon. Bei 1,9% (N = 16/862)
der Patienten fehlte hierzu die Angabe.

Die häufigsten Argumente für eine Umstellung der Substitutionstherapie
von Methadon-Razemat auf Levomethadon
waren eine erwartete bessere Verträglichkeit bei 81,9%
(N = 706/862) der Patienten und eine erwartete bessere bzw.
längere Wirkdauer über 24 Stunden bei 74,2% (N = 640/
862) der Patienten.

3.2.2 LEVOMETHADON
Bei Behandlungsbeginn betrug die mittlere Tagesdosis von
Levomethadon Lösung zur Substitution 51,6 ± 47,2 mg

(Mittelwert ± Standardabweichung). 66,6% (N = 574/862)
der Patienten erhielten eine Dosierung bis 50 mg. 29,2%
(N = 252/862) eine Dosierung über 50-100 mg und 3,5%
(N = 30/862) der Patienten erhielten mehr als 100 mg
Levomethadon (bei 0,7% fehlten die Angaben hierzu). Im
Beobachtungsverlauf kam es nur zu geringfügigen Veränderungen
der Levomethadon-Tagesdosis. Der Median der
Tagesdosis lag bei allen drei Untersuchungszeitpunkten
bei 45,0 mg.

Die dokumentierte Behandlungsdauer mit Levomethadon
lag im Median bei 31,0 Tagen. Bei 94,4% (N = 814/862)
der Patienten wurde die Substitution mit Levomethadon
über das Beobachtungsende hinaus fortgesetzt. Bei 4,6%
(N = 40/862) erfolgte ein Abbruch der Behandlung und
für 0,9% (N = 8/862) lagen keine Angaben zur Weiterbehandlung
vor. Bei den 40 Patienten mit einem vorzeitigen
Ende der Behandlung waren die am häufigsten genannten
Gründe dafür „Patient nicht mehr erschienen“ (1,6% der
Patienten; N = 14/862), „ungenügende Wirksamkeit“ (1,3%;
N = 11/862) und „Patientenwunsch“ (0,8%; N = 7/862).

3.3 WIRKSAMKEIT
3.3.1 DROGENSCREENING UND BEIGEBRAUCH
Sowohl bei der Eingangsuntersuchung als auch am Beobachtungsende
wurde ein Drogenscreening für alle wichtigen
psychotropen Substanzen (Amphetamin/Metamphetamin,
Barbiturate, Benzodiazepine, Cannabinoide (THC),
Kokain, Opiate (Morphin), LSD und Alkohol) durchgeführt.

Das Drogenscreening bei der Eingangsuntersuchung spiegelt
aufgrund der Substitution mit Methadon-Razemat bis
zu diesem Zeitpunkt den Beigebrauch unter Methadon-
Razemat wieder: Bei 73,5% (N = 634/862) der Patienten
fand sich mindestens ein positiver Drogennachweis, bei
22,4% (N = 193/862) der Patienten wurden keine der unter-

Abb. 2:

Anteil positiver Drogenscreening-Befunde bei
der Eingangsuntersuchung (Methadon-Razemat)
und am Beobachtungsende (Levomethadon)

190 Suchtmed 12 (3) 2010

STABIL-STUDIE: UMSTELLUNG AUF LEVOMETHADON | ORIGINALARBEITEN

suchten Drogen nachgewiesen. Bei 4,1% (N = 35/862)
der Patienten war kein Drogenscreening angegeben.

Das Drogenscreening am Beobachtungsende spiegelt den
Beigebrauch unter der Therapie mit Levomethadon wider:
Bei 44,1% (N = 380/862) der Patienten fand sich mindestens
ein positiver Drogennachweis, bei 49,1% (N = 423/
862) der Patienten wurden keine der untersuchten Drogen
nachgewiesen und bei 6,8% (N = 59/862) der Patienten war
kein Drogenscreening angegeben.

Die Untersuchungshäufigkeit der einzelnen Drogenarten
war sehr unterschiedlich. Es wurde am häufigsten versucht,
den Beigebrauch von Opiaten, Benzodiazepinen und Kokain
nachzuweisen bzw. auszuschließen (.
Abb. 2):

Opiate wurden unter Methadon-Razemat bei 95,1% (N =
820/862) und unter Levomethadon bei 92,1% (N = 794/
862) der Patienten untersucht. Ein positiver Nachweis fand
sich bei 43,3% (N = 355/820) der untersuchten Patienten
unter Methadon-Razemat, unter Levomethadon dagegen
nur noch bei 10,3% (N = 82/794) der Patienten.

Benzodiazepine wurden unter Methadon-Razemat bei 94,9%
(N = 818/862) und unter Levomethadon bei 92,7% (N =
799/862) der Patienten untersucht. Ein positiver Nachweis
fand sich bei 45,0% (N = 368/818) der untersuchten Patienten
unter Methadon-Razemat, unter Levomethadon dagegen
nur noch bei 22,2% (N = 177/799) der Patienten.

Kokain wurde unter Methadon-Razemat bei 93,4% (N =
805/862) und unter Levomethadon bei 90,5% (N = 780/862)
der Patienten untersucht. Ein positiver Nachweis fand sich
bei 15,8% (N = 127/805) der untersuchten Patienten unter
Methadon-Razemat, unter Levomethadon dagegen nur noch
bei 4,0% (N = 31/780) der Patienten.

Zusätzlich zum erhobenen Drogenscreening wurden die
beteiligten Ärzte auch direkt nach dem Beikonsum ihrer
Patienten gefragt. Der Anteil an Patienten ohne Beikonsum
war unter der Substitutionstherapie mit Levomethadon
deutlich höher (57,0%; N = 491/862) als unter der Thera

pie mit Methadon-Razemat (17,4%; N = 150/862).

3.3.2 AUFTRETEN VON ENTZUGSSYMPTOMEN
Das Auftreten von Entzugssymptomen wurde von den behandelnden
Ärzten im Rahmen der Eingangsuntersuchung
sowie am Beobachtungsende beurteilt. Bei der Eingangsuntersuchung
wurden dabei die Entzugssymptome unter
dem Einfluss der Vortherapie mit Methadon-Razemat beurteilt.
Am Beobachtungsende sollte das Auftreten der Entzugssymptome
unmittelbar vor der nächsten Gabe von
Levomethadon eingeschätzt werden.

Das frühzeitige Auftreten von Entzugssymptomen innerhalb
der letzten 24 Stunden vor der nächsten Substitution
wurde mithilfe der Kategorien „nein“, „wenig“, „mäßig“,
„stark“ und „sehr stark“ beurteilt. Der Anteil der Patienten
ohne ein frühzeitiges Auftreten von Entzugssymptomen
erhöhte sich deutlich im Beobachtungsverlauf: Während
vor der Umstellung der Substitutionstherapie auf Levomethadon
14,4% (N = 124/862) der Patienten frei von Entzugssymptomen
waren, betrug der Anteil bei Beobachtungsende
58,6% (N = 505/862). Bezogen auf die Patienten mit
validen Angaben zur Eingangsuntersuchung und bei Beobachtungsende
(N = 751) betrug die Verbesserung im Mittel
1,45 Kategorienstufen (p < ,001).

Das Auftreten sowie die Ausprägung der Entzugssymptome
Schwitzen, innere Unruhe, Tachykardie, Unkonzentriertheit
und Angstzustände wurde ebenfalls mit Hilfe der Kategorien
„nein“, „wenig“, „mäßig“, „stark“ und „sehr stark“
beurteilt. Die folgende Tabelle 2 stellt den Anteil der Patienten
ohne diese Entzugssymptome bei der Eingangsuntersuchung
sowie am Beobachtungsende dar (.
Tab. 2).

Die Daten zeigen bei allen beurteilten Symptomen einen
höheren Anteil an Patienten, die unter dem Einfluss von
Levomethadon am Beobachtungsende frei von Entzugssymptomen
waren gegenüber der Eingangsuntersuchung.
Die Veränderungen der Beurteilungen sind für alle erfragten
Entzugssymptome statistisch signifikant (p < ,001).

Eingangsuntersuchung
(Methadon Razemat)
Beobachtungsende
(Levomethadon)
Signifikanz*
(Wilcoxon Rang-Test,
zweiseitig)
Schwitzen 9,4 % (N = 81) 40,8 % (N = 352) p <,001
Innere Unruhe 12,6 % (N = 109) 47,2 % (N = 407) p <,001
Tachykardie 38,9 % (N = 335) 72,3 % (N = 623) p <,001
Unkonzentriertheit 17,4 % (N = 150) 49,8 % (N = 429) p <,001
Angstzustände 31,9 % (N = 275) 60,4 % (N = 521) p <,001
* Bezogen auf die Veränderung der kategorialen Einschätzung
Tabelle 2: Anteil der Patienten ohne Entzugssymptome (N = 862)
Suchtmed 12 (3) 2010 191

3.3.3 SUCHTDRUCK
Der Anteil der Patienten ohne Suchtdruck (Craving) erhöhte
sich deutlich im Beobachtungsverlauf. Während vor einer
Umstellung der Substitutionstherapie auf Levomethadon
11,8% (N = 102/862) der Patienten frei von diesem Symptom
waren, betrug der Anteil bei Beobachtungsende 57,7%
(N = 497) (.
Abb. 3). Bezogen auf die Patienten mit validen
Angaben zur Eingangsuntersuchung und bei Beobachtungsende
(N = 829) betrug die Verbesserung im Mittel
1,4 Kategorienstufen (p < ,001) (.
Abb. 3).

3.4 VERTRÄGLICHKEIT
Sowohl im Rahmen der Eingangsuntersuchung als auch
am Beobachtungsende wurden von den behandelnden Ärzten
die folgenden Unverträglichkeitsreaktionen beurteilt:
Schwitzen, Kopfschmerzen, Magen-Darm-Probleme, Schlafstörungen,
Müdigkeit/Sedierung, Stimmungsstörungen/

Abb. 3:

Patienten ohne Suchtdruck
(p < ,001; zweiseitiger Wilcoxon Rang-Test)

psychische Probleme, Libidostörungen, Antriebslosigkeit
und Schmerzen. Das Auftreten sowie die Ausprägung der
Reaktionen wurde mit Hilfe der Kategorien „nein“, „wenig“,
„mäßig“, „stark“ und „sehr stark“ beurteilt.

Die Daten zeigen bei allen beurteilten Unverträglichkeitsreaktionen
einen höheren Anteil an Patienten ohne diese Reaktionen
am Beobachtungsende (d.h. unter dem Einfluss
von Levomethadon) gegenüber der Eingangsuntersuchung

(d.h. unter dem Einfluss von Methadon-Razemat). Die Veränderungen
der Beurteilungen sind für alle erfragten Reaktionen
statistisch signifikant (p < ,001).
.
Tabelle 3 stellt den Anteil der Patienten ohne diese Unverträglichkeitsreaktionen
(Einschätzung „nein“) bei der
Eingangsuntersuchung sowie am Beobachtungsende dar.
UNERWÜNSCHTE ARZNEIMITTELWIRKUNGEN

Bei sieben der 862 Patienten (0,81%) traten insgesamt 13
unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) auf. Sie be-

Eingangsuntersuchng
(Methadon-Razemat)
Beobachtungsende
(Levomethadon)
Signifikanz*
(Wilcoxon Rang Test,
zweiseitig)
Schwitzen 8,1 % (N = 70) 40,0 % (N = 345) p <,001
Kopfschmerzen 46,9 % (N = 404) 80,5 % (N = 694) p <,001
Magen-Darm-Probleme 29,6 % (N = 255) 66,0 % (N = 569) p <,001
Schlafstörungen 13,5 % (N = 116) 43,0 % (N = 371) p <,001
Müdigkeit / Sedierung 22,5 % (N = 194) 57,8 % (N = 498) p <,001
Stimmungsstörungen /
psychische Probleme
17,2 % (N = 148) 48,5 % (N = 418) p <,001
Libidostörungen 36,4 % (N = 314) 59,4 % (N = 512) p <,001
Antriebslosigkeit 20,3 % (N = 175) 55,0 % (N = 474) p <,001
Schmerzen 59,9 % (N = 516) 83,1 % (N = 716) p <,001
* Bezogen auf die Veränderung der kategorialen Einschätzung

trafen am häufigsten die MedDRA Primary System Organ
Class „Gastrointestinal disorders“ (0,46% der Patienten).
Die häufigsten Einzelnennungen gemäß MedDRA Preferred
Term waren Verstopfung (N = 2; 0,23%) sowie Ekzeme,
allergische Hautreaktionen, Schwindel, Gastritis, gastrointestinale
Blutungen, Kopfschmerzen, Schwitzen, Unwohlsein,
Übelkeit, Ödeme und Erbrechen (jeweils N = 1;
0,12%). Schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen
traten nicht auf. Ein Patient verstarb aufgrund eines
Leberversagens im Verlauf der Studie (0,12% aller
Patienten). Ein Kausalzusammenhang mit Levomethadon
konnte ausgeschlossen werden.

3.5 GLOBALBEURTEILUNG DER SUBSTITUTIONSTHERAPIE
Die nachfolgenden Abbildungen/Tabellen enthalten die Beurteilung
der Substitutionstherapie mit Levomethadon nach
ca. vier Wochen bzw. bei Beobachtungsende sowie – zum
Vergleich – die Beurteilung der Therapie mit einem Methadon-
Razemat bei der Eingangsuntersuchung.

3.5.1 WIRKSAMKEIT
Die Wirksamkeit der Substitutionstherapie mit Levomethadon
wurde bei 91,9% (N = 792/862) der Patienten mit
„sehr gut“ bis „gut“ und bei 5,1% (N = 44/862) mit „mäßig“
bis „unbefriedigend“ angegeben (fehlende Angaben:
3,0%) (.
Abb. 4). Die Wirksamkeit der Behandlung mit
einem Methadon-Razemat vor Therapieumstellung auf
Levomethadon wurde bei 28,0% (N = 241/862) der Patienten
mit „sehr gut“ bis „gut“ und bei 71,3% (N = 615/862)
mit „mäßig“ bis „unbefriedigend“ angegeben (fehlende
Angaben: 0,7%. Bezogen auf die Patienten mit validen
Angaben zur Eingangsuntersuchung und bei Beobachtungsende
(N = 830) betrug der Unterschied im Mittel 1,2
Kategorienstufen zu Gunsten von Levomethadon und war
statistisch signifikant (p < ,001).

Abb. 4: Globalbeurteilung der Wirksamkeit der Substitutionstherapie
mit Levomethadon

3.5.2 VERTRÄGLICHKEIT
Die Verträglichkeit der Substitutionstherapie mit Levomethadon
wurde bei 93,4% (N = 805/862) der Patienten mit
„sehr gut“ bis „gut“ und bei 3,5% (N = 30/862) mit „mäßig“
bis „unbefriedigend“ angegeben (fehlende Angaben:
3,1%). Die Verträglichkeit der Behandlung mit einem Methadon-
Razemat vor Therapieumstellung wurde bei 23,0%
(N = 198/862) der Patienten mit „sehr gut“ bis „gut“ und
bei 76,2% (N = 657/862) mit „mäßig“ bis „unbefriedigend“
angegeben (fehlende Angaben: 0,8%). Der Unterschied
betrug im Mittel 1,4 Kategorienstufen zu Gunsten
von Levomethadon und war statistisch signifikant (p < ,001;
N = 828).

3.5.3 COMPLIANCE
Die Patienten-Compliance unter der Substitutionstherapie
mit Levomethadon wurde bei 87,2% (N = 752/862) der
Patienten mit „sehr gut“ bis „gut“ und bei 9,6% (N = 83/
862) mit „mäßig“ bis „unbefriedigend“ angegeben (fehlende
Angaben: 3,1%). Die Patienten-Compliance unter der
Behandlung mit einem Methadon-Razemat vor Therapieumstellung
wurde bei 49,9% (N = 430/862) der Patienten
mit „sehr gut“ bis „gut“ und bei 49,0% (N = 422/862) mit
„mäßig“ bis „unbefriedigend“ angegeben (fehlende Angaben:
1,2%). Der Unterschied betrug dabei im Mittel 0,80
Kategorienstufen zugunsten von Levomethadon und war
statistisch signifikant (p < ,001; N = 825) (.
Tab. 4).

Tabelle 4: Globalbeurteilung zur Compliance der Patienten

Eingangs Beobachtungsuntersuchung
ende
(Methadon(
Levo-
Razemat) methadon)
N % N %
sehr gut 76 8,8 % 331 38,4 %
gut 354 41,1 % 421 48,8 %
mäßig 323 37,5 % 74 8,6 %
unbefriedigend 99 11,5 % 9 1,0 %
keine Angabe 10 1,2 % 27 3,1 %
Total 862 100 % 862 100 %

3.5.4 BEFINDLICHKEIT
Die Befindlichkeit des Patienten wurde unter der Substitutionstherapie
mit Levomethadon bei 88,4% (N = 762/862)
der Patienten mit „sehr gut“ bis „gut“ und bei 8,5% (N =
73/862) mit „mäßig“ bis „unbefriedigend“ angegeben (feh-

lende Angaben: 3,1%). Die Befindlichkeit des Patienten un-862) der Patienten als „gleich“ und bei 0,9% (N = 8/862)
ter der Behandlung mit einem Methadon-Razemat vor The-der Patienten als „schlechter“ bzw. „viel schlechter“ berapieumstellung
wurde bei 18,2% (N = 157/862) der Patien-wertet (bei 2,9% fehlte diese Angabe) (.
Abb. 6).

ten mit „sehr gut“ bis „gut“ und bei 80,9% (N = 697/862)
mit „mäßig“ bis „unbefriedigend“ angegeben (fehlende
Angaben: 0,9%). Der Unterschied betrug dabei im Mittel
1,25 Kategorienstufen zu Gunsten von Levomethadon und
war statistisch signifikant (p < ,001; N = 827) (.
Tab. 5).

Eingangs
untersuchung
(Methadon-
Razemat)
Beobachtungs
ende
(Levo
methadon)
N % N %
sehr gut 10 1,2 % 238 27,6 %
gut 147 17,1 % 524 60,8 %
mäßig 480 55,7 % 66 7,7 %
unbefriedigend 217 25,2 % 7 0,8 %
keine Angabe 8 0,9 % 27 3,1 %
Total 862 100 % 862 100 %
Tabelle 5: Globalbeurteilung zur Befindlichkeit der Patienten
3.5.5 VERGLEICH ZUR VORTHERAPIE
Die Wirksamkeit der Substitutionstherapie mit Levomethadon
wurde im Vergleich zur Vortherapie mit einem Methadon-
Razemat bei 82,3% (N = 709/862) der Patienten mit
„viel besser“ bzw. „besser“, bei 13,9% (N = 120/862) der
Patienten als „gleich“ und bei 0,9% (N = 8/862) der Patienten
als „schlechter“ bewertet (bei 2,9% fehlte diese Angabe)
(.
Abb. 5).

Die Verträglichkeit der Substitutionstherapie mit Levomethadon
wurde im Vergleich zur Vortherapie mit einem
Methadon-Razemat bei 85,7% (N = 739/862) der Patienten
mit „viel besser“ bzw. „besser“, bei 10,4% (N = 90/

Abb. 5: Beurteilung der Wirksamkeit der Substitutionstherapie mitLevomethadon im Vergleich zur Vortherapie mit Methadon-Razemat

Abb. 6: Beurteilung der Verträglichkeit der Substitutionstherapie mitLevomethadon im Vergleich zur Vortherapie mit Methadon-Razemat

4 DISKUSSION

Nach den Richtlinien der Bundesärztekammer verläuft die
Behandlung von opiatabhängigen Patienten – im Rahmen
eines umfassenden Therapiekonzeptes – in verschiedenen
Stufen und hängt stark von der individuellen Disposition
des Opiatabhängigen ab (Richtlinien der Bundesärztekammer
2002). Die zur Verfügung stehenden Substitutionsmittel
können dabei je nach Situation des Patienten zum Einsatz
kommen (Michels et al. 2009).

Pharmakologische Daten aus in vitro- und in vivo-Untersuchungen
zur stereoselektiven Verstoffwechselung lieferten
in der Vergangenheit bereits wichtige Hinweise zum differenzierten
Einsatz von Levomethadon und Methadon-Razemat.
Spätestens seit den Untersuchungen von Eap et al.
2007 sind die pharmakologischen Zusammenhänge zwischen
dem Enantiomer Dextromethadon, der genetisch festgelegten
Fähigkeit zur Methadon-Metabolisierung durch
das Cytochrom P450-Enzymsystem CPY2B6 und der Erhöhung
des Risikos für schwere kardiale Arrhythmien und
den plötzlichen Herztod deutlich. Das im Methadon-Razemat
enthaltende Enantiomer Dextromethadon wird
stereoselektiv über CYP2B6 metabolisiert und besitzt durch
Blockade der sog. kardialen hERG-Kanäle ein 350% höheres
Kardiotoxizitäts-Potenzial als Levomethadon. Da
mindestens 6% aller opiatabhängigen Patienten einen
CPY2B6-Defekt aufweisen, ist dieser Genotyp für die Praxis
von hoher Relevanz. Durch weitere Risikofaktoren wie
Hypokaliämie, Hypocalciämie, hohe Arzneimittelkonzentrationen
und pharmakokinetische Wechselwirkungen kann
die Dextromethadon-Konzentration im Blut deutlich ansteigen,
so dass das Auftreten von Torsade de pointes signifikant
erhöht wird (Elsner 2005, Soyka 2008a und b).

Da die therapeutische Aktivität allein von Levomethadon
vermittelt wird, führt die Umstellung der Patienten von
Methadon auf Levomethadon zu einer Halbierung der Substanzmenge
und zu einer daraus resultierenden Senkung
der Plasmakonzentrationen, wodurch die opioidbedingte
Toxizität und Nebenwirkungsrate deutlich gesenkt werden
kann (Soyka 2008a und b). Da es aber auch hier noch keine
evidenzbasierten Richtlinien gibt, sind empirische Anhaltspunkte
für die Praxis von übergeordneter Bedeutung.

Vor diesem Hintergrund kommt den Ein- und Ausschlusskriterien
bei Studien zur Substitutionstherapie eine besonders
wichtige Rolle zu und sie werden kontrovers diskutiert
(u.a. bei Wittchen et al. 2009). Zum einen ist es durch
die hohe Komorbiditätsrate oft schwierig zu entscheiden,
welche Einflüsse die einzelnen Faktoren auf den Allgemein-
zustand haben. Viele klinische Studien schließen daher
multimorbide Patienten aus, nur stabile und unauffällige
Patienten dürfen rekrutiert werden. Dadurch wird die resultierende
Stichprobe aber oft stark reduziert, was die Relevanz
der Studienergebnisse erheblich beeinträchtigt. Zudem
muss ein hoher Prozentsatz der opiatabhängigen Patienten
tatsächlich als multimorbid eingestuft werden. Dadurch
sind Studien, die sich an den Praxisgegebenheiten
orientieren und die auch diese Klientel repräsentieren, für
den behandelnden Arzt von höherer Relevanz. Das ist bei
den vorliegenden Daten der Fall, die ausnahmslos in niedergelassenen
Praxen erhoben wurden. Sie können dadurch
die Behandlungsverläufe in der ärztlichen Alltagsroutine
weitgehend abbilden.

Die vorliegende Untersuchung beleuchtet die Umstellung
der Substitutionsbehandlung von Methadon-Razemat auf
Levomethadon. Das Kollektiv umfasst 862 opiatabhängige
Patienten, die aufgrund einer unbefriedigenden Substitution
mit Methadon-Razemat auf Levomethadon umgestellt
wurden. Gründe für die Umstellung auf Levomethadon
konnten u.a. erhöhter Suchtdruck, nicht tolerabler Beikonsum
oder nicht beherrschbare Nebenwirkungen der Vortherapie
sein. Bemerkenswert ist dabei, dass das Patientenklientel
mehrheitlich bereits lange drogenabhängig war
(im Median 13 Jahre) und eine hohe Multimorbiditätsrate
aufwies. So litten 78,1% aller Patienten an mindestens
einer Begleiterkrankung, wobei der größte Anteil auf eine
Hepatitis C-Infektion entfiel (55,9%).

Die Ergebnisse dieser Beobachtungsstudie zeigen nach der
Umstellung der Substitutionsbehandlung von Methadon-
Razemat auf Levomethadon eine deutliche Verbesserung
der Wirksamkeit und Verträglichkeit sowie eine signifikante
Verringerung des Suchtdrucks und des Beigebrauchs. Im
Vergleich zur Vortherapie wurden unter der Behandlung
mit Levomethadon bei deutlich weniger Patienten Entzugssymptome
dokumentiert. Durch die Substitutionsbehandlung
bedingte Unverträglichkeiten wie Schwitzen, Kopf

schmerzen, Magen-Darm-Probleme, Schlafstörungen, Müdigkeit/
Sedierung, Stimmungsstörungen/psychische Probleme,
Libidostörungen, Antriebslosigkeit und Schmerzen wurden
im Vergleich zur Vortherapie unter der Behandlung mit
Levomethadon ebenfalls signifikant seltener dokumentiert.

Die Daten bestätigen die Ergebnisse einer Beobachtungsstudie
mit 1.552 Patienten (Cernaj 2006), bei denen ebenfalls
die Umstellung von Methadon-Razemat auf Levomethadon
dokumentiert wurde. Im Gegensatz zu dieser Untersuchung
wurde bei der vorliegenden Studie vorausgesetzt, dass die
Vorbehandlung mit Methadon-Razemat nach Einschätzung
des Arztes unbefriedigend verlief. Vor diesem Hintergrund
waren auch die aktuellen Ergebnisse z.B. in Bezug auf
Beigebrauch, Entzugssymptomatik und Suchtdruck im Vergleich
der Studien für die Methadon-Vorbehandlung noch
ungünstiger. Die Ausgangsbedingungen für einen positiven
Therapieverlauf nach Umstellung auf Levomethadon
waren somit deutlich schlechter.

Zum Beispiel war der Anteil von Patienten mit einem nachgewiesenen
Beigebrauch in den aktuellen Daten mit 73,5%
höher als der in der Literatur berichtete Anteil von 61,2%
(Cernaj 2006). Nach der Umstellung auf Levomethadon
war der Unterschied jedoch geringer: Während von einem
positiven Drogennachweis in der vorhergehenden Studie
bei 39,8% der Patienten berichtet wurde, beträgt der Anteil
in den vorliegenden Daten 44,1%. Die Ergebnisse zeigen
damit, dass auch Patienten mit unbefriedigendem Therapieverlauf
unter Methadon durchaus von einer Substitution
profitieren können, wenn sie entsprechend umgestellt
werden.

Diese Ergebnisse stehen in einem gewissen Widerspruch
zu denen von Verthein et al. (2007), die in einer doppelblinden
Studie bei stabil auf ein Substitutionsmittel eingestellten
Patienten keine Effekte bei der Umstellung beobachten
konnten. Untersuchte Merkmale waren in diesem Fall
psychische Befindlichkeit, depressive Verstimmungen, Ängstlichkeit,
Suchtdruck und Beigebrauch. Obwohl die kleine
Zahl von Patienten (n = 68) die Aussagekraft der Studie
ohnehin relativiert, dürfte der Unterschied zu weiten Teilen
eher auf die stark differierenden Ein- und Ausschlusskriterien
zurückzuführen sein.

Das Patientenkollektiv von Wittchen et al. (2009) ist durch
hohe Belastung mit somatischen und mentalen Krankheiten
als multimorbid charakterisiert. Die Autoren konnten
den hohen Nutzen der Substitutionstherapie für diese Gruppe
klar belegen und betonen mehrfach die hohe Praxisrelevanz,
da die in ihrer Studie gewählten Bedingungen im
niedergelassenen Bereich regelmäßig anzutreffen sind.

Die vorliegende STABIL-Studie wurde mit einem vergleichbaren
Patientenkollektiv durchgeführt, was die durchschnittliche
Dauer der Krankheit und des körperlichen und men-

talen Gesamtstatus betrifft. Die Ergebnisse untermauern
die bereits in verschiedenen pharmakokinetischen Untersuchungen
erhobenen Hinweise, dass die opioidbedingte
Toxizität und die Nebenwirkungsrate durch Umstellung der
Patienten von Methadon auf Levomethadon deutlich gesenkt
werden können. Wirksamkeit und Verträglichkeit der
Therapie werden signifikant verbessert, so dass Patienten,
die zuvor mit Methadon-Razemat nur unbefriedigend behandelt
werden konnten, deutlich von einer Umstellung
profitieren.

5 LITERATUR

Bundesministerium für Gesundheit (2009): Drogen- und Suchtbericht
2008, Referat für Öffentlichkeitsarbeit des Bundesministeriums für
Gesundheit und soziale Sicherung. Eigenverlag, Berlin

Cernaj J (2006): Levomethadon signifikant besser als Methadon. Praxis-
Depesche 23, 1-4

Eap CB, Buclin T, Baumann P (2002): Interindividual Variability of the
Clinical Pharmacokinetics of Methadone. Clin Pharmacokinet 41
(14),1153-1193

Eap CB et al. (2007): Stereoselective block of hERG channel by (S)methadone
and QT interval prolongation in CYP2B6 slow metabolizers.
Clin Pharmacol Ther 81 (5), 719-728

Elsner H (2005): Kammertachykardien („Torsade de Pointes“) und weitere
Herzrhythmusstörungen unter Methadonsubtitution: Risikominderung
durch Medikamentenumstellung. Suchtmed 7 (4), 257263

Ferrari A, Coccia CPR, Bertolini A, Sternieri E (2004): Methadone –
metabolism, pharmacokinetics and interactions; Pharmacol Res 50,
551-559

Gerlach R (2002): Drug-substitution treatment in Germany: a critical
overview of its history, legislation, and current practice. J Drug Issues
32 (2), 503-521

Judson BA, Horns WH, Goldstein A (1976): Side effects of levomethadone
and racemic methadone in a maintenance program. Clin Pharmacol
Ther 20 (4), 445-449

Kleibel F (1963): Klinisch-experimentelle Untersuchungen eines neuen
linksdrehenden Polamidonpräparates (Levomethadon). Med Welt 31,
1573-1575

Maremmani I et al. (2005): QTc interval prolongation in patients on long
term methadone maintenance therapy. Eur Addict Res 11, 44-49

Michels I, Sander G, Stöver H (2009): Praxis, Probleme und Perspektiven
der Substitutionsbehandlung Opioidabhängiger in Deutschland.
Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz
52, 111-121

Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten
Behandlung Opiatabhängiger. Dtsch Ärzteblatt (2002)
99 (21) A 1458-A 1461

Scherbaum N, Finkbeiner T, Leifert K, Gastpar M (1998): The efficacy of lmethadone
and racemic methadone in substitution treatment for
opiate addicts – a double blind comparison; Pharmacopsychiat 29,
212-215

Shriniwas G et al.(1992): Bioequivalence of Racemic Drugs. J Clin
Pharmacol 32, 935-943

Soyka M (2008a): Sicherheitsaspekte in der Methadonsubstitution – Teil

2: Klinisch-pharmakologische Aspekte. Suchtmed 10 (2), 119-144
Soyka M (2008b): Sicherheitsaspekte in der Methadonsubstitution – Teil
1: Rechtliche Rahmenbedingungen, Mortalität, aktuelle Ergebnisse
der Therapieforschung. Suchtmed 10 (1), 7 – 27
Soyka M, Zingg C (2009): Feasabilitity and safety of transfer from racemic
methadone to (R)-methadone in primary care: Clinical results from a
open study. World J Biol Psych 10 (3), 217-224

Ther L, Lindner E, Vogel C (1963): Zur pharmakologischen Wirkung der
optischen Isomeren des Methadons; Dtsch Apothekerzeitung 17,
514-520

Ulmer A (1995): Klinische Auffälligkeiten bei der Umstellung von Levomethadon
auf Methadon-Razemat. Der Kassenarzt 12, 49-50

Verthein U, Reimer J, Ullmann R und Haasen C (2007): Psychische Befindlichkeit
in der Substitutionsbehandlung mit Levomethadon und d-l-
Methadon – eine doppelt randomisierte cross-over-Studie. Sucht 53
(1), 32-41

Wittchen HU et al. (2008): Feasibility and outcome of substitution
treatment of heroin-dependent patients in specialized substitution
centers and primary care facilities in Germany: A naturalistic study in
2694 patients. Drug and Alcohol Depend 95(3), 245-257

Auch als File fuer bessere Graphiken:metha auf pola

 

Orginalquelle ist:  http://www.ecomed-medizin.de/sj/sfp/abstract/ArtikelId/11160

Schlüsselrolle der Substitution in der Drogentherapie

Substitution in der EU heute weit verbreitet
Die Substitutionstherapie bei
problematischen Drogenkonsumenten ist
in der Europäischen Union (EU) heute
weit verbreitet. Erste Versuche –
hauptsächlich mit Methadon – begannen
Ende der 60er-Jahre, vor allem in
Nordeuropa. Bis Mitte der 90er-Jahre
war die Drogensubstitution in allen
EU-Mitgliedstaaten umgesetzt worden.
Europaweit herrscht heute überwiegend
Konsens bezüglich des Nutzens dieser
Therapieform. Dennoch ist sie in einigen
Ländern nach wie vor ein heikles Thema.

Wissenschaftliche Nachweise lassen
darauf schließen, dass mithilfe der
Substitutionstherapie Kriminalität,
Infektionskrankheiten und
drogenbedingte Todesfälle reduziert und
das körperliche, seelische und soziale
Wohlbefinden von abhängigen
Drogenkonsumenten verbessert werden
können. Als Gegenargument wird jedoch
angeführt, sie biete keine Heilung,
sondern sei lediglich eine halbherzige
Maßnahme, die das Problem des
Drogenkonsums nicht tatsächlich löse.
Die EBDD ist der Auffassung, dass sich die
politische Debatte über dieses Thema
nicht nur auf die Vor- und Nachteile
erstrecken sollte.

Die Substitutionstherapie
sollte vielmehr als ein Element innerhalb
eines ganzen Bündels von Maßnahmen
gegen das Problem des Drogenkonsums
gesehen werden, zu dem auch die
drogenfreie Therapie zählt.

Schätzungen zufolge erhalten
weltweit ungefähr eine halbe
Million Drogenkonsumenten eine
Substitutionstherapie. Davon
befinden sich mehr als 300 000 in
Europa und schätzungsweise
110 000 in den USA [1].
Methadon ist immer noch die am
häufigsten verwendete Substanz, obwohl
sie längst nicht mehr die Einzige ist.
In Frankreich ist Buprenorphin
vorherrschend. Andere EU-Mitgliedstaaten
haben Versuche mit Substanzen wie
Dihydrocodein, Morphin mit verzögerter
Wirkung und Levo-Alpha-Acetyl-Methadol
(LAAM) durchgeführt. Auf Empfehlung
der Europäischen Agentur für die
Beurteilung von Arzneimitteln (EMEA)

wird LAAM aufgrund des Auftretens von
lebensbedrohlichen Herz-Kreislauf-
Erkrankungen unter den in LAAM-
Therapie befindlichen Personen nun
jedoch nicht mehr eingesetzt.
Die Verwendung von Heroin bei
stabilisierten chronischen
Opiatkonsumenten wird seit 1997 in den
Niederlanden und seit kurzem auch in
Deutschland untersucht und ist in
anderen Mitgliedstaaten im Gespräch.
Im Vereinigten Königreich wird Heroin
selektiv in kleinem Umfang schon seit
einigen Jahrzehnten verschrieben.

Fakten, Zahlen und Untersuchungen sind
natürlich Voraussetzung für eine rationale
Erörterung dieser Thematik.
Bis vor kurzem waren aktuelle Daten auf
EU-Ebene über die Evaluation und
Qualität von Substitutionstherapien
Mangelware.

Dann veröffentlichte die EBDD Ende 2000
in ihrer Reihe Insights: Reviewing current
practice in drug-substitution treatment in
the European Union [1] jedoch einen
umfassenden Überblick über die jüngste
Praxis der Drogensubstitution.

Definition:

Die Substitutionstherapie ist eine Form der medizinischen
Fürsorge für Opiatabhängige (insbesondere Heroinabhängige), die auf der
Verabreichung einer Substanz beruht, die der bislang eingenommenen Droge
ähnlich oder mit ihr identisch ist. Sie wird in zwei Formen durchgeführt: als
Erhaltungstherapie – durch Verabreichung einer ausreichenden Dosis zur
Vermeidung des Risikoverhaltens bzw. gesundheitsschädigenden Verhaltens –
und als Entgiftung – durch stufenweise Herabsetzung der Dosis bis auf null.
Die Therapie kann mit oder ohne psychosoziale Unterstützung erfolgen.
Wichtige politische Themen auf einen Blick
1. Die Substitutionstherapie ist wesentlicher Bestandteil eines umfassenden
Ansatzes zur Drogentherapie. Sie kann dazu beitragen, das Risiko einer
HIV-Infektion oder Überdosis zu reduzieren und den Konsum legaler und
illegaler Drogen und die drogenbedingte Kriminalität zu verringern.
2. Es spricht einiges dafür, die Substitutionstherapie durch psychosoziale Fürsorge
zu unterstützen. In der Praxis fehlen diese Programme jedoch häufig, und der
Schwerpunkt liegt mehr auf der Substitution als auf der Therapie.
3. Die derzeit verwendeten Substanzen sind u. a. Methadon, Buprenorphin,
Dihydrocodein, Morphin mit verzögerter Wirkung und Heroin. In nahezu allen
EU-Mitgliedstaaten ist eine Substanz vorherrschend. Insgesamt wird
Methadon am häufigsten eingesetzt. Um optimale Ergebnisse zu erzielen,
sollte sowohl die Auswahl der Substanz als auch deren Dosierung auf den
jeweiligen Betroffenen abgestimmt werden.
4. Der Zugang zur Substitutionstherapie ist in der EU sehr unterschiedlich.
Einige Länder und Programme beschränken den Zugang anhand strenger
Kriterien („hochschwelliger“ Zugang). Andere fordern als einzige
Zugangsvoraussetzung die Opiatabhängigkeit („niedrigschwelliger“ Zugang).
5. In den meisten EU-Ländern wird die Substitutionstherapie entweder von
praktischen Ärzten oder von Fachzentren durchgeführt. Eine Kombination aus
beiden wäre optimal. Es muss jedoch dafür Sorge getragen werden, dass kein
Abzweigen der Substanzen für den illegalen Konsum stattfindet, indem sich
Abhängige aus verschiedenen Quellen Verschreibungen beschaffen und dann
mit diesen Drogen handeln.
6. Der geschätzte Anteil der problematischen Opiatkonsumenten, die sich in der
EU in Substitutionstherapie befinden, schwankt zwischen einem Tiefstwert von
ungefähr 10 % und einem Höchstwert von über 50 % (siehe Tabelle 1, S. 3) [2].
Rua da Cruz de Santa Apolónia 23–25, P-1149-045 Lissabon • Tel. (351) 218 11 30 00 • Fax (351) 218 13 17 11 • http://www.emcdda.org

Überblick über die Substitutionstherapie

1. Ein wesentlicher
Bestandteil von
Drogentherapiesystemen
Es ist hinlänglich belegt, dass eine
Substitutionstherapie dazu beitragen
kann, die HIV-Übertragung, den
Drogenkonsum, das Risiko einer
Überdosis und die drogenbedingte
Kriminalität zu reduzieren sowie den
allgemeinen Gesundheitszustand der
Abhängigen zu verbessern. Eine
umfassende Literaturdurchsicht [3]
erbrachte das Ergebnis, dass die Rate von
HIV-Infektionen und Aids durch die
Methadontherapie dramatisch gesenkt
werden kann. Auch die Häufigkeit von
Heroininjektionen, die gemeinsame
Benutzung des Drogenbestecks und
die Arbeit in der Beschaffungsprostitution
können verringert werden. Eine deutsche
Vierjahresstudie [4] über eine ambulante
Methadontherapie hat gezeigt, dass der
Drogenkonsum abnahm, während sich
die sozialen Fertigkeiten und Beziehungen
verbesserten. Eine Evaluation der
Methadonsubstitution in Athen [5] zeigte
eine starke Abnahme des parallelen
Konsums von Heroin.

„In vielen Ländern hat sich die
Substitutionstherapie – nach
anfänglichem Widerstand – als
Maßnahme gegen das mit dem
intravenösen Konsum von Opiaten und
anderen Drogen verbundene Risiko einer
HIV-Infektion entwickelt. Ihr Nutzen ist
unter Beweis gestellt worden.
Neben anderen Maßnahmen zur
Schadensminimierung und einem
geschärften Bewusstsein hat sie Ende der
90er-Jahre in den meisten EU-Ländern
zur Eindämmung neuer HIV-Fälle unter
injizierenden Drogenkonsumenten
beigetragen.“

2. Substitution statt
Therapie?
Die Rechtsvorschriften zur
Substitutionstherapie in den meisten
EU-Ländern sehen vor, dass diese durch
psychosoziale Fürsorge unterstützt
werden sollte. Die Forschung zeigt, dass
die positiven Effekte der Therapie zum
Großteil auf solche Programme
zurückzuführen sind. Doch Theorie und
Praxis klaffen nur allzu oft auseinander –
der Schwerpunkt liegt häufig eher auf der
Substitution als auf der Therapie. Der
Bedarf an psychosozialer Fürsorge wird
durch Erkenntnisse aus der Forschung
belegt, denen zufolge Klienten in
Methadontherapie, wie andere
Drogenabhängige auch, einem
besonderen Risiko gegenüber psychischen
Erkrankungen und anderen

Gesundheitsproblemen sowie sozialer
Verelendung ausgesetzt sind [6].
Es sollte untersucht werden, inwieweit
die psychosoziale Fürsorge beim
Fortschreiten der Drogenkonsumenten
von Abhängigkeit zu Abstinenz
möglicherweise eine Katalysatorrolle spielt.

Die Versorgungsmöglichkeit von
Drogenkonsumenten mit psychischen
Gesundheitsproblemen hängt von den
Verbindungen zwischen psychiatrischen
Einrichtungen und Drogenfachstellen ab.
In einigen Ländern sind gute
Verbindungen mit spezialisierten
Dualdiagnose-Abteilungen hergestellt
worden. In anderen Ländern sind die
Verbindungen zwischen den betreffenden
Diensten weniger gut.

„Die Drogentherapie zielt darauf
ab, den Betroffenen zu
ermöglichen, die Kontrolle über
ihr Leben wiederzuerlangen.
Fachkräfte müssen fortlaufend
einschätzen, inwieweit die
Klienten, die
Ersatzverschreibungen erhalten,
bereit sind, durch einen
Entgiftungsprozess drogenfrei zu
werden. Die Bereitstellung
psychosozialer und praktischer
Hilfe während dieses Prozesses
ist besonders wichtig.“

3. Welche Ersatzsubstanzen
werden verwendet?
Nahezu alle EU-Mitgliedstaaten
verwenden eine vorherrschende
Ersatzsubstanz anstatt einer breiten
Palette von Substanzen [7]. Über 90 %
der Opiatsubstitution erfolgt in Form von
Methadon, außer in Frankreich, wo
überwiegend Buprenorphin verwendet
wird. EU-weit stieg die geschätzte Anzahl
von Drogenkonsumenten unter
Methadontherapie zwischen 1993 und
1997 um das Sechsfache an [1].

Die Ersatzsubstanzen haben
unterschiedliche Eigenschaften.
Buprenorphin birgt nicht die Gefahr einer
Überdosis; außerdem hemmt es die
Effekte eines parallelen Heroinkonsums.
Methadon hingegen ist einfach zu
verabreichen und kostengünstig – etwa 9
EUR pro Person pro Woche, im Vergleich
zu 65 EUR für Buprenorphin. Einige
Experten ziehen Buprenorphin für jüngere
Drogenkonsumenten und Methadon für
die langfristige Therapie älterer
Konsumenten vor. Buprenorphin scheint
auch besser für schwangere Frauen
geeignet zu sein und bei den

Neugeborenen weniger Probleme als
Methadon zu verursachen.
Herointherapieversuche laufen in
Deutschland und in den Niederlanden
und sind in anderen EU-Mitgliedstaaten
im Gespräch. Hierbei wird extrem
problematischen Heroinkonsumenten ihre
ursprüngliche Droge unter medizinisch
kontrollierten Bedingungen bereitgestellt.
Es ist bei allen Ersatzsubstanzen wichtig,
die Substitutionsdosis an die bisherige
Höhe des Drogenkonsums des Einzelnen
anzupassen.

4. Wie zugänglich ist die
Substitutionstherapie?
Trotz einer allgemeinen Ausweitung der
Substitutionstherapie in den letzten zehn
Jahren ist der Zugang zu ihr innerhalb der
EU weiterhin uneinheitlich. So scheint der
Erfassungsbereich in Griechenland,
Norwegen, Finnland und Schweden
begrenzt.

Die Substitution erfolgt fast ausschließlich
auf ambulanter Basis. Dies hat den
Vorteil, dass es kostengünstig ist und den
Drogenkonsumenten ermöglicht, ein
normales Alltagsleben zu führen.
Die Klienten, die sich in
Substitutionstherapie befinden, reichen
von relativ gut funktionierenden, häufig
berufstätigen Personen bis hin zu
marginalisierten und extrem
benachteiligten Drogenabhängigen auf
der Straße. Folglich benötigen manche
Klienten möglicherweise mehr Fürsorge,
als die ambulante Substitutionstherapie
leisten kann.

Die Zulassungskriterien unterscheiden sich
von einem EU-Land zum anderen
erheblich. Einige Programme und einige
Mitgliedstaaten – beispielsweise
Griechenland und Schweden – verfügen
über hochschwellige Dienste, die das
Alter, die Dauer der Drogenabhängigkeit,
die Anzahl der erfolglosen Therapien usw.
mit einbeziehen. Andere Mitgliedstaaten,
wie Dänemark, Spanien, Italien und die
Niederlande, schreiben als
Zugangskriterien lediglich
Opiatabhängigkeit und Therapiewunsch
vor. Durch den hochschwelligen Ansatz
werden Menschen mit ähnlichen
Problemen und Bedürfnissen erreicht;
dabei können allerdings diejenigen
ausgeschlossen werden, die zwar Hilfe
benötigen, den Zulassungskriterien jedoch
nicht entsprechen. Durch die
niedrigschwellige Methode werden die
meisten potenziellen Klienten erreicht,
wobei deren weit auseinander klaffende
Bedürfnisse jedoch nicht immer erfüllt
werden können. Idealerweise sollten
beide einander ergänzen. Auch bei der
Verfügbarkeit der Substitutionstherapie
in Haftanstalten gibt es sehr große
Unterschiede.

Land Geschätzte Prävalenz des Geschätzte Anzahl von Patienten

Belgien 20 200 7 000 (1996) 35 (3)
Dänemark 12 752-15 248 4 398 (4 298 Methadon, 100 Buprenorphin) 27-34
(1. Januar 1999) (4)
Deutschland 80 000-152 000 50 000 (2001) (4) 33-63
Griechenland keine Daten verfügbar 966 (1. Januar 2000) (4) –
Spanien 83 972-177 756 72 236 erhielten Methadon (1999) 41-86
Frankreich 142 000-176 000 71 260 (62 900 erhielten Buprenorphin
und 8 360 erhielten Methadon (Dezember 1999) (4) 40-50
Irland 4 694-14 804 5 032 (31. Dezember 2000) (4) 34-100 (5)
Italien 277 000-303 000 80 459 (1999) (4) 27-29
Luxemburg 1 900-2 220 864 [164 im offiziellen Programm und +/-700 38-45
Verschreibungen von Mephenon® (Methadon in
Pillenform) von praktischen Ärzten; 2000] (4)
Niederlande 25 000-29 000 11 676 (1997) 40-47
Österreich 15 984-18 731 4 232 (1. Januar 2000) (4) 23-26
Portugal 18 450-86 800 6 040 (1. Januar 2000) 7-33
Finnland 1 800-2 700 (6) 240 (170 Buprenorphin und 70 Methadon) 9-13
Schweden 1 700-3 350 (6) 621 (31. Mai 2000) (4) 19-37
Vereinigtes 88 900-341 423 (7) 19 630 6-22
Königreich
Norwegen 9 000-13 000 1 100 (2001) 8-12

(1) Methoden zur Einschätzung des problematischen Drogenkonsums schwanken erheblich zwischen den EU-Mitgliedstaaten. Weitere Einzelheiten zur nationalen
Prävalenz und zum problematischen Drogenkonsum siehe den Abschnitt über problematischen Drogenkonsum in Kapitel 1 (Jahresbericht der EBDD 2001) sowie
die Online-Tabelle 1 OL unter: http://annualreport.emcdda.org
Schätzungen des problematischen Drogenkonsums beziehen sich hauptsächlich auf Opiumkonsumenten, außer für Finnland und Schweden, wo der
Amphetaminkonsum kennzeichnend ist. In den vorliegenden Schätzungen für Finnland und Schweden sind keine Amphetaminkonsumenten enthalten.
(2) Geschätzter Anteil der problematischen Drogenkonsumenten in Substitutionstherapie.
(3) Die Prävalenzziffer umfasst nur injizierende Drogenkonsumenten, was zu einer Überschätzung der Substitutionserfassungsrate führen könnte.
(4) Unmittelbar vom nationalen Knotenpunkt gesammelte Information.
(5) Eine Substitutionserfassungsrate von 100 % scheint nicht plausibel, was darauf schließen lässt, dass die Prävalenzschätzung von 4 694 die derzeitige Prävalenz
unterschätzen könnte.
(6) Nur Opiatkonsumenten.
(7) Genauere Daten für das Vereinigte Königreich: Prävalenz des problematischen Drogenkonsums (Opiate) = 162 000-244 000; Klienten in der Substitutionstherapie =
35 000; Erfassungsrate = 14-22 %.
5. Wie wird die
Substitutionstherapie
durchgeführt?
Im Allgemeinen wird die
Substitutionstherapie entweder von
praktischen Ärzten durchgeführt oder von
Fachzentren, die über Dienste verfügen,
die speziell auf die Bedürfnisse der
Drogenabhängigen zugeschnitten sind.
Beides hat seine Vorteile: Die praktischen
Ärzte bieten einen breiten geografischen
Erfassungsbereich, während Fachzentren
über beträchtliche Erfahrung und
Fachwissen verfügen. In nahezu allen
EU-Mitgliedstaaten konzentriert sich die
Therapie jedoch auf die eine oder andere
Alternative. Eine Kombination aus beiden

– sowie gleichzeitig die Einrichtung
eines Systems, um die Abzweigung der
Substanzen für illegale Zwecke zu
verhindern – könnte wirksamer sein.
Beides hat auch seine Nachteile: Die von
praktischen Ärzten angebotenen
Dienstleistungen schwanken
beträchtlich, und die Drogenabhängigen
könnten sich unter Stammpatienten
unwohl fühlen. Fachzentren wiederum
sind geografisch nicht gleichmäßig
verteilt, was zu Nachteilen für
Drogenkonsumenten in entlegenen
Regionen führen könnte.

6. Drogenkonsumenten in
Substitutionstherapie
Tabelle 1 zeigt Schätzungen der Anzahl
von problematischen Drogenkonsumenten
(hauptsächlich Opiatkonsumenten) in der
EU und die geschätzten Prozentsätze in
Substitutionstherapie. Letztere schwanken
erheblich zwischen den Mitgliedstaaten.
In einigen Ländern liegen sie bei nur ca.
10 %, währen sie in anderen 50 %
überschreiten. Es ist zu beachten, dass es
bei den Schätzungen des problematischen
Drogenkonsums immer noch an
Genauigkeit fehlt und sie nicht leicht zu
vergleichen sind. Ein niedriger

Erfassungsbereich bedeutet, dass eine
große Anzahl von Drogenkonsumenten
möglicherweise einem erhöhten Risiko
einer Überdosis, von Gesundheitsschäden,
HIV und anderen Infektionskrankheiten
sowie der sozialen Ausgrenzung
unterliegt.

Man darf jedoch nicht vergessen, dass die
Substitution nur bei der Bekämpfung des
Problems des Opiatkonsums von Nutzen
ist. Für den Amphetamin- oder
Kokainkonsum gibt es keine derartige
Lösung. In den nördlichen EU-
Mitgliedstaaten entstehen größere
Probleme durch Amphetamine als durch
Heroin, und in der EU im Allgemeinen
lässt sich der Kokainkonsum nicht
ignorieren.

Trotz der Ausweitung der Substitutionstherapie
in den letzten Jahren berichten
die meisten Mitgliedstaaten nach wie vor
über einen Mangel an Qualitätskontrolle,
Überwachung und Evaluation einzelner
Programme.

Januar-Februar 2002

Schlussfolgerungen
Substitutionstherapie – politische Erwägungen

In der vorliegenden Kurzinformation zur Drogenpolitik werden einige der heute über den Stand der Substitutionstherapie in
der EU zur Verfügung stehenden Schlüsseldaten und Evaluationen zusammengefasst und die wichtigsten Quellen für
diejenigen angegeben, die mehr darüber wissen möchten. Ausgehend von den derzeitigen Erkenntnissen könnten folgende
Schlussfolgerungen die Grundlage für zukünftige politische Erwägungen bilden:

1. Die Substitution sollte als Teil eines umfassenden Therapiesystems für Opiatabhängige erachtet werden. In Ländern mit
einem hohen Übertragungspotenzial durch intravenösen Drogenkonsum sollte sie eine Schlüsselkomponente von
HIV-Präventionsstrategien darstellen.
2. Sie sollte systematisch durch psychosoziale Begleitprogramme unterstützt werden.
3. Das Angebot sollte eine breitere und diversifiziertere Palette von Substanzen und Dosierungen umfassen, um dem Profil
des sich in Therapie begebenden Klienten zu entsprechen.
4. Die Substitutionstherapie sollte verfügbarer und zugänglicher gemacht werden, wobei sowohl niedrigschwellige als auch
hochschwellige Optionen im Rahmen eines ausgeglichenen Ansatzes angeboten werden sollten.
5. Sowohl praktische Ärzte als auch Fachzentren sollten an der Durchführung beteiligt sein.
6. Der Anteil der in Substitutionstherapie befindlichen problematischen Drogenkonsumenten sollte regelmäßig in den
einzelnen geografischen Regionen überprüft werden, um die Durchführung der Dienstleistungen zu überwachen.

[1] Europäische Beobachtungsstelle für
Drogen und Drogensucht (EBDD)
(2000), Reviewing current practice in drugsubstitution
treatment in the European
Union, EMCDDA Insights Nr. 3,
Amt für amtliche Veröffentlichungen der
Europäischen Gemeinschaften,
Luxemburg 2000.
(Enthält eine umfassende Bibliografie zum
Thema Substitutionstherapie.)

[2] Europäische Beobachtungsstelle für
Drogen und Drogensucht (EBDD)
(2001), Jahresbericht über den Stand der
Drogenproblematik in der Europäischen
Union 2001, Tabelle 1:
Substitutionsbehandlung bei
problematischen Drogenkonsumenten,
Amt für amtliche Veröffentlichungen der
Europäischen Gemeinschaften,
Luxemburg 2001, S. 33.

[3] Drucker, E., Lurie, P., Wodak, A.,
und Alcabes, P. (1998), „Measuring harm
reduction: the effects of needle and
syringe exchange programs and
methadone maintenance on the ecology
of HIV“. Aids, 12 (suppl. A),
S. 217-230.
[4] Küfner, H., Vogt, M., und Weiler, D.
(1999), Medizinische Rehabilitation und
Methadon-Substitution, Schneider Verlag
Hohengehren, Baltmannsweiler.

[5] EDDRA-Datenbankeintrag (2001),
Second unit of the methadone
substitution programme in Athens,
(http://www.reitox.emcdda.org:8008/
eddra), EBDD, Lissabon.

[6] Farrell, M., Howes, S., Taylor, C.,
Lewis, G., Jenkins, R., Bebbington, P.,
Jarvis, M., Brugha, T., Gill, B., und
Meltzer, H. (1998), „Substance misuse
and psychiatric co-morbidity: an overview
of the OPCS national psychiatric morbidity
survey“. Addictive Behaviors, 23, Nr. 6,
Elsevier Science Ltd., Oxford, S. 909-918.
[7] Europäische Beobachtungsstelle für
Drogen und Drogensucht (EBDD)
(2000), Jahresbericht über den Stand der
Drogenproblematik in der Europäischen
Union 2000, Tabelle 1: In der EU
verwendete Ersatzsubstanzen,
Amt für amtliche Veröffentlichungen der
Europäischen Gemeinschaften, Luxemburg,
2000, S. 37.

OFFIZIELLER HERAUSGEBER: Amt für amtliche Veröffentlichungen der Europäischen Gemeinschaften
© Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht, 2002

DIREKTOR: Georges Estievenart
REDAKTION: Kathy Robertson, John Wright
AUTOREN: Margareta Nilson, Ulrik Solberg, Danilo Ballotta, Lucas Wiessing
GESTALTUNG: Dutton Merrifield, UK

EUR

Printed in Italy

Informationen im WWW

Ich habe das auch als File fuer die Tabellen: att_33470_DE_Dif01de

Pharmacies Besieged by Addicted Thieves

BINGHAM, Me. — The orange signs posted throughout Chet Hibbard’s pharmacy here relay a blunt warning: We Do Not Stock OxyContin.

Enlarge This Image

Matt McInnis for The New York Times

“Outside hiring an armed guard to be in here 24/7, I don’t know what else to do.” CHET HIBBARD, a Maine pharmacist who has stopped selling OxyContin.

Mr. Hibbard stopped dispensing the highly addictive painkiller last July, after two robbers in ski goggles demanded it at knifepoint one afternoon as shocked customers looked on. It was one in a rash of armed robberies at Maine drugstores last year, a sharp increase that has rattled pharmacists and put the police on high alert.

“I want people to know before they even get in the door that we don’t have it,” Mr. Hibbard said of OxyContin, which the authorities say is the most common target of pharmacy robberies here. “Outside hiring an armed guard to be in here 24/7, I don’t know what else to do.”

Maine’s problem is especially stark, but it is hardly the only state dealing with pharmacy robberies, one of the more jarring effects of the prescription drug abuse epidemic that has left drugstores borrowing heist-prevention tactics from the more traditional targets, banks. In at least one case, a tiny tracking device affixed to a bottle let the police easily track a thief after a robbery.

More than 1,800 pharmacy robberies have taken place nationally over the last three years, typically conducted by young men seeking opioid painkillers and other drugs to sell or feed their own addictions. The most common targets are oxycodone (the main ingredient in OxyContin), hydrocodone (the main ingredient in Vicodin) and Xanax.

The robbers are brazen and desperate. In Rockland, Me., one wielded a machete as he leapt over a pharmacy counter to snatch the painkiller oxycodone, gulping some before he fled. In Satellite Beach, Fla., a robber threatened a pharmacist with a cordless drill last week, and in North Highlands, Calif., a holdup last summer led to a shootout that left a pharmacy worker dead.

The crime wave has spurred pharmacists to tighten security measures and add ones they may never have imagined. Many have upgraded their surveillance cameras; some have installed bulletproof glass and counters high enough to keep would-be robbers from jumping them, giving these pharmacies the aesthetic of an urban liquor store. In Tulsa, Okla., where there was a steep increase in drugstore robberies last year, at least one pharmacist now requires customers to be buzzed in the door.

Meanwhile, the police are quietly experimenting with new tools. In Lewiston, Me., last fall, a Rite Aid pharmacist handed a robber who threatened to shoot her five bottles of OxyContin, including one that contained a tracking device.

According to court records, the device led the police to the suspect’s home on a rural road shortly after he fled the store. They gathered evidence there, arrested the suspect a few days later and indicted him last month.

The Drug Enforcement Administration does not routinely investigate reports of pharmacy robberies, and therefore “it cannot be determined what factors are contributing to these types of thefts,” a spokeswoman said.

But some local law enforcement officials have been overwhelmed enough by the incidents to seek help. Thomas Delahanty II, the United States attorney in Maine, announced recently that the federal authorities would help investigate the heists from now on and prosecute some of the cases.

Federal charges could bring more prison time, Mr. Delahanty said, describing the surge in such robberies as “staggering numbers that can’t be ignored.” There were 21 in Maine last year, according to the D.E.A., up from two in 2008 and seven in 2009.

In Biddeford, Me., a city of 21,000 that has had seven pharmacy robberies since December 2009, Roger Beaupre, the police chief, said he was urging the stores to require customers to remove hoods and sunglasses before entering and to consider caging in their pharmacy counters.

Police officers there got free training in how to investigate pharmacy heists last month from Purdue Pharma, the maker of OxyContin. The company also trains pharmacists on how to prevent robberies and what to do should they fall victim to one, said Rick Zenuch, its director of law enforcement liaison and education.

“The very first tip we give them is comply, comply, comply,” Mr. Zenuch said. “Do exactly what the suspect wants, to end the encounter as soon as possible.”

In Washington State, where more than 100 pharmacy robberies have taken place over the last three years, law enforcement officials say the penalty for second-degree robbery, when the pharmacist may be threatened but no weapon is shown, is too weak. Dan Satterberg, the King County prosecutor, said he had submitted a bill to the Legislature to increase the minimum jail time to three years from three months.

“Word travels fast on the street about what an easy target the pharmacies are and how much profit can be made and what small punishment is attached,” Mr. Satterberg said.

OxyContin goes for $1 a milligram on the street, Mr. Satterberg and other law enforcement officials said, and the most popular pill is 80 milligrams.

 

Many pharmacies in Washington have deterred would-be robbers by putting time-release locks on the safes where they store narcotics and staggering their inventory, Mr. Satterberg said. Perhaps as a result, the number of armed robberies at pharmacies there dropped to 23 in 2010 from 49 in 2008, according to the D.E.A.

Still, Mr. Satterberg said, the threat of robbery has made it difficult for retail chains in the state to recruit enough pharmacists in recent years.

“They feel very vulnerable when so many people are so desperate to get what they keep behind those counters,” he said.

In sheer numbers, Florida, Indiana, California, Ohio and Washington have had the most armed robberies of pharmacies since January 2008, according to the D.E.A. But Maine, Oklahoma and Oregon had the sharpest increases last year.

All but a handful of the Maine robberies took place at Rite Aid and CVS stores, some of which were hit multiple times.

In Tulsa, Okla., where pharmacy robberies last year far outpaced bank robberies, the police said the crimes were now more often committed by gangs who want to sell the drugs than addicts in search of a fix. Robbers there often demand Xanax, an anti-anxiety drug, along with opioids, said Sgt. Dave Walker, who runs the robbery unit of the Tulsa Police Department.

In Bingham, a remote town of about 1,000, the men who robbed Mr. Hibbard’s pharmacy, E.W. Moore & Son, were caught and sent to prison, as was another robber who held up the store at gunpoint in 2006. But despite that comforting fact and the store’s nine surveillance cameras and high-tech alarm system, Mr. Hibbard and his employees still jump when the place is quiet and they hear footsteps coming up the ramp, they said.

“I stood right between him and his knife,” said Lori Pratt, a pharmacy technician, referring to one of the robbers. “I was all ready to go on the Internet after it happened and get a Taser gun.”

Unlike Mr. Hibbard, Rite Aid has chosen to keep stocking the drugs that are popular with robbers, said Eric Harkreader, a spokesman. But the company now limits the amount of certain drugs in stores at any given time.

“If they are going for lots of quantity at once, we don’t want to help them out,” he said. “But we certainly want to have the prescription available for all its legitimate purposes.”

In Biddeford, a Rite Aid that was robbed twice last year was struck again last week. The suspect, who demanded OxyContin and fled into the night, remains at large.

 

source: http://www.nytimes.com/2011/02/07/us/07pharmacies.html?_r=1&pagewanted=2

New Studies Find Opioid Pain Meds Risky Business For Elderly

20% of US adults get prescriptions for analgesics, yet little is known about the safety of these drugs. In recent years, a number of high profile lawsuits have caused an upheaval in the public’s trust of prescribed pain medication. If you haven’t been concerned about the safety of your pain medications, you should be.

According to Solomon, et. al, authors of „The Comparative Safety of Analgesics in Older Adults With Arthritis“, published in Archive of Internal Medicine this month, most randomized clinical trials – which includes studies the FDA requires of a drug maker before their product can be sold on the market – look at how well a pain med works, but NOT how safe it is. They say that most of the time, study subjects are healthy, unlike the people for whom the drug is meant. Add to this the fact that as a general rule, long term side effects are rarely evaluated in studies, and you have cause for doubt about pain med safety, in my opinion.

Two studies evaluating health risks associated with taking pain meds made the news recently. The news reports I read focused on the findings that giving opioids (narcotic pain medications) to people over the age of 80 increased their risk of complications, health problems and even death. Of course, conventional pain doctors who commented in the news reports tried to refute the results by saying the study had serious problems with confounding. Little information about exactly what skewed the results was given in the news reports.

Confounding happens when a researcher observes people to find out what causes or at least is associated with a particular effect. Investigators may hypothesize that one characteristic is responsible for a disease or condition.  But another characteristic, related to the one they are evaluating, emerges as a possible cause during the course of the study.  So the hypothesis just got more complicated.  In the two recent studies, confounders included any possible role that obesity, smoking, drinking and the use of over the counter pain meds (NSAIDs) may have played in the safety of those who took opioids or Cox-2 inhibitors.  In other words, the researchers were unable to factor these things in when they looked at safety events resulting in hospitalization and/or death in seniors taking opioid pain medication.

The study authors talked about this problem in their report, acknowledging the possibility that something other than the medication was at work here. They described the way in which they created comparable groups of pain med taking seniors. And as it turns out, these remaining factors (smoking, drinking, being overweight and taking NSAIDs) occupied only a small fraction of the overall possible causes of the health risks identified in the two studies.

The study compared opioid use to NSAID use, as well as to the use of Cox-2 inhibitors.

The studies found that:

1. opioids are likely not as safe as previously thought and
2. the different opioid medications each have different degrees of risk.

Hopefully these studies will trigger more safety studies, but the authors rather doubt that.

As with most studies, the authors end by saying more studies are necessary before we can definitely know the best course of action for patients.

_Sources:

_{Solomon, D. MD, et. al. The Comparative Safety of Analgesics in Older Adults With Arthritis. Arch Intern Med. Vol 170 Dec 13/27 2010. Accessed: Dec 21 2010.}

Spawned in Opium (India/ Mumbai)

I recently saw a copy of Amar Farooqui’s book, Opium City. It revealed a historical detail that is very difficult to swallow: Mumbai’s prosperity is rooted in the Opium Trade of the 19th century. Some of the most respected business families today owe their fortune to that vile practice. Some of the city’s memorable buildings were financed by this terrible trade.

Illustration/ Devdutt Pattanaik

So what was this Opium Trade? The British East Indian company was one of the first companies in the world that had ’shareholders‘. To pay shareholders, the company had to make huge profits. So the Company forced Indian peasants to grow opium, instead of grain. This opium was sold in China in exchange for highly profitable tea. So India became poor, an entire generation of Chinese became opium addicts, to make the Company, and later the Empire, rich.

The best quality opium was grown in Malwa and since much of India then was not quite under the Company’s control, the only way to access this opium was to smuggle it via Rajasthan and Karachi to the Bombay fort.

Many now respectable Indian business families (allegedly and apparently, for everyone denies it now) participated in this lucrative trade and made huge fortunes.

When I watch films like Young Victoria, King’s Speech and The Queen I can’t help but feel this is subtle propaganda to re-establish the nobility of a tethering British royal family, and I wonder if the rulers portrayed ever took responsibility for the Opium Wars that filled their coffers as they blessed and taxed and finally controlled the East India Company’s shareholders. Likewise, do we?

I imagine Chinese students being taught this history: How the West abused it for its profit and how Indian business families participated in their downfall. This could be the reason why the Chinese do not have a great relationship with India, and look at everyone with suspicion. How does one rectify it?

They say children inherit the sins of the father. The Mahabharata refers to this concept again and again. How crimes committed in an earlier generation end up affecting a later generation. The epic begins with the story of Janamejaya angry that his father has been killed by a snake, until he is told that his great grand parents destroyed an entire forest that was home to thousands of snakes. Even the horrific war at Kurukshetra, like the World Wars, is not merely the fight of cousins, but the outburst of several generations of rage and denial and frustration and envy. That is why these stories look not at one generation but at several.

So long is the history and so deep is the wound that everyone assumes they are the victims and no one is prepared to take the responsibility of the villain. Such is life. There are no heroes or villains, just people who choose to exploit, people who seek retribution, people who cannot forgive and people who yearn shy away from responsibility but yearn for nobility.

Afghan opium poppy crop: Mixed results from drugs war

he growing of opium poppies in the Afghan provinces of Helmand and Kandahar is predicted to be down for the second year running.

But a UN drugs forecast released on Monday says that poppy growing will increase elsewhere in Afghanistan.

Forecasting the Afghan crop is a tricky business, and the groundwork for this UN survey is based on the sample of only a few villages in each province.

But matched with satellite imaging, it suggests poppy growing will spread.

And that spread this year will even extend into provinces that had become poppy-free in recent years.

The United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) has expressed concern in particular about a predicted increase in Nangahar, a large province bordering Pakistan where poppy growing had been all but eradicated in recent years.

It is a strange market that does not conform to usual market forces.

Although the price to farmers more than doubled last year to $164 a kilogram – because of a cut in output caused by crop disease – the price paid by buyers abroad did not go up.

When you see more conflict, when you see more poverty, you will see more opium cultivation” End Quote Jean Luc Lemahieu UNODC head in Kabul

So Afghanistan’s drug barons were squeezed in the middle.

The higher prices paid to farmers played a big part in encouraging more to plant this year.

The UN survey predicts more planting across a wide swathe of central Afghanistan – from Herat and Ghor in the west to the provinces east of Kabul along the Pakistan border.

Their forecast for the northern region will come out later in the year, as the season starts later in the north.

The predicted rise in poppy planting tallies with other evidence suggesting that the Taliban insurgency has spread across a wider region of the country.

The UNODC’s head in Kabul, Jean Luc Lemahieu, said tough measures were needed so that the forecast did not become a reality.

„When you see more conflict, when you see more poverty, you will see more opium cultivation. That is why we continue saying this is not business as usual. We need to put extraordinary measures in place today,“ he said.

The silver lining in the forecast is that for the third year running, Helmand’s crop is forecast to reduce this year – and for the second year, Kandahar too will grow fewer poppies.

Foreign troops

These two provinces are by far the largest poppy-growing regions in Afghanistan – accounting for more than a third of the world’s opium between them.

The surge of US troops along with British troops in the main population centres in Helmand played a big part, as did weather conditions – too cold and dry at the time farmers wanted to plant.

But the deputy head of the British mission in Helmand, Leo Tomlin, said the forecast showed that a set of policies were working.

They include public information, strong leadership from the Governor Gulab Mangal, tougher policing and better job opportunities.

„It’s almost an aligning of the stars. That’s also why counter-narcotics takes a long time. It’s not something you can start one year and expect to see immediate results,“ he said.

„It’s something that needs a long-term investment, a continued investment with a very similar type of predictable programme.“

Even these predicted reductions will leave more than 65,000 hectares under cultivation for poppies in Helmand and some 25,000 hectares in Kandahar.

It may have been pushed onto marginal land, out of sight, but it still remains a potent threat to stability and security in Afghanistan.

 

High opium price not increasing cultivation in Afghanistan: report

Jan 31, 2011, 14:14 GMT

Kabul – The United Nations said Monday in a report that the increasing price of opium had not boosted its cultivation in the main producing provinces of southern Afghanistan.

It also said opium growing was ’strongly associated with insecurity and lack of agricultural assistance.‘

The current high price of opium did not produce an increase in opium cultivation in the biggest producing provinces of Helmand and Kandahar, the report titled Afghanistan: Opium Survey 2011 said.

The opium winter assessment report prepared by the United Nations Office on Drugs and Crime and the Afghan Counter Narcotics Ministry also predicted a decrease in the opium cultivation in the two southern provinces in 2011.

The UN report said the reasons for decreasing cultivation could be dry climate conditions leading to crop failure, a changing political environment, increasing government control and more military operations by Afghan and international troops around the time of poppy planting which ‚may have‘ discouraged the farmers.

NATO-led forces with Afghan security personnel have been pushing the Taliban from the areas around Kandahar and Helmand since 2010 with ’some gains‘ in the region.

In other parts of Afghanistan, mainly the western, eastern and central provinces, the report observed an increase.

The UN report warned of ‚increasing cultivation trends‘ in the western and eastern regions, especially in Nangarhar, bordering the highly volatile Khyber-Pakhtunkhwa area in Pakistan, and said it has ‚the potential to be a major poppy cultivating province.‘

The report studied the first phase of the assessment for December and January.

‚Villages with a low level of security and which had not received agricultural assistance in the previous year were significantly more likely to grow poppy in 2011 than villages with good security and those which had received assistance,‘ the report said.

Earlier this month, the UN drug agency had said that rising opium prices could drive up Afghanistan’s production area in 2011 for the first time in four years.

The price went up by 164 per cent in 2010. The total harvest was nearly halved due to bad weather conditions and a plant disease.

Afghanistan is the world’s biggest opium-producing country with a global share of 77 per cent. At least 1.7 million farmers are directly engaged in the cultivation of poppy farms, according to the UN.

For the Taliban insurgents, poppy production is one of the main sources of income which funds their insurgency.

Opium cultivation in Afghanistan to decline despite high prices – UN

Poppy field in Afghanistan 

31 January 2011 – Poppy cultivation in Afghanistan is expected to decline slightly this year despite the current high prices of opium, the United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) said today, basing the information on a qualitative assessment of farmers’ intentions in the Asian country.“The findings of the Opium Winter Rapid Assessment Survey in the southern region are encouraging,” said Yury Fedotov, the Executive Director of UNODC.

“A combination of factors seemed to have contributed to this development – dry weather, efforts directed against poppy cultivation and towards increasing government control, as well as licit alternatives to poppy,” he added.

Planted poppy seeds start to germinate in winter in the main opium producing provinces in the southern, western and eastern areas of Afghanistan, while sowing takes place later in the north, according to UNODC.

The expected decline in opium cultivation, as well as prolonged drought in the south may lead to another year of reduced opium production, the agency said. An outbreak of opium blight last year cut production by half and caused prices to soar.

The survey once again highlighted the direct correlation between insecurity, lack of agricultural aid and opium cultivation, UNODC noted. Villages considered insecure and lacking agricultural assistance are more likely to grow poppy this year than those with better security and assistance.

An estimated 90 per cent of insecure villages are involved in opium cultivation, while those targeted by anti-poppy awareness campaigns are significantly less likely to grow poppy, the agency reported.

Opiate: Implantat macht Buprenorphin-Substitution verlässlicher

Los Angeles – Subkutane Implantate könnten die Compliance der Opiatabhängigen bei der Buprenorphin-Substitution verbessern und einen Schwarzmarkt verhindern. Eine Phase-III-Studie im US-amerikanischen Ärzteblatt JAMA 2010; 304: 1576-1583) attestiert dem Präparat eines US-Herstellers jetzt eine passable Wirksamkeit.

In der Substitutionstherapie von Heroinabhängigen ist Buprenorphin eine attraktive Alternative zu Methadon. Denn der partielle Opiat-Agonist ist weniger anfällig gegenüber Überdosierungen und auch außerhalb der großen Substitutionszentren verfügbar. In vielen Ländern ist die sublinguale Buprenorphin-Substitution deshalb sehr beliebt.

Es lässt sich allerdings kaum verhindern, dass das starke Opiat auf den Schwarzmarkt gelangt – selbst wenn es in vielen Ländern mit dem Antagonisten Naloxon versetzt ist. Bei einer unzuverlässigen Einnahme kommt es außerdem schnell zu Entzugssymptomen und die Rückfallquote der Patienten ist deshalb hoch.

Beide Probleme könnten durch subkutane Implantate gelöst werden, die den Wirkstoff über mehrere Monate kontrolliert freisetzen. Das Präparat eines US-Herstellers wurde jetzt an 18 Behandlungszentren des Landes in einer Phase-III-Studie untersucht.

108 Patienten – zu zwei Drittel Heroin-, zu einem Drittel Medikamentenabhängige – wurden jeweils vier 26 mm lange und 2,5 mm dicke Implantate in 2 bis 3 mm Tiefe ins Unterhautfettgewebe am Arm eingebracht.

Wenn notwendig konnten die Probanden ein fünftes Implantat erhalten. Nach 6 Monaten wurden alle Implantate entfernt, was einen kleinen chirurgischen Eingriff erfordert, der eine kurze Narbe hinterlässt. In einer Vergleichsgruppe von 55 Patienten wurden Implantate mit Placebo implantiert, was ethisch gerechtfertigt war, weil die Patienten in beiden Gruppen bei Bedarf zusätzlich Sublingualtabletten mit Buprenorphin erhalten konnten.

Wie Walter Ling von der Universität Los Angeles und Mitarbeiter berichten, erhöhten die Buprenorphin-Implantate den Anteil der negativen Urinkontrollen – als Hinweis auf einen fortgesetzten Drogenkonsum – von durchschnittlich 28,3 auf 40,4 Prozent.

Auch in den sekundären Endpunkten wurde eine Wirksamkeit nachgewiesen: Insgesamt 65,7 gegenüber 30,9 Prozent nahmen bis zum Schluss an der Studie teil. Auch die Häufigkeit von Entzugssymptomen wurde ebenfalls signifikant gesenkt.

Im Buprenorphin-Arm gab es keine Therapieversager: Alle kamen mit vier oder fünf Implantaten aus. Im Placebo-Arm wurden 30,9 Prozent der Patienten als Therapieversager eingestuft, weil sie häufiger als dreimal in der Woche Sublingualtabletten nachfragten.

Die Implantate lösten nur geringe Lokalreaktionen aus, wobei es zwischen Buprenorphin und Placebo keine Unterschiede gab. Der Hersteller führt derzeit eine zweite Phase-3-Studie durch und will sich nach deren Abschluss um eine Zulassung in den USA und in Europa bemühen. © rme/aerzteblatt.de

Opiate Abuse: Protracted Abstinence Revisited

ScienceDaily (Feb. 1, 2011) — Opiate abuse is a chronic disorder and maintaining abstinence represents a major challenge for addicts.

Individuals recovering from opiate dependence have long reported that while the acute withdrawal symptoms from opiates may pass relatively quickly, they do not feel quite right for several weeks or even months thereafter. Called the „protracted abstinence syndrome,“ this cluster of vague depressive-like symptoms can include reduced concentration, low energy level, poor sleep quality, and anhedonia.

New data in animals, reported in Biological Psychiatry, now implicates the serotonin system in this phenomenon.

French researchers found that mice with chronic morphine exposure showed decreasing physical dependence during a period of abstinence, with no physical withdrawal symptoms after 4 weeks. In contrast, low sociability and despair behavior clearly developed after 4 weeks of abstinence.

Remarkably, treatment during the abstinence period with the antidepressant fluoxetine prevented the development of both social aversion and despair behavior.

This is important because fluoxetine targets the serotonin system, which is known to influence mood.

Senior author Dr. Brigitte Kieffer explained that this study „establishes a direct link between morphine abstinence and depressive-like symptoms, and strongly suggests a causal effect of serotonin dysfunction in depressive features associated with abstinence.“

„The greatest risk associated with protracted abstinence is relapse to drug use,“ comments Dr. John Krystal, Editor of Biological Psychiatry. „This study provides new insights into a process that may contribute to relapse.“

These findings should foster novel research along serotonergic pathways in drug abuse. It is hoped that these findings can lead to real-world clinic use, since serotonergic medication is already broadly available.

 

source; http://www.sciencedaily.com/releases/2011/02/110201083930.htm

Opioid Antagonists May Reverse Endogenous Opiate “Dependence” in the Treatment of Self-Injurious Behavior

Abstract: Self-injurious behavior (SIB) is a primary reason that individuals with
neurodevelopmental disabilities (NDD) are either retained in restrictive environments or
are administered psychotropic medication. There are no known causes and no universally
accepted treatments for this complex behavior among individuals with NDD. There is
developing evidence, however, that individuals exhibiting SIB have a disturbance of the
opiate-mediated pain and pleasure system. One hypothesis is that SIB reflects insensitivity
to pain and general sensory depression (hypoalgesia), perhaps related to chronic elevation
of endogenous opiates. For instance, many self-injurious individuals do not exhibit the
usual signs of pain after their “injurious” behavior. Moreover, for some individuals the
addictive properties of elevated endogenous opiates (euphoria) may be responsible for
maintaining their SIB. In this perspective, SIB may be viewed as an addiction because it
supplies the „fix“ for tolerant, down-regulated opiate receptors. Reports that levels of
endogenous opiates at rest and after SIB episodes predict positive responses to opiate
blockers (e.g., naltrexone) provide further support for opiate-mediated SIB and form the
basis for a rational treatment strategy. Although the long term effects of opiate blockers on
SIB are unknown, reduction in SIB following acute treatment provides support that a specific
biological system may be dysregulated in a subgroup of patients. It is concluded that
naltrexone produces a clinically significant reduction in the serious and life-threatening
behavior of self injury for individuals who have not been responsive to any other type of
treatment. Several suggestions and cautions are provided for regimens of naltrexone
treatment of SIB.

1. Introduction
Despite considerable research effort, self-injurious behavior (SIB) continues to be a primary reason,
together with aggression toward others, that individuals are either retained in institutional (restrictive)
environments or are administered psychotropic medication. Today, SIB remains unmanageable,
expensive ($150,000–$500,000/year/patient in institutional settings, with national costs well over
$3,000,000,000 [1]), and is often life threatening. It is surprisingly prevalent, occurring in ~30% of
individuals with developmental neurological complications, including those with autistic disorders [2,3].
Twenty-five experts invited by the National Institute of Child Health and Human Development
(NICHD) to discuss the relations among the genetic, neurobiological, and behavioral causes and
treatments for SIB reached two general conclusions. Intentional acts of harm to self, evident in many
species, (a) have no known cause and (b) no agreed upon treatment [4]. The apparent absence of
visible progress in understanding or treating SIB is not because of a lack of interest or effort. Studies of
self-injury have increased exponentially over the past 30 years, rising from just 60 published studies
between 1980 and 1984 to over 1,700 studies reported between 2005 and 2010 (Figure 1).
Figure 1. Number of studies of self-injurious behavior (SIB) conducted in 5-year intervals
from 1980 to the present.
One major obstacle in understanding the mechanisms of SIB and developing coherent treatment
plans is the absence of distinctive behavioral phenotypes. Despite the consensus that SIB has variable
expression with no known cause, the group of NICHD experts agreed that SIB could be defined,
perhaps with greater precision than most complex human behaviors. SIB is a directly observable

behavior that can be reliably counted. The NICHD group argued that data collection and analysis had
advanced so that complex patterns of SIB should replace or supplement measures of rate and
frequency [5,6]. Two distinct patterns of SIB were proposed as possible guides. One pattern consists of
bouts that are most likely maintained by environmental contingencies. The second pattern involves
protracted periods of SIB that are most likely under the primary influence of biological factors. The
vast majority of existing studies, however, have reported frequencies or rates of occurrence of SIB
often linked to a single environmental manipulation. It is a significant advantage that many forms of
SIB can be counted and time-stamped enabling contemporary studies to use sequential and time series
procedures to define their structure and their relations with other behaviors and the environment. We
subjected extensive and lengthy observations of maladaptive behavior in its natural environmental
context to time series analysis and discovered unique temporal and sequential patterns of these severe
maladaptive behaviors [2,3,7-10].
Specifically, we found for a large majority of the individuals studied, SIB was predicted only by its
own recent history. In our cohort of severely self-injurious patients, SIB was expressed consistently in
successive occurrences revealing a unique pattern of sequential dependence compatible with a
“contagious” distribution. Application of time-series methods of analysis that controlled for chance
pairings of events indicated that the contagious patterns of SIB were independent from frequency and
rate of occurrence. That is, the temporally dependent patterns we observed were not a function of high
rates of occurrence. Moreover, and surprisingly, SIB was not associated consistently with other
behaviors or with the several staff activities or environmental conditions recorded in these studies.
Thus, in a significant majority of these individuals, SIB episodes were self-perpetuating and not related
to antecedent or subsequent environmental circumstances, events, or other recorded behaviors.
This novel and surprising finding was consistent with conclusions of the NICHD group that some
expressions of SIB may have an underlying biological basis because a solely self-perpetuating
behavior is most parsimoniously explained by internal (i.e., biological) motives [2,11-13]. The vast
majority of individuals in our cohort exhibited the most primitive level of internally regulated behavioral
patterns despite years of behavioral interventions and treatment with various medications [8,9].
Anecdotal and clinical observations of these individuals also strongly suggested a biological basis for
their behavior and specifically involvement of the pain and pleasure systems. Typically, SIB is
repetitious consisting of hourly, daily, weekly, monthly, or even yearly cycles [14]. Some individuals
who repeatedly injure themselves appear immune to the normal experience of pain [12]. They abuse
and injure their bodies, hitting or biting themselves, hurling themselves to the ground, and banging
their head against solid objects resulting in broken bones, disfigurement, blindness, and even loss of
life [2,15,16]. They often work to overcome interventions designed to decrease self-injury in a manner
that is consistent with seeking positive reward. For instance, protective devices (such as helmets) may
result in individuals exerting greater effort and exhibiting greater rates of behavior to hit and harm
themselves [17].
Because many medications that treat pain or induce pleasure are addicting, it is interesting that SIB,
in addition to the obvious involvement of pain systems, shares features of addiction such as
compulsive and ritualistic (or stereotypic) patterns that either comprise or surround the self-injuring
acts. One biological system that has been implicated in SIB and the modulation of pain and pleasure is
Pharmaceuticals 2011, 4
369
the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) stress axis and specifically the proopiomelanocortin (POMC)
molecule [3,18,19].

2. The Biological Stress System Pain, Pleasure, and SIB
Thompson and Caruso [6] recognized that some forms of SIB were “neurochemically driven and
independent of environmental events.” Early studies either of basal or of resting levels of a variety of
peptides, proteins, transmitters, and amines in plasma or cerebrospinal fluid from patients exhibiting
SIB, however, generated inconclusive results. This was not surprising because there was little
consistency among studies regarding the rigor of diagnosis, the molecule measured, the tissue assayed,
or the conditions assessed [20-26].

2.1. Pain and the Endogenous Opioid System
Although it is not a universal observation, most self-injurious individuals do not exhibit the usual
signs of pain after their “injurious” behavior. Despite inflicting serious physical damage to their bodies,
many of these individuals do not grimace, cry, or show other symptoms that they are experiencing pain.
It has been suggested that this absence of response to self-inflicted injury reflects insensitivity to pain
and general sensory depression induced either by elevated endogenous opiates or by supersensitive
opiate receptors [11,27-29]. This possibility is supported by classical findings that opiate receptor
blockers (a) reverse congenital insensitivity to pain [30]; (b) normalize hypothalamic-peptide
dysfunction coexisting with elevated pain threshold [31]; and (c) increase brain responses to sensory
information [32]. These observations are consistent with a venerable animal literature proving that
opiate blockers lower pain threshold [33]. In summary, these findings support an analgesia (or pain)
hypothesis that implies that self-injurious individuals do not feel pain because of chronically elevated
endogenous opiates and/or opiate receptor downregulation.
2.2. Pleasure (Addiction) and the Endogenous Opioid System
It also is possible that the addictive properties of elevated endogenous opiates are responsible for
maintaining SIB. If it is presumed SIB does result in pain and that the experience of pain results in the
release of opiates, then it can be argued that individuals commit self-inflicted harm to receive the
euphoric (pleasurable) effects of increased circulating opiates. From this perspective, SIB is an
“addiction” to the endogenous opiate system because its consequences supply a “fix.” It has been
known for over 25 years that endogenous opiates have addictive properties as indicated by the
development of tolerance [34], physical dependence [35], and euphoric-like effects [36] after repeated
administration. The repetitive, often compulsive, and ritualistic patterns of SIB (i.e., injury to one area
of head or body, stereotyped patterns of behavior, and catastrophic responses if the environment is
slightly changed) are similar to rituals and compulsive patterns often associated with addictive
behaviors. The addiction hypothesis maintains that individuals with SIB may endure the pain to enjoy
the pleasure it produces as well as to avoid a withdrawal effect. The addiction hypothesis predicts that
SIB may be reinforced both positively and negatively because it gains the individual access to the
narcotic effect of endorphins while simultaneously allowing the individual to escape the unpleasant
sensory consequences commonly associated with the absence of opiates following chronic and
sustained access.
2.3. Stress and the Endogenous Opioid System
The endogenous opioid system is tightly coupled with the general stress response. Evidence from
several laboratories indicates that functioning and processing of a stress-related molecule (POMC) in
the HPA axis may be perturbed among subgroups of individuals exhibiting SIB [15,19,21,37-43]. In
humans, most POMC is produced in the pars distalis of the anterior pituitary but also by hypothalamic
neurons and neurons in the amygdala and pituitary stalk. POMC is a well-characterized 31-K dalton,
bioinactive protein-like molecule that is post-translationally converted by enzymes (e.g., PC1 and PC2)
into biologically active fragments, including B-endorphin (BE) and adrenocorticotropic hormone (ACTH)
[15,44-48]. Normally, BE is coreleased from the anterior pituitary with ACTH in response to a variety of
stressors. However, elevated BE but not ACTH is associated with SIB either at rest or after an episode of
SIB [3,12,18]. This suggests that one consequence of SIB is the disregulation of the arousal system. The
validity of these hypotheses is not known but they have encouraged treat-ments, including opiate
receptor blockers, designed to regulate the opiate/stress system as means to control SIB.
3. Efficacy of Opiate Blockers in the Treatment of SIB

3.1. Acute Effects of Naltrexone
In a review of pre-1991 studies [49], six of eight published studies reported that injectable naloxone
significantly reduced SIB. In these eight studies, naloxone was tested in a total of ten individuals with
SIB. A decrease in SIB was reported for seven individuals. In that same review, 12 published studies
of naltrexone (Naltrexone) in MR/DD individuals were summarized. Most of the studies either were
case studies or were studies with very small samples. At that time, 45 MR/DD individuals (at least 28
with SIB) had been treated with naltrexone and 38 individuals had positive responses of various
degrees including a reduction in SIB in 24 of the 28 patients. A separate review of 13 studies
(including several in the Sandman review [49]) concluded that about one-third of the patients tested
with Naltrexone had a decrease in their SIB [50]. Several studies in this later review included juvenile
patients under the age of 8 years [51] and patients with primary behavioral problems related to
aggression and agitation [52]. Aggression toward others and agitation are not equivalent to SIB on any
obvious dimension except, perhaps, exertion, and the fact that opiate blockers were ineffective in the
control of these behaviors adds inferential support to the argument that the opioid system is uniquely
implicated in SIB and not in other maladaptive behaviors. The effects of opiate blockers in children
who self-injure may be similar to the effects observed in adults but there are too few reports to make
that conclusion.
More recently, a thorough review of the scientific literature employing stringent and appropriate
criteria for inclusion concluded that the effects of opiate blockers on SIB could be evaluated in a total
of 86 patients [53]. Eighty percent of the subjects were reported to improve relative to baseline
(i.e., SIB reduced) during naltrexone administration. Of the subjects who improved, 47% exhibited a
reduction in SIB by 50% or greater. In studies reporting dose levels in milligrams, males were more likely than females to respond. No significant relations were found between treatment outcomes and
autism status or form of self-injury.
Two relatively large, placebo-controlled studies [16,54] included in this review of naltrexone came to
very similar conclusions. In a double-blind, placebo-controlled, dose-finding study, Sandman et al. [54]
reported that 18 of 21 individuals exhibiting SIB responded favorably to at least one dose (range of
0.5–2.0 mg/kg) of naltrexone (time-sampled video records provided direct observations of the subjects).
Acute treatment (1 week at each of three doses) with naltrexone reduced the frequency of SIB without
major side-effects. Activity, stereotypy, involuntary movement, and neurological status were not
influenced by naltrexone. There were two central findings. First, the highest dose (2 mg/kg) was the most
effective, confirming earlier results in this population [55,56]. Seven of the eight patients responding best
at the highest dose, also responded favorably to the 1 mg/kg dose. Six of these eight patients also
responded at the 0.5 mg/kg dose. Eleven subjects responded positively to both the 1 and 2 mg/kg doses.
Second, subjects with the most frequent SIB were the most positive responders to higher doses of
naltrexone, consistent with earlier reports [55,56]. A small minority of subjects responded most
favorably to lower doses. These results confirmed that at least 50% of the individuals with SIB
responded favorably to treatment with opiate blockers.
Another double-blind, placebo-controlled, fixed-dose study of eight, severe to profoundly retarded
adults included in the review [16], reported that treatment with naltrexone reduced head hitting, head
banging, and self-biting. The eight individuals evaluated displayed 18 forms of SIB. Improvement was
observed in 77% of the head hitting and head banging episodes and 100% of the self-biting forms.
Episodes of high frequency SIB also were more sensitive to treatment with naltrexone. The 100-mg
(high) dose was more effective than the 50-mg (low) dose in reducing SIB. For several individuals,
some forms of SIB decreased after naltrexone (e.g., head hitting and self-biting) but other forms
(e.g., throat poking) did not change. Four of the subjects in this trial received concomitant treatment
with clonidine (alpha-2-adrenergic agonist) but no effects on SIB or interactions with naltrexone were
observed. These findings compliment previous studies and caution that although naltrexone is effective
in reducing SIB, not all forms of self-inflicted harm may be controlled by blocking the opioid system.
These two relatively large studies of acute treatment with naltrexone came to very similar
conclusions. Opiate blockers appear to be an effective treatment for a significant number of individuals
exhibiting SIB. Administration of naltrexone reduces high frequency SIB and some, but not all, selfdestructive
behavior. Both studies acknowledged that not all individuals expressing SIB were positive
responders and that a small minority may increase SIB (see also Barrett [57]).
In the single study that has evaluated the effects of naltrexone using time-series analysis,
Symons et al. [58] made very interesting observations. First, they reported that three of the four patients
evaluated had at least a 33% reduction in their SIB. (The fourth patient had a 17% reduction in SIB.)
Second, and most interesting, they discovered that in addition to the improvement with naltrexone,
there was an alteration in the sequential dependencies between staff behavior and the manifestation of
SIB. During treatment with naltrexone, there was a significant increase in the probability that staff
would “prompt” individuals proximal in time and sequence to an SIB event for three of the four
patients, and a significant decrease in the fourth. One possible conclusion from these findings is that
naltrexone exerts its effects on SIB, in part by the opioid-mediated reinforcing influences of social
interactions. Alternatively, Symons et al. [58] suggest that SIB may be “multiply determined such that
Pharmaceuticals 2011, 4
372
naltrexone may diminish opiate-mediated SIB leaving socially mediated SIB unchanged.” The overall
clinical implication is that many cases of SIB may be subserved by both opiate- and socially mediated
processes and that effective treatment for such cases would require a combination of naltrexone with
behavioral intervention strategies.

3.2. Long-Term Effects of Naltrexone Treatments
The long-term effects and consequences of continued treatment with naltrexone is not completely
known because most studies reporting treatment of individuals with SIB have been short-term
demonstrations or acute trials. Most published long-term studies have been either case studies or openlabel
designs and they have generated mixed results. Two types of studies comprise the long-term
evaluations of naltrexone, either prolonged treatment with naltrexone or extended observations
following brief periods of treatment. With these procedures, investigators have reported that about six
of eight patients examined in several studies exhibited long-term benefits in varying degrees from
treatment with naltrexone [57-59]. In the first report, a total of 24 days of naltrexone treatment resulted
in elimination of SIB in a 12-year-old girl that persisted for at least 22 months [57]. A similar finding
was reported after 1 year of continuous treatment with naltrexone in a 28-year-old woman with severe
SIB. Not only did treatment eliminate SIB but also the near-zero rate persisted through placebo and nodrug
phases of the study [59]. In their retrospective study of 56 patients, Casner et al. [60] discovered
that 57% of their patients treated with naltrexone between 3 and 878 months were considered to be
positive responders and 25% of these met objective criteria as responders.
We [61] examined the long-term (12 month) effects following acute treatment with naltrexone and
then we assessed the effects of subsequent long-term treatment with naltrexone. To accomplish this,
we enrolled 15 subjects in a double-blind, placebo-controlled acute dose-finding study. Each acute
dose was evaluated for a 1-week period with placebo weeks interspersed. Subjects were followed for a
12-month period and then they were enrolled in a multiple baseline design with a single most effective
dose (determined in the acute phase) administered to each subject for 2-, 3-month periods over an 18-
month interval with placebo periods appropriately separating the treatment phases. Again, timesampled
video records were scored using a computer-assisted program [62].

The primary finding from our study was that a subgroup of patients exhibited persisting effects
(decreased SIB) in the 12 months after acute treatment with naltrexone. Seven patients exhibited
decreased SIB over the 12-month period and five of these had a 75% reduction in SIB compared to the
placebo control period. These five patients, each with at least a 75% reduction in SIB, increased their
SIB when administered naltrexone in the long-term treatment protocol. The largest decrease in SIB was
observed in patients who had a brief exposure to naltrexone, were given a 12-month hiatus during which
they showed an increase in SIB, and then were readministered naltrexone several times in the 18-month
double-blind, placebo-controlled study.

4. Endogenous Opioid Levels Predict Response to Opiate Blockers
In our initial study to examine the relation between circulating endogenous opioids and response to
naltrexone, we collected blood samples from ten patients within 2–5 min of a self-injuring act and
during a control period [18]. At least 1 month later patients were administered three different doses of naltrexone in a double-blind, placebo-controlled crossover study over a 10-week period. All patients
were videotaped during the study and behavior was coded with a computer-assisted program. Patients
with the highest change in plasma levels of BE after SIB had the most and statistically significant
positive response to naltrexone. These results were consistent with several other reports. First,
Ernst et al. [21] reported that baseline levels of BE were positively related to changes in behavior
(clinical global impressions, CGI) after treatment with naltrexone in five young autistic children.
Second, Bouvard et al. [38] found that C-terminal BE decreased after naltrexone only in good
responders. Third, Scifo et al. [63] found that increases in SIB and response to naltrexone in some
patients, were related to high levels of endogenous opiates (i.e., good responses to naltrexone were
observed in patients with high levels of BE). Fourth, Cazzullo et al. [64] reported that patients
responding with decreased BE levels after treatment with naltrexone had better and more pervasive
behavioral improvement than patients who did not have physiological changes after naltrexone.
In a follow-up study of nine additional patients (total of nineteen), we [3] found that plasma BE was
uncoupled from the usually coreleased ACTH [65-71] after an episode of SIB. This unusual pattern was
not a function of time of day that blood was sampled, and it confirmed our earlier observations [7,18]
and provided additional support for this specific biological marker among a diverse group of subjects
who share a behavioral aberration. In addition, stronger support was generated for the effectiveness of
naltrexone in reducing SIB.
Positive responses to low doses of naltrexone were observed in subjects who did not exhibit
increased BE after SIB. That is, low doses of naltrexone were effective in reducing SIB only in
subjects either who did not exhibit a surge in BE after SIB or whose baseline level exceeded the level
after SIB. The relation between BE and response to the lowest dose of naltrexone was consistent with
our earlier results, and statistically significant with the addition of nine subjects. Previously we [3] suggested
that SIB had functional significance because it increased endogenous opiates and thereby
delivered positive consequences (i.e., pleasure/euphoria/pain modulation). We argued that the highest
dose of naltrexone most effectively blocked this mechanism in subjects with the highest levels of BE
after SIB. The results from the follow-up study suggested an alternative possibility related to baseline
levels of, or baseline relations between, POMC peptides. Because the lowest dose of naltrexone was
most effective in subjects with the highest (morning) baseline (relative to post-SIB) levels, we
speculated that the association between baseline ACTH and BE could influence the response to
naltrexone (based on evidence that supported reciprocal functions of BE and ACTH [72]]. If our
speculations were accurate, subjects with the greatest difference between morning BE and ACTH
levels would be the most responsive to low doses of naltrexone because there would be less attenuation
of the opioid influence. The test of this possibility confirmed our speculations because we found that
subjects with high levels of morning (chronic) BE and low levels of ACTH were associated with positive
responses to the low dose of naltrexone. This possibility may be compatible with findings that chronic
exposure to opioids resulted in supersensitivity to the effects of low doses of opiate antagonists [73,74].
These findings have since been extended using a fundamentally different method for quantifying
changes in the temporal patterning of SIB following treatment with naltrexone. The THEME method
developed by Magnusson [75,76] has been used to detect highly significant, nonrandom, hierarchical
patterns in the temporal organization of SIB with respect to other observed behaviors. Kemp et al. [10]
reported that these temporal patterns (“T-patterns”) of SIB were significantly correlated with basal
Pharmaceuticals 2011, 4
374
levels of BE. In the subgroup of subjects receiving naltrexone (discussed above), the percent change in
these T-patterns of SIB (between weeks the subjects were receiving placebo and weeks they were
receiving naltrexone) was found to be significantly correlated with post-SIB (i.e., samples were
collected immediately after SIB) levels of the N-terminal fragment of beta-endorphin (βEN). No such
correlations were found for changes from placebo on any “control” T-patterns (those containing noninjurious,
stereotyped behaviors or staff interactions) nor for any samples collected during other
periods. These results are shown in Table 1.
Table 1. Pearson’s r coefficients (significance) between levels of beta-endorphin (Nterminal)
collected in either the AM, PM, or following SIB, no SIB, or physical exercise
(PE) and the change in the percentages of T-patterns (by behavior type) for weeks treated
with placebo and naltrexone.
We have made similar observations in our long-term studies of naltrexone and SIB [19]. POMC
fragments were measured in twelve self-injurious patients before and after long-term (3-month)
treatment with naltrexone. POMC fragments were sampled from blood collected at the end of the
baseline and placebo-controlled treatment phases of the study. Two patterns emerged. One group
(responders) displayed persisting improvement in SIB and lower relative levels of BE after initial
exposure to naltrexone. Chronic administration of naltrexone to this group was associated with
increased SIB and elevated relative levels of BE. Return to placebo improved their behavior (reduced
SIB) and their levels of BE returned to basal levels. The second group (nonresponders) was
characterized by absence of persisting improvement after acute treatment with naltrexone and by
elevated basal BE levels. Chronic treatment with naltrexone improved their behavior but did not alter
their BE levels. Long-term positive responders to acute doses of naltrexone were associated with less
disregulation of ACTH and BE.

5. Conclusions
When it was established that the body had its own opiate system [77], the endogenous opiates
became prime suspects responsible for maintaining SIB. Perhaps individuals who self-injure have
elevated thresholds for pain or derive pleasure from painful stimulation. Exposure to, or levels of,
endogenous opiates could explain these possibilities. Reduction in SIB following treatment with opiate
blockers would provide evidence for the opiate hypothesis of self-injury. Results from studies to test
these possibilities, however, are complex. The complexity is related primarily to the fact that patients
exhibiting SIB and evaluated after treatment comprise a mixture of etiologies, pathologies, and
motivations. Despite the tremendous amount of error introduced with a heterogeneous population,
there is substantial evidence that opiate blockers are efficacious in reducing SIB.
Beta-Endorphin (N-terminal) Levels
Change in T-Pattern % by Type: AM PM Post-SIB No-SIB Post-PE
SIB 0.37 (0.47) 0.25 (0.64) 0.82 (0.04) −0.45 (0.44) 0.66 (0.22)
Stereotypy −0.76 (0.07) −0.26 (0.96) 0.52 (0.29) −0.29 (0.64) −0.10 (0.87)
Staff Interactions 0.42 (0.41) 0.54 (0.27) 0.35 (0.49) −0.63 (0.25) 0.26 (0.68)
The observations that opiate blockers reduce SIB are important for at least two reasons. First,
naltrexone produces a clinically significant reduction in a serious and life-threatening behavior for
some individuals typically who have not been responsive to any other type of treatment. We have
observed startling improvements in individuals who have failed all rational treatments. Some adults in
our studies have had protective headgear discontinued for the first time since early childhood. Others
have developed adaptive skills and have acquired the ability (or the privilege) to leave institutions for
the first time in their lives after treatment with naltrexone. Second, the results with naltrexone are
important because they suggest that a specific biological system may be disregulated in a subgroup of
patients. Because the opiate blockers have few effects in the absence of opiates [78], effective
treatment with these drugs must engage the endogenous opioid system. Reports that resting levels of
endogenous opiates or levels of endorphin after an SIB episode predict positive responses to opiate
blockers provide support for this assumption and the foundation for rational treatment strategies based
on biological criteria.
From the current review we can draw several conclusions. There is consensus in the literature that
doses between 1.0 and 2.0 mg/kg or a fixed dose of 100 mg are the most effective for reducing
SIB [16,53,54]. At these doses, at least half of the chronically self-injuring patients exhibit at least a
25% reduction in their behavior. It is important to acknowledge that the studies that have reported
reductions of 25% or greater, typically conducted direct observations of the patients and did not rely on
global clinical ratings. As reviewed by Symons et al. [53], male patients respond more favorably to
naltrexone treatment than do female patients. There is consensus that naltrexone is a safe drug without
major or contraindicating side effects. Most individuals entered into naltrexone trials exhibited the
most severe SIB for which all other forms of treatment had been ineffective. Often their behavior
presented life-threatening consequences and always their SIB prevented them from enjoying a less
restrictive environment. Against this background, the possible benefits of reduced SIB by treatment
with naltrexone exceed the risk of side-effects. We are aware of clinical decisions to treat SIB with
naltrexone even when patients presented with risk factors such as chronic hepatitis [79]. To our
knowledge, there have not been serious side effects solely due to administration of naltrexone among
MR/NDD patients. There is consensus among the studies that naltrexone is an effective treatment
because the endogenous opioid system is engaged by SIB [3,16,18,19,57]. SIB has characteristics that
resemble addictive behavior (compulsive, ritualistic, destructive) and altered pain threshold. Both of
these characteristics implicate the opioid system and support the logic of opiate blockers as reasonable
treatments. There is consensus that long-term treatment of SIB with naltrexone apparently is not
harmful and may be effective. There is consensus that generally, treatment with naltrexone appears to
be effective in about half of the adult patients examined. Following effective acute treatment with
naltrexone some patients have shown a rebound to pre-treatment levels [61]. There is consensus that
naltrexone should be avoided during periods when patients are known to be in pain requiring narcotic
analgesics, such as surgeries or with bone fractures. Alternately, nonnarcotic analgesics should be
administered to patients receiving naltrexone [80]. Finally, it should be noted that there are reports of
paradoxical increases of SIB following treatment with naltrexone [81]. In our own research [61], we
have observed increased rates of SIB in individuals who showed sustained improvements throughout a
12-month hiatus following a brief period of acute treatment with naltrexone, and then were given longterm
treatment (3 month) with naltrexone.

Acknowledgements
This research was supported by award HD-48947 from the National Institute of Child Health and
Human Development. The assistance of Mohammed Lenjavi and Paul Touchette is gratefully
acknowledged.

 

Source with References;http://www.mdpi.com/1424-8247/4/2/366/pdf

Neue Wege in der internationalen Drogenpolitik

Die ehemaligen Staatsoberhäupter von Brasilien, der Schweiz, Mexiko und Kolumbien trafen sich in Genf, um den in Repression erstarrten Drogenkrieg durch den auf soziale und medizinische Aspekte konzentrierten Kampf gegen Rauschgift zu ersetzen.

 

Dieses international als neu erachtete Modell basiert auf bereits gemachten Erfahrungen in der Schweiz. Das Resultat des repressiven Ansatzes hingegen, seit 1971 von US-Präsident Nixon eingeführt, ist bekannt: Der Drogenkrieg kostet Riesensummen, hat bisher aber wenig brauchbare Resultate erbracht. Ja, oft wird die Situation durch die Repression noch verschlimmert.

Dennoch hat sich an diesem Ansatz bisher wenig verändert, höchstens werden die Vergehen je nach Land mehr oder weniger streng geahndet.

In Genf trafen sich aus diesem Grund die ehemaligen Präsidenten Fernando Henrique Cardoso (Brasilien), Cesar Gaviria (Kolumbien), Ernesto Zedillo (Mexiko) und Ruth Dreifuss (Schweiz). Sie rufen zu einem Strategiewechsel auf, denn inzwischen sind ganze Länder von den Drogenbaronen destabilisiert.

Zum Beispiel in Mexiko, wo allein 2010 der Krieg zwischen Armee und Polizei gegen die Drogenkartelle mehr als 15’000 Tote kostete.

 

Reiner Verbots-Ansatz

„Die lateinamerikanischen Länder sind erschöpft von diesem Konflikt und vom Ansatz des Prohibitionismus, den die USA weiterhin aufrecht erhalten“, sagt Gaviria. Sich rein auf Verbote abzustützen, sei eine kontraproduktive Politik, die aber auch von den UNO-Organen und den bewaffneten Behörden der Suchtmittel-Konvention von 1961 praktiziert werde.

„Sie gehen immer noch von einer Welt ohne Drogen aus, während es doch noch nie derart viel Rauschgift auf der Welt gab wie jetzt“, so der ehemalige kolumbianische Präsident.

Um aus diesem Kreislauf herauszufinden, der nur dem organisierten Verbrechen Aufschub gibt, schlagen die Politiker in Genf zwar keine Legalisierung verbotener Drogen vor, sondern ein gleichgewichtigeres Vorgehen gegen Rauschgift, das nicht nur auf Repressionsansätzen basiert.

 

Entkriminalisierung statt Legalisierung

Laut Cardoso soll ein Rauschgiftsüchtiger in erster Linie als eine Person erachtet werden, die medizinische HIlfe braucht, und nicht als Krimineller. Die Repression soll sich auf die organisierte Kriminalität konzentrieren, statt sich in der Verfolgung der Süchtigen zu verzetteln.

„In den USA sitzen rund eine halbe Million Personen im Gefängnis, die wegen einem Rauschgiftdelikt verurteilt sind. Das entspricht der Gesamtheit aller in Europa in Gefängnissen Untergebrachten“, so der Brasilianer im weiteren. Dennoch sei in den USA der Widerstand gegen eine Änderung der Drogenpolitik am grössten.

An ihrem Treffen in Genf haben die Politiker begonnen, eine globale Kommission auf die Beine zu stellen (Global commission on drug policy), weil hier in Europa die Länder im Kampf gegen die Drogen weniger ideologisch vorgingen als die USA.

Doch auch hier entfalle ein Grossteil des drogenpolitischen Budgets auf Repression statt auf soziale (Wieder-)Eingliederung und gesundheitliche Aspekte der Süchtigen.

 

Bezug zur Drogenpolitik in der Schweiz

Die Schweizerische Drogenpolitik dient dabei als Referenzpunkt für die Kommission, die sich auch auf Erfahrungen in den Niederlanden oder Portugal abstützt.

Ruth Dreifuss, ehemalige Schweizer Bundespräsidentin und Gesundheitsministerin, erklärt, weshalb der Schweizer Ansatz die Lateinamerikaner interessiert: „Die Drogenpolitik in der Schweiz ist etappenmässig vorgegangen. Eine Art Evolution, basierend auf gemachten Erfahrungen. Zum Beispiel bei der ärztlichen Verschreibung von Heroin, wobei die Resultate wissenschaftlich untersucht wurden.“ Die Folgerungen daraus seien dann die Revision des Gesetzes eingeflossen. Das habe auch dazu geführt, dass die Bevölkerung die gesetzlichen Änderungen 2006 abgesegnet habe.

Dieser pragmatische Ansatz mit den vier Säulen Prävention, Therapie, Reduktion der Risiken beim Konsumieren und Repression weckt im Ausland umso mehr Interesse, als die Schweiz „für ihre solide konservative Einstellung“ bekannt sei, wie das ein Bericht der Open Society schreibt. Die Open Society ist eine Nichtregierungsorganisation, die vom Financier Georges Soros gegründet wurde und welche die diese Woche in Genf gegründete Kommission unterstützt.

 

Kampf gegen das Rauchen

Die neu gegründete, stark vernetzte Kommission möchte Vereinigungen unterstützen, die im Bereich der Drogen aktiv sind, und die Länder auffordern, breite Diskussionen über dieses noch als Tabu erachtete Thema zu entfachen. Auch will sie die Regierungen überzeugen, dass es nur mit Repression nicht mehr weitergehen kann.

Zu diesem Zweck will die Kommission die bestehenden wissenschaftlichen Erkenntnisse in die Öffentlichkeit bringen und neue Instrumente gegen Drogen vorschlagen, wie Prävention oder Risikoreduktion.

Sie möchte sich ausserdem von den Kampagnen inspirieren lassen, die gegen Tabak und das Rauchen geführt werden, und die erwiesenermassen den Zigarettenkonsum vermindern konnten. Um die Macht der Drogenkartelle zu mindern, muss die Zahl der Süchtigen verringert werden.

 

Länder des Südens sind überflutet

Der Ursprung dieser Kommission ist Südamerika, doch möchte sie ihre Repräsentativität verbreitern und Vertreter aus allen Weltregionen integrieren.

Für nächsten Juni ist eine Zusammenkunft in den USA geplant. Dabei soll ein Aktionsplan festgeschrieben werden, der die USA und die UNO dazu bewegen soll, ihre Rauschgiftpolitik radikal zu ändern.

Denn es zeichnet sich ab, dass in den westlichen Ländern der Drogenkonsum sich langsam zu stabilisieren beginnt, während der Verbrauch in vielen Ländern des Südens stark zunimmt.

 

Frédéric Burnand, swissinfo.ch
Genf
(Übertragung aus dem Französischen: Alexander Künzle)

Special report: In Russia, a glut of heroin and denial

(Reuters) – In her one-room flat, as a small shelf of porcelain cats looks on and the smell of mold hangs in the air, Zoya pulls down the left shoulder of her black blouse and readies herself for her next hit.

A friend and ex-addict uses a lighter to heat a dark, pebble-like lump of Afghan heroin in a tiny glass jar, mixes it with filtered water and injects it into Zoya’s shoulder. The 44-year-old widow is a wreck: HIV-positive, overweight and diabetic. After 12 years of dealing and drug abuse, the veins in her forearms and feet are covered in bloody scabs and abscesses, too weak and sore to take fresh injections.

Crimson-dyed hair frames her bloated face, which is made up to match a hot pink manicure. As the syrupy brown mixture enters her system, Zoya’s eyes glass over and she ponders her fate and that of her country.

„There are a lot of us. What do they (the government) want to do? Kill us?“ she says. „They want to gather us together and drown us? I worry for tomorrow’s generation.“

If Zoya is anything to go by, today’s Russians are hardly flourishing. Russia has one of the world’s biggest heroin problems, with up to three million addicts according to local non-governmental organizations. Twenty one percent of the 375 tons of heroin produced from Afghanistan’s opium fields now finds its way through central Asia into Russia, according the United Nations. (By contrast, China, with nine times more people, consumes just 13 percent.) The Russian government estimates its citizens bought $17 billion worth of street-traded heroin last year — about seven billion doses. The addiction kills at least 30,000 Russians a year, which is a third of the world’s total heroin-related deaths, adding to pressures on the country’s already shrinking population.

So grave is the problem that President Dmitry Medvedev last year branded heroin a threat to national security.

That’s one reason why last October, 21 years after the end of the decade-long Soviet war in Afghanistan, Russian troops joined forces with U.S. soldiers for a joint drug raid on four Afghan labs. The operation, which destroyed nearly a ton of heroin, was hailed a success and the Cold War foes said they would like to see more such operations in Afghanistan, which is responsible for 90 percent of the world’s heroin production.

At home, though, Russia has been far less active in tackling the problem. Critics go as far as to accuse Moscow of wilfully neglecting its citizens and thereby fuelling what the World Health Organization says is one of the fastest growing HIV/AIDS epidemics in the world.

Unlike most countries around the world, Russia refuses to finance harm reduction programs such as needle exchanges, or to legalize methadone. Over the past few months, Moscow has decided to discontinue the work of foreign donors and NGOs with heroin addicts. It even recently blamed foreign groups for worsening the country’s HIV epidemic.

Health experts and drug addicts alike point to official inaction as the real culprit. It’s as if Moscow has misinterpreted the old U.S. anti-drugs slogan „Just Say No“ and turned its back on the crisis. „My government does nothing for me. I am no longer a person in this society,“ says Zoya, who lives in Tver, a drab city of half a million just off the Moscow-St Petersburg highway, and whose husband, also an addict, died from AIDS several years ago.

Anya Sarang from the Andrey Rylkov Foundation for Health and Social Justice, a small UN-funded Russian organization set up in June 2009, says Russia is failing its people. „For the main groups prone to the disease — drug users, sex workers, migrants — there is absolutely nothing for them,“ says Sarang.

THE PROUD BEAR

Russian officials have a long history of denying crises. From the Soviet government’s refusal to help during the famine of the 1920s to its delay in responding to the 1986 Chernobyl nuclear accident, responses from the top have often mixed disregard and cover-up. During last August’s heat wave, as peat fires and acrid smoke killed hundreds, officials kept silent on the wider health effects of the smoke for weeks.

One of the reasons for the rush to denial lies in the national psyche. Russia is a deeply patriotic country, with a long history of strong governments far removed from the everyday concerns of ordinary citizens. After the humiliating collapse of the Soviet Union 20 years ago and the calamity and poverty that followed, the strongman rule of Vladimir Putin (former president and current Prime Minister) has allowed the Russian bear to flex its muscles on the international stage again.

But while Moscow crows about hosting such high-profile sporting events as the Winter Olympics and soccer World Cup, it ignores daily reality, says health worker Sarang. „Russia is trying to preserve a certain political image, showing that everything is fine,“ she says. „This has shown to be nothing more than a lie.“

Most Russians see the truth all around them. Zoya’s story is repeated so often across the country’s nine time zones that the reality is hard to ignore. Even the government estimates there are 1.8 million heroin users; activists and doctors put the number closer to 3 million, and in a study last June, the United Nations put it at 2.34 million or 1.64 percent of Russia’s population. That’s the world’s third highest heroin abuse rate in per capita terms after Afghanistan and Iran. In absolute numbers, the UN says, Russia is number one.

Heroin was virtually unheard-of during the Soviet era, but is now easy to buy in any city in the country. In Tver, a medium-sized city with relatively little industry and few job prospects for the young, the detritus of addiction — used syringes, needles — litters the streets. Deals are a regular sight on street corners.

Russia’s anti-drugs tsar, Viktor Ivanov, who heads the Federal Drug Control Service — a powerful government body given to U.S.-style rhetoric about the ‚War on Drugs‘– blames the country’s porous Central Asian borders for the heroin hunger.

„Unfortunately, in 1991 we suddenly found ourselves without borders,“ Ivanov told reporters in December, referring to the collapse of the Soviet Union.

Ex-Soviet Tajikistan, which borders Afghanistan and is one of the world’s poorest countries, has long been a haven for drug smuggling out of Afghanistan, where the Tajiks have ethnic ties. From there the heroin flows through Kyrgyzstan and Kazakhstan and into Russia.

INTERTWINED WITH AIDS

The drug problem has now become an AIDS problem. Officially, Russia has 520,000 registered HIV-positive people. The UN and local NGOs say there are probably closer to a million, maybe even more. HIV/AIDS has spread rapidly over the past decade, especially among drug users who regularly share dirty needles. The government estimates around a third of all drug users in Russia are HIV-positive; and international and Russian health experts worry the disease is beginning to spread to the general population through heterosexual sex.

The biggest problem, say health experts, is the government’s refusal to address Russia’s drug addiction. The lack of official intervention is remarkable. There are currently just 70 needle exchange and distribution programs in Russia, reaching a mere 7 percent of heroin addicts according to the London-based International Harm Reduction Association (IHRA). In terms of needle exchanges, „Russia is not even scratching the surface,“ says Rick Lines, executive director of the IHRA.

All the programs are run with foreign funding. Government support: nil. It’s not as if the government is powerless. In the one area of the HIV/AIDS epidemic where it is active — mother-to-child transmission — it has reduced transmission rates to almost zero.

HIGHWAY AIDS TEST

In the face of government inaction, grassroots groups have mushroomed across the country.

Outside Tver, Yuri Suring parks his beat-up black Toyota at a truck stop along the Moscow-Saint Petersburg highway every night. There, between 7 pm and 4 am, he surreptitiously doles out clean needles and condoms to prostitutes, many of whom work to support their drug addictions. „If I were not here, where would these girls go? Who would help them? No one,“ Surin says as a trio of prostitutes in knee-high boots and bomber jackets approaches the car.

Surin’s organization, We And AIDS, consists of himself, a second outreach worker and a driver. The supplies he hands out every night and the kits he uses to test women come, he says, from sympathetic doctors and western groups who want to help.

On a cold night in November, 20-year-old prostitute Olga slips into Surin’s car for an AIDS test. Surin rubs a two-inch indicator on her gums and inserts it into a small plastic tray while Olga nervously smokes a cigarette and shakes her black-bobbed head from side to side in anger at her fate, her gold leaf-shaped earrings swaying.

After studying the result — negative — the prostitute flings the indicator out of the car window and then hops across the gravel into a truck cabin where customers — two large middle-aged truckers — are waiting.

The Health Ministry says it spent 10 billion roubles ($320.5 million) on HIV/AIDS testing and treatment — mostly antiretroviral drugs — in 2010. But activists and health experts say this amount compares badly with other countries in the G20 and sufferers are routinely ignored.

In a 2010 report, the World Health Organization said just a fifth of Russians who needed AIDS drugs were receiving them. South Africa, which has the biggest HIV-positive population in the world — and whose government until recently was criticised as being in denial on AIDS — gives AIDS drugs at almost twice that rate.

„Appeals, trials and public action — nothing works,“ says Alexandra Volgina, head of The Candle Foundation for HIV-positive people, a non-governmental organisationorganization in Saint Petersburg.

When asked why so many sick Russians lack access to AIDS drugs, the health ministry’s spokesman responds: „The amount spent was deemed sufficient.“

POPULATION PROBLEMS

Russians usually blame alcohol for their health problems. Official data shows the average Russian drinks 18 liters (38 pints) of pure alcohol every year, compared with 14 liters in France and eight in the United States.

Official campaigns against drinking have been pursued sporadically since Tsarist times, usually with little success. In September last year Russia banned night-time sales of heavy alcohol, following on from a proposal to double the minimum price of vodka over the next two years in an effort to curb drinking.

„They (the government) are nicer to alcoholics than they are to us,“ says 32-year-old heroin addict and Tver resident Valera, whose scaly hands and face are covered in bright pink scabs from a decade of use. Like many drug addicts, Valera does not work and refuses to say how he funds his $300-a-day habit.

The Geneva-based International Aids Society Aids Society (IAS) warns that if Moscow continues to take no measures, the number of new HIV infections in Russia is likely to grow by 5-10 percent a year, pushing the problem to „an endemic level“, according to IAS president Elly Katabira: the rate will stay constant even without any additional infections from outside the country.

That would hit Russia’s already dwindling population — recently called a „demographic crisis“ by President Medvedev. Heavy smoking, alcoholism, pollution, poverty, low birth rates in the years after the fall of Communism, as well as HIV/AIDS underpin UN projections that the population will shrink to 116 million by 2050 from 142 million now. Moscow — which now gives money to mothers bearing two or more children – targets a population of around 145 million by 2025, but concedes that it could fall to as low as 127 million by 2031.

DESPERATE FOR METHADONE

If one thing appals foreign health officials and activists more than anythappallsing else about Moscow’s response to its heroin problem, it’s the ban on methadone. The WHO regards methadone as essential in combating heroin dependence, but in Russia anyone caught using it or distributing it can face up to 20 years in prison — as harsh a sentence as that for heroin.

Called a replacement drug, methadone is taken by mouth — so reduces the risk of HIV infection by using shared needles — and is used around the world to treat opiate addiction. Russia is one of just three countries in Eastern Europe and Central Asia to ban the drug, alongside Turkmenistan and Uzbekistan, where heroin consumption is relatively low. China, which has over one million registered heroin addicts, with unofficial estimates running several times that, has more than 680 methadone sites.

Methadone is a potent synthetic opiate in its own right, but it can eliminate the agonizing withdrawal symptoms that addicts experience when they quit heroin. Its main advantages are that it has to come from a health-care source, in controlled doses and without needles. That gives addicts some chance, over months or sometimes years, to go clean for good.

In Tver, Yuri Ivanov, a doctor and the deputy head of the state-run Tver Regional Narcology Clinic, is dumbfounded by the ban. „Why do civil servants limit me from doing my work?“ he asks in his dimly lit office in the crumbling grey clinic, which sits off an unpaved muddy lane in the center of the city. „All that they are trying to do is the opposite of what we need. It is hard for me to understand… The situation is going backward. When there is no real medicine, they go right back to drugs.“

Ivanov sometimes resorts to giving his patients tropicamide, a drug used by eye surgeons to dilate the pupils and which has a similar effect to heroin.

Addicts talk of their rare encounters with methadone users with a sense of wonder and even magic. „All of us know about this drug methadone and all of us want it. People come through who have done it and we can instantly see how much brighter and better they live,“ says Tver addict Valera in jittery sentences, high after shooting up twice by midday, in an interview in the back of his tobacco-stained car.

But Moscow won’t be swayed. „The medicine has become more dangerous than the illness. It would be replacing one evil with another,“ said the anti-drugs baron Ivanov. „And why on earth would we do that?“ Gennady Onischenko, the country’s top doctor, repeatedly dismisses methadone as „still a narcotic“.

In a major government anti-drug strategy launched last June, there was no mention of substitution therapy, even though Moscow says it is now focused on reducing the demand for drugs. That means that Russia’s measly four federal and 77 regional rehabilitation centers will continue to treat addicts with psychotherapy, counseling or simple painkillers.

CHAINED TO BED FRAMES

The vacuum created by the lack of effective substitution therapies was highlighted in an incident last October in the Ural Mountains town of Nizhny Tagil. Anti-drugs activist Yegor Bychkov, 23, was sentenced to three and a half years in prison for kidnapping drug addicts. Bychkov said he had received permission from the addicts‘ parents to forcibly take their sons and chain them to steel bed frames while they underwent a painful detox.

Anti-drugs chief Ivanov praised Bychkov, saying he had acted in good will; the head of the parliamentary health committee Olga Borzova said the state was to blame for his arrest as he had become desperate.

The Russian Orthodox Church also weighed in. Though its official stance is against sex education and it regards heroin use as a sin, it has set up its own rehabilitation centers which offer religious guidance. The Church also holds regular discussions with the UN over the HIV/AIDS crisis.

Unfortunately, those sorts of initiatives may be risky. Almost two years ago, the General Prosecutor’s Office was ordered by Russia’s Security Council to beef up prosecutorial measures against non-governmental organizations which advocate substitution therapy. Since then, activists distributing free needles have been detained on charges of aiding illegal drug use.

„Russian government officials consistently promote falsehoods about harm reduction, and deter those who speak in favor of them,“ the IHRA’s Rick Lines says. „Speaking honestly about the vast body of evidence supporting the effectiveness of methadone is a dangerous thing to do (in Russia).“

That may be why relations between the UN’s Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria — which has been pushing for methadone legalization — and Russia’s health ministry ruptured at the end of last year. The Global Fund provides the most finance for HIV/AIDS prevention in Russia and granted $351 million to Russia for 2004-11. Now $16 million of that allocation remains, and is at risk of being cut this year.

Worse, say global health experts and local NGOs, is the health ministry’s decision to scrap the Global Fund’s needle distribution, HIV awareness and medication programs. „They proved ineffective and we shall not continue them after 2011,“ said Alexander Vlasov, the ministry’s spokesman.

In October, the health ministry directly accused the Global Fund of making the HIV epidemic worse. „In the regions where these (Global Fund needle) programs were operating, the spread of HIV infection increased three-fold,“ minister Tatyana Golikova told a narcology conference.

The Fund says it is keeping up a dialogue with the Health Ministry. But global health experts warn that the decision to end the Global Fund’s work in Russia will be catastrophic. „Russia will fall behind and lose the achievements made so far,“ warned IAS president Katabira. „We will not be able to recover the situation.“

Heroin and coffee -the saga of Lao Ta Saenlee

Heroin and coffee. These two words come to mind when Lao Ta Saenlee, 74, smiles, gestures and chats while sipping Chinese tea at his newly-opened coffee shop in his village, Ban Huay Sarn, in Chiang Mai’s Mae Ai district. While coffee is his new-found passion, Lao Ta has long been infamous and associated with drugs and heroin trafficking in the North. Although it’s been three years since he was released from jail, a renewed passion for life still bubbles from every word as he talks about plans of starting a franchise of „Lao Ta Coffee“ shops across the North.

FROM JAIL TO JAVA: Left, Lao Ta Saenlee reflects on his life. Right, at the time of his arrest in 2003.

But he will never be able to dispel decades of accusations of drug trafficking _ an image attached to prominent former Kuomintang (KMT) fighters who fled southern China into Burma in 1949 before settling in the northern hills of Doi Mae Salong in Chiang Rai in the 1960s.

His name has been associated with the now deceased „Opium King“ Chang Chi-fu, or Khun Sa, and the current drug baron, Wei Hsueh-kang of the United Wa State Army. He knew them both but vehemently denies drug links with them.

FIRED UP: New Year at Lao Ta Saenlee’s home.

Lao Ta’s story is one of a boy soldier and young fighter whose life was moulded and shaped through the barrel of the gun. It ensured his survival during times of political upheaval and in the dense jungle along the border between Burma and northern Thailand during the Cold War.

Like other prominent former KMT fighters, his leadership qualities gained him armed supporters, but invariably living in a foreign land meant agreeing to be a pawn in Thailand’s fight against the communist insurgency from 1961-1982. He fought the insurgents in exchange for a place to live, and as a result his stature and influence grew. But like so many others who often lived and trod on the shadier side of life with frequent encounters with the law, he fell from grace and was imprisoned.

Now he’s back _ but it wasn’t easy.

 

• Lao Ta advises: Drug problem here to stay

During the height of the campaign against drugs by former prime minister Thaksin Shinawatra, police arrested and seized the property of thousands of suspects. About 2,500 were killed. In June, 2003, the authorities moved against Lao Ta.

“I remember that day well. It was 4 or 5am, and about 100 troops, cavalry and police surrounded my home and village. All entrances were blocked. They blocked the road leading to my home with a tank. They searched all the houses in the village. “They searched for two days but they didn’t find any drugs. They arrested some addicts and they confiscated a lot of weapons. But it’s normal for hilltribesmen to have weapons. The villagers need the weapons to defend themselves. There was a large quantity of weapons and ammunition in my home,“ he admits.

For the next four to five days, Lao Ta _ and two of his sons, Vijarn and Sukkasem, who were also arrested _ were flown to Chiang Rai and Chiang Mai for press conferences by authorities and then flown back home. “They wanted to make a big story out of my arrest,“ he recalled.

Lao Ta spent fours in jail (from 2003-2007) and faced four separate charges of illegal possession of 336g of heroin, trafficking in 400kg of heroin with intent to sell to Malaysia, hiring a gunman to murder a man in Chiang Mai’s Fang district and illegal possession of firearms and ammunition.

By 2007, the courts dismissed the drug trafficking and attempted murder charges because of insufficient evidence _ a result of conflicting testimony from prosecution witnesses. He was slapped with an 18-month jail term for illegal possession of firearms.

THE HILLS COME ALIVE: left to right, Lao Ta Saenlee enjoys New Year’s festivities at home.

Thaksin even suggested that Lao Ta’s defence capitalised on loopholes in the law and bribed his way out.

But while he was imprisoned, a sizeable chunk of Lao Ta’s cash _ “I don’t have millions I have only 76 million“ _ along with his properties, comprising a 300-rai lychee orchard, five houses in an up-market housing estate in Chiang Mai’s Muang district, and a supermarket in Ban Huay San, were seized by the government.

All that was left was his home, a petrol station and land that he acquired as payment for fighting the communists. The government could not seize the property because he and his family do not own it but have legally-issued documents allowing him and his to occupy and earn a living off the land.

“I had nothing left. My wife [he has three] had to sell 94 cows to live off while I was in jail. I could not even afford to buy pla too [mackerel] to eat,“ he insists. At one point when he was feeling depressed, Lao Ta actually considered robbing a bank. “I called up two of my most loyal supporters and suggested the idea. But they told me ‚Boss, we’re now 70 years old,“‘ he said, smiling. He admitted thinking about selling methamphetamines but dismissed the thought quickly.

Fortunately, he got a call from “a friend who used to traffic in drugs“ who congratulated him on his release and asked how he was doing. Lao Ta told him that he needed money to get his life back on track. “I told him I needed about six million baht. A few days later my friend put two million baht into my bank account. I tried to call and thank him but there was no answer and I have not heard from him since,“ said Lao Ta.

GONE STRAIGHT: Lao Ta Saenlee, now hopes to own a chain of successful coffee-shops.

Financially replenished and feeling better, old habits die hard. Lao Ta held a party in the village to mark his freedom. “We roasted pigs and had a grand party. I spent a lot.“ But reality set in and he had to think long-term. Ironically, he thought about Mao Zedong and Chiang Kai-shek. Both gave him the inspiration to move forward.

“In those days, both leaders headed countries that faced within insurmountable problems. They had nothing. But they both made something [their countries] out of nothing,“ he said.

Lao Ta still had his home and the land. But he also had notoriety _ a name people dhremembered, at least in the North. And so the idea of Lao Ta Coffee was born.

Lao Ta’s resilience probably did not stem from his thoughts of Mao Zedong and Chiang Kai-shek alone but because he’s had a life of struggle, depending on weapons to stay alive. Lao Ta says he “dragged a gun“ in Chiang Kai-shek’s army in southern China’s Yunnan province when he was just 13. In 1954, at 17, he joined remnants of the KMT’s 5th Regiment of the 93rd Division led by Gen Tuan Shi-wen into northern Burma. These forces fled Yunnan into Burma three years earlier and continued to fight against the forces of the new Chinese Communist regime.

In 1961, Lao Ta joined Gen Tuan and about 4,000 battle-weary KMT soldiers into Doi Mae Salong of Chiang Rai. In exchange for asylum in Thailand they fought Thai communist insurgents between 1961 to 1982. During this period they grew and sold opium to pay for their weapons. “At one stage the Thai government asked us to choose between leaving for Taiwan or staying behind. Many decided to leave for Taiwan. I recall looking at a map of the world to find out where Taiwan was. We could see that we had to travel a great distance across the sea. I was scared of the sea and feared I could never return home [to China]. So I decided to stay in Thailand and Khun Sa did toowas the same like us,“ Lao Ta recalled.

But his stay in Doi Mae Salong did not last long. He decided to move back into the Burmese jungles where he spent years trading in opium and building up his forces. “We grew up with guns and weapons and over time we [including Khun Sa] started building up our forces.“ Lao Ta said each individual leader built up their influence depending on the number of people loyal to them. He built up his followers from among the Muser, Lisu and Akha villagers.

“They spoke Chinese, so we could communicate with each other. You built up your position through your supporters and alliances with other groups. You needed this to survive. Opium was a commodity,“ he said. “I admit to having been a drug dealer,“ he said in an interview in June, 2003, before his arrest. “Back in the ’70s, in Doi Mae Salong, everyone did it. Opium was put in sacks and loaded onto helicopters. We didn’t have to take it to the market, buyers came to us.“ He also admitted to having “links“ to Khun Sa after he took control of the Doi Lang area in the early ’80s. In those days Lao Ta himself controlled 700-800 armed men.

Lao Ta was not clear as to when he returned to Thailand. But when he did, he was invited to work for the Thai military. The deal was simple _ Lao Ta and his men could keep their weapons. They were paid half a million baht and given 500 sacks of rice. In exchange, they would fight the communist insurgents. Once their mission was completed, they were promised Thai citizenship and land. They would not own the land, but he and his men _ and their families and descendants _ would have the right to live off it.

“I helped the Third Army fight the communists for many years. I was involved in no fewer than 200 operations,“ he said. Lao Ta and his men fought in Phayao, Nan and Phetchabun provinces and once were trucked to fight in the northeastern province of Loei. His military career ended in 1977, when aged 40, he was granted Thai citizenship and was allowed to live near Doi Mae Salong.

He settled in Tambon Ta Ton in Mae Ai district, and founded Ban Huay Sarn, the village where he lives now and which comprises 600 families and includes four smaller surrounding villages of 40-50 families each. He started growing cash crops and raised cattle obtained from Burma. But how does that explain the millions in cash and property he amassed in Chiang Mai by the time of his arrest in 2003?

Lao Ta admits that he knew Wei Hsueh-kang, the current drug baron, when Wei was based in Fang district of Chiang Mai before he joined Khun Sa at Ban Hin Taek in the Mae Chan district of Chiang Rai. When Khun Sa was forced out of Thailand, and as his influence waned, Lao Ta admits doing business with Wei when the United Wa State Army settled in Mong Yawn inside Burma near the San Ton Du checkpoint, which is close to his village. “The Wa needed supplies, food … everything,“ he said. Lao Ta adds however that he made “a great deal of money“ selling petrol to the Wa, especially when the Ban Ton Du checkpoint was closed. He paid bribes to get his 10,000 litre fuel trucks across into Burma. “But I was never involved in drug trafficking,“ he insists.

Over the years in Mae Ai district, Lao Ta’s influence grew, not only among villagers, but local government officials as well. He was involved in many community projects aimed at helping the villagers but he made sure he involved and worked closely with local officials and government agencies. He contributed openly and regularly to cash-strapped agencies. TVs, refrigerators and other office equipment at the local police station and district office bear the name of his other brother, Charan.

Although his relatives and close associates may have been arrested for drug trafficking, and Lao Ta had been involved in clashes with the law, before his arrest in 2003, Lao Ta was nominated twice as the best village headman in Mae Ai district. But ominous signs appeared on the horizon before his arrest _ the Chiang Mai governor dismissed him as village headman. Despite serving time, Lao Ta still enjoys widespread respect among the hilltribe villagers in the area who turned up in full force for their New Year celebrations at his home earlier this month.

The celebrations lasted three days and nights. There was singing and dancing. They lit firecrackers while village leaders fired their hand guns in the sky. “It’s a chance to clean the barrels of their pistols,“ quipped Lao Ta with a broad grin. Lao Ta provided the feast _ 30 pigs and 20 jars of home-made liquor.

The party was more joyful than it had been in previous years because Lao Ta was back to Ban Huay Sarn, the village he leads. And even though he’s now into coffee, his legacy continues _ his eldest son Vijarn, who served time with his father, is now the village headman.

 

source is: http://www.bangkokpost.com/news/investigation/218928/heroin-and-coffee—the-saga-of-lao-ta-saenlee

Kurze Geschichte und Kritik der Drogenprohibition im 20. Jahrhundert (J.Tanner)

Zusammenfassung

Bedeutungsinhalte und Konsummotive von Drogen haben sich in der Geschichte wechselseitig verändert. Das gilt auch für Substanzen, die heute unter dem Begriff hard drugs firmieren. Den Auftakt für deren weltweite Prohibition markierte die erste internationale Opiumkonvention von 1912. Gründe für dieses Abkommen sind zum einen im 19. Jahrhundert zu suchen. Die Briten intensivierten seit den 1820er Jahren den Opiumhandel mit China, der zwischen 1839 und 1860 in zwei Opiumkriege mündete, mit denen die Legalisierung des Opiums in China erzwungen wurde. Zum anderen tauchten in den um 1900 rasch wachsenden Städten der westlichen Welt Drogenkonsumenten auf, unter denen bestimmte Gruppen stigmatisiert bzw. als soziales Problem betrachtet wurden: so in den USA nicht etwa Morphinisten aus der Oberschicht, sondern Opium rauchende, chinesische Migranten und urbane Jugendgruppen, die unter anderem Heroin konsumierten. Unter dem Eindruck der Folgen des in China massenkonsumierten Opiums und der Angst vor einem expandierenden Drogenkonsum in der eigenen Gesellschaft formierte sich in den USA, Großbritannien und anderen europäischen Ländern im ausgehenden 19. Jahrhundert eine Anti-Opium-Bewegung, die auf ein globales Verbot von Opiaten, Kokain und später auch Cannabis hinarbeitete. Im Verlauf des 20. Jahrhunderts wurde das Prohibitionsregime zunehmend ausgebaut, was die Entstehung von hochprofitablen Schwarzmärkten förderte. Über Jahrzehnte konzentrierte sich die Bekämpfung des Drogenhandels auf repressive Maßnahmen und kulminierte seit den beginnenden 1970er Jahren im war on drugs. Wiederum wurden dabei nicht etwa Kokainkonsumenten aus wohlsituierten Kreisen problematisiert, sondern wegen ihrer Drogenabhängigkeit sozial gescheiterte Existenzen. Nicht zuletzt der Einsicht geschuldet, dass der Kurs dieser Prohibitionspolitik weitgehend kontraproduktiv war, sind seit einiger Zeit neue Ansätze erkennbar. Sie diffamieren Drogenkonsumenten nicht mehr als soziale Außenseiter, sondern setzen auf harm reduction. Dabei gewinnt auch die Erkenntnis an Boden, wie omnipräsent unterschiedlichste Drogen in unseren Gesellschaften sind und wie willkürlich die Grenzlinie zwischen legal und illegal in der Vergangenheit gezogen wurde.

<1>

Im historischen Rückblick zeigt sich, dass das, was zu verschiedenen Zeiten und an verschiedenen Orten als „Droge“ definiert und begehrt oder gefürchtet wurde, äußerst veränderbar war. Psychoaktive Stoffe werden mit ganz unterschiedlichen Phänomenen und Problemen, mit denen sich Gesellschaften auseinanderzusetzen haben, in Verbindung gebracht. [1] In unserem Alltagsverständnis ist der Begriff „Droge“ zudem gespalten. Zum einen wird er im weitest möglichen Sinne verwendet. Weit davon entfernt, an Materialität gebunden zu sein, kann er sich auf alles und jedes beziehen, was über das normale Mittelmaß hinausreicht und den Menschen das Gefühl gibt, dass es über die Routinen des täglichen Lebens hinaus noch eine Welt gibt, in der Außerordentliches möglich ist und auch passiert.

<2>

So analysiert etwa der Literaturwissenschaftler Peter von Matt das „Faktum“, dass die Geschichte einer Droge gleichkomme, die periodisch nationale Rauschzustände erzeuge, auf die dann der Cafard, die „graue Ernüchterung“, folge. Die „Intoxikation mit Heldenfabeln“ löse eine „gemeinschaftliche Erregung“ und eine „kollektive Anästhesie“ aus, die gegenüber den verübten Gewalttaten und dem Leiden der Opfer abstumpfe. [2] Das ist eine sehr weite Definition von Rauschdroge, die sich auch auf andere Ideologien und Betätigungen übertragen lässt, wie das Bergsteigen, die Sexualität oder das Spielen.

<3>

Zum andern finden wir eine akute Engführung des Drogenbegriffs. Der Slogan „No drugs“ propagiert Abstinenz gegenüber jenen Substanzen, die im 19. Jahrhundert zu „Rauschgiften“ umdefiniert wurden, im Verlaufe des 20. Jahrhunderts auf die Liste der Betäubungsmittel gerieten und damit zunehmend in die Illegalität und auf Schwarzmärkte abgedrängt wurden. Drogen sind hier per definitionem jene Stoffe, die verboten sind. Die Promotoren der Prohibition erklärten immerzu, das Verbot sei nötig, weil diese Substanzen zu gefährlich seien. [3] Der umgekehrte Zusammenhang und auch die Tatsache, dass mit der Prohibitionspolitik bestimmte soziale Gruppen marginalisiert und Menschen stigmatisiert, wurden so wie damit überhaupt symbolische Gesellschaftspolitik betrieben wurde, sind hingegen kein Thema. Im Folgenden soll das Drama der Drogenprohibition im Zeitraffer so nüchtern wie möglich dargestellt werden.

Heterogene Anfänge der neuen Drogenprohibition

<4>

Schon in der Frühen Neuzeit wurden viele Stoffe, die im Zuge der kolonialen Expansion nach Europa kamen, als Gefahr für die soziale Ordnung wahrgenommen und verboten. Regierungen und religiöse Gewalten richteten sich vor allem gegen den Konsum von Tabak, Tee, Schokolade und Kaffee. [4] Von diesen Bestrebungen, Drogen zu unterdrücken, führt allerdings kein direkter Weg in die moderne Prohibitionspolitik, wie sie seit Ende des 19. Jahrhunderts aufkam und sich zunächst gegen das Opium richtete.

<5>

Die Anfänge dieser Verbote sind vielfältig und sie sind in internationalen Zusammenhängen ebenso zu finden wie in nationalen Kontexten und lokalen Problemlagen. Die beiden Opiumkriege der 1840er und 1850er Jahre [5], mit denen Großbritannien die Legalisierung des Opiums in China mit Waffengewalt erzwang, um das angeschlagene, jedoch noch immer einträgliche Geschäft mit diesem in Indien angebauten Stoff zu retten, stellten einen Ausgangspunkt für moralische Empörung und eine humanitäre und auch medizinisch inspirierte Rhetorik der Opium-Abolition in Europa und den USA dar. [6] Die Tatsache, dass die Briten am anderen Ende der Welt militärische Machtmittel einsetzten, um Profite aus „Rauschgift“ zu schlagen, weckte im entfernten Europa das Bewusstsein für die Universalität dieses Problems und mobilisierte Gegenkräfte, die sich nun mit moralischen, aber auch wirtschaftlichen Argumenten gegen diese imperialistische Politik zu wenden begannen. Damals entstand jene Problemsensibilisierung, die eine Anti-Opium-Stimmung provozierte, aus der sich anderthalb Jahrzehnte später eine organisierte Antiopiumbewegung formierte.

<6>

Bereits 1840 hatte in England eine sogenannte Anti-Opium-Society Informationsbulletins gegen die britische Kolonialpolitik publiziert. 1874 wurde die Anglo-Oriental Society for the Suppression of the Opium Trade (SSOT) gegründet, eine Vereinigung, die sich bald zur wichtigen Pressure group zur Unterdrückung des Opiumkonsums auch in England selbst entwickeln sollte und die zunehmend durch die Politik der amerikanischen Regierung unterstützt wurde. Aus einem „Nicht-Problem“, das mit einem Nicht-Wissen einherging, entwickelte sich so um die Mitte des 19. Jahrhunderts eine politisch-gesellschaftliche „Frage“, die „Opiumfrage“. Wenn einmal eine solche „Frage“ in der Arena der öffentlichen Meinungsbildung angekommen war, nahm die Besorgnis über diesen Missstand im gleichen Maße zu wie das Wissen darüber.

<7>

Der Weg zu einer rechtlichen Regulierung des ganzen Komplexes wurde somit durch den Imperialismus vorgespurt. Im Gravitationszentrum der Erschütterungen, die Opium in europäischen und amerikanischen Köpfen auslöste, befand sich China. Der ganze Ferne Osten wurde zur Drogenproblemzone und als entsprechend exotisch wurde das Phänomen wahrgenommen. Als 1909 eine Kommission die „Opiumfrage“ erstmals auf dem internationalen Parkett breit aufrollte, tagte sie in Shanghai. Federführend waren allerdings schon damals die USA, die unmittelbar im Anschluss an diese sogenannte Shanghaier Kommission mit der Vorbereitung einer ersten internationalen Opium-Konferenz begannen, die nun aber in Europa stattfinden sollte.

<8>

Am 1. Dezember 1911 wurde diese unter dem Vorsitz von Bischof Charles Brent im Haag eröffnet. Die zwölf teilnehmenden Länder – eingeladen waren 14, aber Österreich-Ungarn und die Türkei hatten abgesagt – tagten bis zum 23. Januar 1912 und verabschiedeten als Resultat der Verhandlungen die Erste Internationale Opium-Konvention von 1912, das Grundlagendokument der modernen Prohibitionspolitik. Diese Haager Opium-Konvention stellte allerdings keine rechtlich verbindlichen Verhaltensregeln, Anweisungen und Maßnahmen auf; sie gab bloß Empfehlungen. Dennoch war ihre Wirkung viel weitergehender, als dies aufgrund der juristisch schwachen Konstruktion angenommen werden konnte, gab sie doch die Richtung vor, entlang der nun nach und nach in (fast) allen Ländern nationale Drogengesetze erlassen wurden. Das internationale Abkommen wurde durch eine steigende Zahl von Staaten ratifiziert und begann, eine Breitenwirkung zu entfalten.

<9>

Die USA fungierten also – dies machte das Zustandekommen dieses ersten internationalen Opium-Abkommens deutlich – als spiritus rector bei der Genese des modernen War on drugs. Die Drogenprohibition kann jedoch nicht auf die Intentionen, Interessen und Präferenzen eines nationalen Akteurs zurückgeführt werden. Sie lässt sich nicht auf Strategien von mächtigen Staaten und „Moralunternehmern“ herrunterbrechen. Vielmehr gilt es, sie als entangled history zu verstehen, in der globale Austauschbeziehungen und eine ganze Reihe von Entwicklungen in der Gesellschaft, der Wirtschaft, der Wissenschaft und in den globalen Beziehungen zusammenwirkten. [7] Gegen Ende des 19. Jahrhunderts hatten sich offenbar politische Problemstellungen, mentale Dispositionen und massenmediale Ensembles aufgebaut, welche die öffentliche Resonanz für Verbotsargumente deutlich erhöht hatten. Es sind vor allem drei transnationale Entwicklungen, auf die hier hinzuweisen ist.

Diskriminierung von Minderheiten und Professionalisierung der Moral

<10>

Erstens wurde die opiumfeindliche Haltung der USA von Anfang an in starkem Ausmaß durch rassische Gesichtspunkte und rassistische Motive bestimmt. [8] Die USA, ein Einwanderungsland par excellence, verstanden sich zwar als melting pot. Dennoch blieben ethnische Grenzziehungen virulent und einige von ihnen schlugen in offene Diskriminierung um. Nach 1850 begannen Chinesen in großer Zahl in die USA einzuwandern und viele von ihnen waren habituelle Tschandu-Raucher, wie die Pfeifen gebrauchenden Opiumkonsumenten genannt wurden. Die chinesischen Immigranten galten als äußerst leistungsfähige Arbeitskräfte, die in Bergwerken, in der Landwirtschaft, in Wäschereien und im Bau- und Transportsektor Beschäftigung fanden.

<11>

Insbesondere nach der Fertigstellung der großen transkontinentalen Eisenbahnlinien sahen die weißen (das heißt die europäischen) Amerikaner in den opiumrauchenden „Kulis“, die sich – unter anderem gerade wegen dieser Sitte – auf dem Arbeitsmarkt erfolgreich behaupteten, eine unwillkommene Arbeitsmarktkonkurrenz. Mittels einer „anti-orientalischen“ Kampagne wurde diese Minderheit nun zunehmend über ihre Droge stigmatisiert und unterdrückt. 1875 erließ die Stadt San Francisco die erste Strafnorm gegen Drogenkonsum in der westlichen Welt, und zwar ausschließlich gegen das Rauchopium der Chinesen. In der Folge wurde systematisch eine sogenannte „gelbe Gefahr“ heraufbeschworen: Phantastische Schilderungen von Opiumhöhlen, die in den Ausschmückungen von Moralaposteln alsbald zu reinen Inkarnationen aller kleinbürgerlichen Ängste, zu Orten der Unsittlichkeit und des physisch-psychischen Zerfalls gerieten, machten die Runde. Chinesen galten alsbald als ebenso gefährlich wie das Opium, das sie rauchten, und die „Höhlen“, in denen sie dies taten.

<12>

Unter diesen Umständen war der Gesetzgeber gefordert, der fortan zwischen der Unterdrückung des Opiums und der Diskriminierung der Chinesen oszillierte. Der Kongress wurde aktiv und beschloss 1887 ein Gesetz, das es den Chinesen, nicht aber den Amerikanern, untersagte, Opium zu importieren. 1889 richteten sich weitere Maßnahmen direkt gegen die Einwanderer: Der Chinese Exclusion Act schob der weiteren Einwanderung von ChinesInnen einen Riegel vor. 1890 stand dann wieder die Droge im Zentrum: Ein Gesetz behielt die Herstellung von Rauchopium exklusiv amerikanischen Staatsbürgern vor. 1909 schließlich wurde die Einfuhr von Rauchopium generell verboten. Es handelte sich hier um den ersten War on drugs, um einen amerikanischen Krieg gegen Opium und – da die Konnotation der Öffentlichkeit regelrecht eingehämmert wurde – gegen die in Amerika ansässigen Chinesen. [9]

<13>

Im heutigen Jargon könnte man von einer symbolischen Statusdegradierung einer ethnischen Minderheit durch Stigmatisierung einer Identität stiftenden, alltagskulturellen Droge sprechen. Eine herausragende Rolle spielte hierbei jener Flügel der amerikanischen Gewerkschaftsorganisationen, der sich voll auf die rassistische Rhetorik weißer Überlegenheit eingelassen hatte. Samuel Gompers (1850-1924), konservativer amerikanischer Gewerkschaftsführer, Kämpfer gegen sozialistische und anarchistische Strömungen innerhalb der Arbeiterbewegung und Mitbegründer der American Federation of Labor (AFL), deren Präsident er zwischen 1886 und 1924 war, machte den Schutz der teuren weißen gegen die billigen farbigen Arbeitskräfte zur gewerkschaftlichen Hauptforderung.

<14>

1902 veröffentlichte Gompers zusammen mit einem Co-Autor ein Pamphlet mit dem Titel: „Einige Gründe für die Fernhaltung der Chinesen: Fleisch oder Reis, amerikanische Männlichkeit oder asiatisches Kulitum, was soll überleben?“ Unter anderem ließ er verlauten: „Die überlegenen Weißen waren gezwungen, die minderwertigen Asiaten durch Gesetz oder, falls notwendig, durch Waffengewalt fernzuhalten (…). Die gelbe Rasse neigt von Natur aus zu Lüge, Betrug und Mord, und 99 von 100 Chinesen sind Glücksspieler“. Solche Haltungen können plausibel machen, weshalb die Unterdrückung des Opiums nicht beim Opiat Morphium, sondern bei der schonendsten Konsumform, beim Rauchopium einsetzte. Diese Geschichte aus den USA ist exemplarisch. Auch in andern Ländern gab es Bestrebungen, kulturelle Minderheiten über ihren Drogengebrauch zu definieren und sie mit einer Verbotspolitik zu bedrängen.

<15>

Zweitens zeichnete sich gegen Ende des 19. Jahrhunderts eine epochale Machtverschiebung ab. Mit ihrem Aufstieg zur neuen Hegemonialmacht im Pazifik, die 1898 mit dem Krieg gegen Spanien und der Eroberung der Philippinen einsetzte, erhielt der „symbolische Kreuzzug“ gegen das Opium erstmals eine globale Machtbasis. Dass nun die „Opiumfrage“, welche das britische Empire unter Zugzwang setzte, auf die Tagesordnung der internationalen Politik gesetzt wurde, resultierte auch aus der im ausgehenden 19. Jahrhundert sich verallgemeinernden Tendenz zu grenzüberschreitender Kooperation. Diese wurde angeregt durch neue weltumspannende Transport- und Kommunikationssysteme (Telegraphen- und Eisenbahnnetz, Hochseeschifffahrt). Und sie wurde nötig aufgrund der Vertiefung der internationalen Arbeitsteilung und einer zunehmenden Weltmarktverflechtung.

<16>

Derselbe Industrialisierungsschub, der über den Rüstungswettlauf die imperialistischen Rivalitäten zwischen den europäischen Großmächten steigerte und das internationale Spannungspotenzial erhöhte, setzte auch Impulse für eine transnationale Zusammenarbeit und eine assoziative Außenpolitik frei. Dabei war die Zunahme von internationalen Konferenzen, die sich „nichtpolitischer Fragen“ annahmen, charakteristisch. In deren Zentrum stand neben den technisch-infrastrukturellen Problemen und Standardisierungspostulaten vor allem der Schutz der Bevölkerung gegen einen befürchteten Sittenverfall. Neue technische Experten, professionelle Spezialisten und sachkundige Repräsentanten privater humanitärer Organisationen traten auf dem außenpolitischen Parkett auf und drängten die universaldilettantischen Diplomaten von altem Schrot und Korn in die Defensive. Die mit der „Opiumfrage“ befassten internationalen Konferenzen wären ohne diesen Trend zur „Versachlichung“ und ohne die Professionalisierung des Verhandlungsstils kaum zustande gekommen.

<17>

Die machtpolitischen Motive blieben jedoch weiterhin wirksam. So konstatierte zum Beispiel Albert Wissler in seiner 1931 veröffentlichten Basler Dissertation, „wie sehr die amerikanische Haltung in der Opiumfrage zusammenstimmt mit den weltwirtschaftlichen Interessen des Landes“. „Wie die christlichen Missionare bisher dem europäischen Kolonialimperialismus willkommene Vorarbeit geleistet haben, missioniert nun die amerikanische Moral – ebenso gutgläubig wie jene – für den amerikanischen Finanz- und Wirtschaftsimperialismus“, schrieb Wissler weiter und sah im „Missionsfanatismus der Amerikaner in der Opiumfrage“ eine „unschätzbare Waffe der amerikanischen Pazifikpolitik, der der alte europäische Kolonisator im Osten nichts Gleichwertiges entgegenzustellen hat.“ [10] Die moralisch sauberen Amerikaner im Kampf gegen die schmutzige Machtpolitik der alten, korrupten Kolonialmächte: Das war die Formel der neuen Prohibitionspolitik. [11]

Akzeptanz des Drogenkonsums und gesellschaftliche Anerkennung

<18>

Um die gesellschaftliche Neubewertung der „Drogen“ und die Ausweitung der Problemperzeption auf neue Stoffe, insbesondere auf Morphium, Heroin und Kokain zu erklären, ist es drittens nötig, die Veränderungen der Konsumentenstruktur und der Konsummuster zu analysieren. Die moderne Drogengesetzgebung war, wie gezeigt, mit einer Diffamierung „fremder Sitten“, mit der Ausgrenzung und Stigmatisierung von Minderheiten verbunden. In den USA richtete sich die Drogengesetzgebung bis ins 20. Jahrhundert hinein ausschließlich gegen Chinesen und ihre Droge „Rauchopium“.

<19>

Die Konsumentinnen und Konsumenten des weit stärker wirkenden, industriell hergestellten Morphiums hingegen wurden kaum als Problemfälle angesehen und deshalb noch bis zum Ersten Weltkrieg kaum behelligt. Zwar gab es auch in diesem Konsumsegment „einfache Leute“, insbesondere Kriegsveteranen, die während des Sezessionskrieges von 1861-65 verwundet und aufgrund der medikamentösen Behandlung mit Morphium von diesem Stoff abhängig geworden waren (oder ihn einfach schätzen gelernt hatten). Hier ging die Respektabilität der Suchtursache – Verwundung im Krieg – zusammen mit der Konformität der Süchtigen, die keinesfalls aufzufallen beabsichtigten, sondern in ihrer großen Mehrheit ein „ganz normales Leben“ führten.

<20>

Daneben wurde Morphium in Mittel- und Oberschichten, insbesondere auch in Ärztekreisen, gespritzt. Hierbei handelte es sich aber, wie die Untersuchung von Charles E. Terry und Mildred Pellens aus dem Jahre 1928 festhielt, um die „gebildetsten, anerkanntesten und nützlichsten Schichten der Gesellschaft“; in derselben Studie wurde die sogenannte „typische Konsumentin“ als eine „zarte Frau mit hellblauen Augen und flachsgelbem Haar“ geschildert. [12] Das war so ziemlich das Gegenbild zu den Chinesen; es gab also keine Anhaltspunkte, die ein Eingreifen im Milieu des Morphiumkonsums nötig gemacht hätten.

<21>

Schon vor dem Ersten Weltkrieg ereignete sich aber in den amerikanischen Großstädten eine dramatische Veränderung des Drogengebrauchs. Nun bildeten sich drogenzentrierte Subkulturen von Jugendlichen heraus. Dieselben Stoffe, die bisher in diskreter und medikalisierter Form appliziert wurden, gingen nun plötzlich mit marginalen Milieus, mit gescheiterten Individuen, kurz mit Problemen aller Art eine Verbindung ein. Das veränderte ihre Bewertung fundamental. David T. Courtwright zeigt in seiner die Opiumabhängigkeit in den USA behandelnden Untersuchung „Dark Paradise“, [13] dass die Zahl der Süchtigen zwischen der Jahrhundertwende und den 1940er Jahren insgesamt abnahm. Trotzdem führte die Anstiegstendenz in einem problematischen Sozialsegment zu einem drastischen Imageverlust der Stoffe und ihrer Konsumenten. Courtwright weist darauf hin, dass die mit der Drogenverfolgung befassten Instanzen auch mit irreführenden und gefälschten Statistiken operierten, um ihre Horrorvisionen plausibel zu machen.

<22>

Drogenkonsum wurde nun auch aus ärztlicher Sicht neu gedeutet. Wenn früher überhaupt eine Diagnose gestellt wurde, so lautete sie auf „moralische Schwäche“. Jetzt aber wurde das Problem verstärkt in Kategorien einer „mentalen Pathologie“ gefasst. Spätestens in den 1920er Jahren verfügte der durchschnittliche Doktor über die fixe Idee, bei Drogenkonsum handle es sich um ein psychopathisches Phänomen, die Betroffenen seien psychisch gespaltene, bewusstseinsgestörte, potenziell gefährliche Individuen, für die doch wohl eher Polizei und Justiz zuständig seien.

<23>

Ein repressiver, diskriminierender Hardline-approach begann sich durchzusetzen. Als „kriminelle Süchtige“, aber auch als „Geisteskranke“, wurden Drogenkonsumenten zunehmend marginalisiert, stigmatisiert, verfolgt. Wer diese Tendenz kritisierte, wurde der Schönrednerei bezichtigt und alternative Konzepte hatten keine Chance mehr angesichts der alarmierenden Rhetorik der „Rauschgiftgefahr“. Internierung und Kriminalisierung ersetzten für ein Dreivierteljahrhundert, das heißt bis ins ausgehende 20. Jahrhundert hinein, die bisherige Strategie einer diskreten Medikalisierung der Abhängigkeit.

Ansätze einer Globalisierung der Drogenprohibition

<24>

Es wird im langen Zeitverlauf deutlich, dass sich Drogenpolitik kaum mit dem Interpretationsmuster der Humanitarian reform deuten lässt, wie das die frühere Geschichtsschreibung zu tun versuchte. [14] Die Geschichte der rechtlichen Regulierung des Problems muss vielmehr mit globaler Machtpolitik, mit gesellschaftlicher Normalisierung, mit Medikalisierungs- und Verwissenschaftlichungsprozessen sowie mit medialen Strategien erklärt werden. Was 1912 im Haag beschlossen wurde, war ein noch wenig gefestigtes Rahmenwerk. 1913 und 1914 fanden zwei weitere internationale Opiumkonferenzen im Haag statt.

<25>

Nach Abschluss der dritten Zusammenkunft im Dezember 1914 – die militärische Auseinandersetzung, die sich zum Ersten Weltkrieg ausdehnen sollte, hatte inzwischen begonnen – belief sich die Zahl der Staaten, die die Konvention unterzeichnet oder entsprechende verbindliche Erklärungen abgegeben hatten, auf 46. Das reichte aus, um das Abkommen endlich in Kraft zu setzen. Mit der Ratifikation, das heißt mit der Anpassung des innerstaatlichen Rechts an die völkerrechtlichen Normen, die mit dieser Sanktionierung durch die gesetzgebenden Körperschaften einzelner Länder überhaupt erst rechtsverbindlich und konkret anwendbar wurden, haperte es jedoch beträchtlich. Das sollte sich nach Kriegsende ändern. Das Haager Opiumabkommen wurde nämlich zum Bestandteil der Pariser Friedensverträge (darunter das „Versailler Abkommen“) von 1919/20 gemacht. Auf diese Weise wurde in allen Signatarmächten eine „automatische Ratifikation“ ausgelöst.

<26>

In Folge war es der 1919 gegründete Völkerbund, der für die Narkotika zuständig war und der weitere Konferenzen zur Betäubungsmittel- oder – wie es nun verstärkt hieß – zur Rauschgiftproblematik organisierte. 1924/25 fand in Genf eine weitere internationale Konferenz statt, in deren Vorfeld heftige Konflikte zwischen den beteiligten Staaten ausgetragen wurden. Das Epizentrum der Drogenproblematik hatte sich nämlich inzwischen in die europäischen Industrieländer verlagert. Im Verlaufe des Ersten Weltkrieges waren die symbiotischen Beziehungen zwischen Krieg und Droge noch enger geworden, als sie das seit dem Krimkrieg (1853-1856) und dem amerikanischen Sezessionskrieg (1861-1865) ohnehin schon waren.

<27>

Dabei spielten die zu Beginn des 19. Jahrhunderts entdeckten und fabrikmäßig produzierten Alkaloide – Morphium, sein Derivat Diacetylmorphin (Markenname „Heroin“) und Kokain – die Hauptrolle. Morphium ist bis heute eines der leistungsfähigsten, wenn nicht überhaupt das wirksamste Analgetikum; Kokain diente vielfach als Lokalanästhetikum, das heißt als Mittel zur lokalen Betäubung bei kleineren chirurgischen Eingriffen. Dass der Erste Weltkrieg den Bedarf an solchen Stoffen dermaßen stark steigern würde, war ursprünglich nicht abzusehen gewesen; es sollte ja ein kurzer Krieg werden – ähnlich dem deutsch-französischen Krieg (1870-1871).

<28>

Die Hochrüstung durchkreuzte diesmal die Strategie der schnellen Entscheidung. Ab 1915 erstarrte die militärische Auseinandersetzung im Grabenkrieg. Es kam zu langanhaltenden, mörderischen „Materialschlachten“, die erstmals mittels Giftgas, Maschinengewehren, Tanks, Flugzeugen et cetera geführt wurden. Über 65 Millionen Soldaten standen im Einsatz; die Verlustbilanz lautete: etwa 10 Millionen Tote, über 20 Millionen Verwundete. Der Bedarf an Alkaloiden stieg unter solchen Umständen natürlich enorm an; die chemische Industrie, die eben erst den Einstieg in die Pharmaproduktion geschafft hatte, konnte europaweit mit Hochkonjunktur rechnen. Es ist nachvollziehbar, dass die entsprechenden Unternehmen nach 1918, nach dem Wegfallen eines Teils der kriegsbedingten Nachfrage, nach neuen Absatzmärkten suchten und diese zum Teil in Kolonialgebieten – etwa in China, aber auch in Nordafrika – fanden.

<29>

Angesichts dieser Entwicklung lehnte es England ab, sich durch den Völkerbund an eine internationale Konferenz zitieren zu lassen, in der erneut und exklusiv das „alte“ koloniale Opiumproblem im Vordergrund gestanden hätte. London mobilisierte nun gegen die – wie sie von A. Wissler bezeichnet wurde – „mitteleuropäische Alkaloidindustrie“, das heißt vor allem gegen Deutschland und die Schweiz, aber auch andere Länder wie Frankreich, und wies darauf hin, dass mit der massenhaften Fabrikation von Alkaloiden ein neues Drogenproblem entstanden sei. So wurde denn beschlossen, zwei Konferenzen einzuberufen, von denen sich die eine mit der allmählichen Unterdrückung des Opiumgebrauchs im Fernen Osten und die andere mit der Beschränkung der Herstellung von Alkaloiden durch die Industrieländer befassen sollte. Aus dieser letzteren Konferenz resultierte das Genfer Abkommen, das in Folge durch eine große Anzahl von Ländern unterzeichnet und auch ratifiziert wurde.

<30>

Dieses Genfer Abkommen bedeutete allerdings eine Lockerung der 1912 formulierten Zielsetzungen, den Konsum von Betäubungsmitteln über eine strikte internationale Reglementierung von Produktion und Handel zu erzielen. Von einer rigorosen Kontingentierungslösung wurde im Interesse der chemisch-pharmazeutischen Unternehmen abgesehen; die Konferenzteilnehmer einigten sich auf ein ziemlich unverbindliches Zertifizierungssystem, das viele Umgehungsmöglichkeiten sowie Verhandlungsspielräume offen ließ und die Produktion von Morphium, Heroin und Kokain in Gang hielt.

Psychoaktive Stoffe im Visier der Prohibitionisten

<31>

In einem für den weiteren Gang der Drogendiskussion bedeutsamen Punkt verschärfte das Genfer Abkommen von 1925 allerdings die Prohibition: Cannabis, das 1912 zwar schon angesprochen, jedoch noch nicht explizit erwähnt wurde, geriet nun auf die Liste der inkriminierten Stoffe. [15] Daraufhin wurde vor allem diese Droge ins Visier der Prohibitionisten genommen. Auch hier profilierten sich die USA in einer Pionierrolle. Dies hing mit einer Kampagne gegen die Chicanos, die spanisch sprechende Bevölkerung des Südwestens der USA, die durch Einwanderer aus Mexiko Zuwachs erhielt, zusammen; es handelte sich hier um eine mit dem gegen die chinesischen Arbeitsimmigranten gerichteten Antiopiumfeldzug vergleichbare Tendenz zur Stigmatisierung einer ethnischen Minderheit, die sich ohne Probleme auch auf die Afroamerikaner ausweiten ließ. Erneut diente die Droge als Vehikel. Insbesondere in der Großen Depression der 1930er Jahre zog dieser Feldzug gegen Marihuana immer weitere Kreise; der Tonfall verschärfte sich, die Öffentlichkeit wurde über die Medien mit einer neuen, heimtückischen Bedrohung gigantischen Ausmaßes bekannt gemacht.

<32>

1930 nahm das Bureau of Narcotics seinen Betrieb auf; dieses betrieb die Dramatisierung der Drogen durchaus auch im bürokratischen Eigeninteresse. Nachdem Franklin D. Roosevelt nach seinem Amtsantritt 1933 die Alkoholprohibition aufhob, wurde ein Teil der Alkoholfahnder auf Cannabis angesetzt. Harry J. Anslinger, herausragender Exponent des Abwehrkampfes gegen Marihuana, Commissioner im Bureau of Narcotics, bearbeitete die Medien nach Strich und Faden.

<33>

Ein Beispiel: In einer von 56 Zeitungen nachgedruckten Meldung, die auf Materialien von Anslinger basierte, wurde unter dem Titel „Morde durch die Mörderdroge überfluten die USA“ verlautet: „Schockierende Gewaltverbrechen nehmen zu. Metzeleien, grausame Verstümmelungen, Verunstaltungen, kaltblütig durchgeführt, als würde ein hässliches Monstrum in unserem Lande umgehen. (…) Diejenigen, die süchtig nach Marihuana sind, verlieren nach einem anfänglichen Gefühl von Lustigkeit bald jegliche Hemmung. Sie werden zu bestialischen Dämonen, voll irrer Lust zu töten.“

<34>

Marihuana als „Killerdroge“: Hier taucht der ganze Assoziationskomplex der mittelalterlichen Assassinen wieder auf, hier wurde eine lange Tradition der kulturellen Degradierung des Orients auf die Spitze getrieben und mit einer Vielzahl von modernen Klischees zu einem furchtbaren Feindbild amalgamiert. [16] Die Kampagne war aus der Sicht des Bureau of Narcotics ein Erfolg, kam doch 1937 der Marihuana Tax Act zustande, der Cannabiskonsumenten in ein System bürokratischer Kontrolle integrierte und zudem Steuereinnahmen brachte. Dieser Cannabisdiskurs wurde in der Folge auch in Europa aufgegriffen. Auch hier wurde Marihuana als gefährliches Phantom profiliert, das mit dem ursprünglichen Hanf kaum mehr etwas gemeinsam hatte; alte Bauern wollten nicht glauben, dass es sich bei dem, was sie sich in ihrer Jugend arglos-neugierig in die Pfeife gestopft hatten, um denselben Stoff gehandelt habe. [17]

<35>

Anslinger ist auch der Erfinder der sogenannten Einstiegsdrogen-Theorie, nach der auf den Konsum von Cannabis zwangsläufig das Umsteigen auf noch stärkere Mittel, insbesondere Heroin, erfolgen soll. Im Sinne einer self-fulfilling prophecy ließ sich diese These in dem Maße bestätigen, in dem die Märkte für einzelne Stoffe durch ihre Illegalisierung auf Verbund geschaltet und damit durchlässiger werden konnten.

<36>

Weitere, die Betäubungsmittel betreffende Abkommen wurden in den Jahren 1936, 1948 und 1953 abgeschlossen. Nach 1945 wurde die UNO mit dieser ganzen Materie betraut. Eine herausragende Bedeutung kam der UNO-Single Convention on Narcotic Drugs von 1961 zu. Dieses Vertragswerk ersetzte die Internationale Opiumkonvention von 1912 und die darauf aufbauenden Zusatzabkommen und steckte den rechtlichen Rahmen auch für die heutige Drogendiskussion ab. Von den gesellschaftlichen Problemlagen her war dieses Einheitsabkommen allerdings rasch überholt. Der Kulturkampf um Drogen, der schon seit 1964 entbrannte, um dann ein wichtiger Aspekt der Rebellion der 1968er Bewegung zu werden, veränderte den Umgang mit psychoaktiven Stoffen fundamental und machte ihn zu einem wichtigen Element der Konfrontation zwischen Gegenkultur und Establishment.

<37>

Drogen wurden von der aufbegehrenden oder aussteigenden Jugend als Vehikel für Entspannung, neue Erfahrungen und psychedelische Trips verwendet. 1971 wurde das Einheitsabkommen auf psychotrope Substanzen wie LSD (das in den USA schon Mitte der 1960er Jahre verboten worden war) und Ecstasy erweitert. Bereits 1972 musste das Abkommen angesichts einer gefühlten „Drogenwelle“ und des Auftauchens von Designer-Drogen erneut verschärft werden. [18]

<38>

Diese Repressionspolitik schuf indessen einen goldenen Boden für das Geschäft auf dem Schwarzmarkt. Die Umsätze im Drogenhandel stiegen astronomisch an und die fehlende Regulierung im Finanzsektor führte zu immer dreisteren Verfahren der Geldwäscherei. Seit Mitte der 1980er Jahre richtete die UNO ihr Augenmerk denn auch stärker auf die Phänomene der organisierten Kriminalität und des illegalen Handels. Das sogenannte Wiener Abkommen von 1988 wollte rechtliche Instrumente, mit denen der Handel und die Finanzierung von Drogen weltweit bekämpft werden konnten, auf globaler Ebene harmonisieren und effizienter machen. Mit dieser Regulierung wurde allerdings gleichzeitig der Spielraum für Reformen weiter beschnitten. Im ausgehenden 20. Jahrhundert stellte die Ratifizierung dieses Abkommens, das 1990 in Kraft trat, einen Schwerpunkt der internationalen Drogenpolitik dar. Ein weiterer bestand in Versuchen, mit der Zerstörung von Anbauflächen und politischen Maßnahmen in Herstellerländern die Angebotsquellen versiegen zu lassen. Global betrachtet erwiesen sich beide Anstrengungen zur „Lösung des Drogenproblems“ trotz spektakulärer Teilerfolge schon mittelfristig als wirkungslos.

Pole der Macht und steile Hierarchien auf Schwarzmärkten

<39>

Repression ist eine Form sozialer Produktion. Das Verbotsregime, das auf Unterdrückung von Stoffen setzt und um dessen Legitimität und Praktikabilität bis heute gestritten wird, hat ein Drogenproblem mit spezifischen Konturen hervorgebracht, das vor allem in den 1980er und 1990er Jahren die mediale Berichterstattung in Atem hielt. [19] Im Verlauf des 20. Jahrhunderts und insbesondere seit den 1960er Jahren wurden die „Rauschgifte“, wie sie über die internationalen und nationalen Betäubungsmittelgesetze und weitere Abkommen definiert werden, zu den lukrativsten Handelsartikeln der Welt und die entsprechenden Märkte – vor allem für Heroin und Kokain, aber auch für Cannabis und eine steigende Zahl von sogenannter Designerdrogen – setzen Hunderte Milliarden Dollar um.

<40>

Akteure, die ihr Geschäftsgebaren weder an moralischen Grundsätzen noch an Rechtsnormen orientieren und sich um ethische und rechtliche Spielregeln menschlichen Zusammenlebens nicht weiter scheren, verspüren eine starke Neigung, sich in dieser florierenden Branche bemerkbar zu machen. Und wer darüber hinaus bereit ist, sich auf Risikokapital zu spezialisieren und hohe Verlustrisiken in Kauf zu nehmen, wird im Drogenhandel auch Erfolg haben – zumindest eine Zeit lang. Die in dieser Sparte entstandenen Unternehmen und Kartelle sind mit modernster Logistik ausgestattet. Sie verfügen über effiziente Gewaltabteilungen, die sie gegenüber den Wechselfällen der Politik wappnen und die es ihnen erleichtern, mit Rückschlägen umzugehen.

<41>

Sie wenden ein großes Repertoire von üblichen, unüblichen, unorthodoxen – man könnte auch sagen innovativen und kreativen – Geschäftsmethoden an und diversifizieren, transformieren und minimieren Risiken, so dass am Schluss die Kasse klingelt. Flugzeuge, U-Boote und Ballons gehören ebenso zum Transportarsenal wie die für die Beteiligten prekäre Beförderung von Drogen im Magen-Darmtrakt. Zur Abwicklung der Operationen stehen diesen Drogenhändlern auch heute internationale Finanzplätze zur Verfügung. Über „Waschmaschinen“ – jetzt gerade ist der Derivat- und der Kunsthandel stärker ins Gerede gekommen – wird Drogengeld gesäubert, anschließend in legale Kapitalkreisläufe eingespeist und dann in vergleichsweise sicheren Werten – in Immobilien, Aktienkapital, Rohstoffen, Wertpapieren aller Art – angelegt.

<42>

An beiden Enden der kriminellen Kapitalbildung mittels Drogengeschäften befinden sich zwei ökonomisch und sozial schwache Pole: die Produzenten der Drogenrohstoffe und die Konsumenten. Der Löwenanteil der verbotenen Drogen wird in Ländern angebaut, die wirtschaftlich wenig entwickelt sind und die sich mit einem failed state-Problem herumschlagen. In einigen zunehmend verarmten less developed countries – immer wieder in die Schlagzeilen geraten Afghanistan und Kolumbien, die Ländergruppe umfasst allerdings mehr als die Hälfte der Erdbevölkerung – stellt die Kultivierung der Ausgangspflanzen für verbotene Drogen, also Mohn, Koka und Hanf, eine Überlebensstrategie für breite, weithin mittellose Bevölkerungsschichten dar. Die Mühsal, der die ländliche Familienökonomie weithin ausgesetzt ist, wird verstärkt durch Rechtlosigkeit, Klientelwirtschaft und durch eine Weltwirtschaft, die nach dem Matthäus-Prinzip („Wer hat, dem wird gegeben“) funktioniert und privilegierte Positionen verstärkt.

<43>

Am Beispiel der Kokaproduktion wurde etwa gezeigt, wie die höchst gesundheitsschädigende Aufbereitung der Blätter einhergeht mit der Vernichtung großer Anbauflächen durch gefährliche Chemikalien, die mittels Flugzeugen und Helikoptern der Regierungen flächen deckend versprüht werden. [20] Solche Praktiken finden sich auch in Afghanistan, wo allerdings strategische Überlegungen und taktische Bündnisse auch die temporäre Toleranz des Opiumanbaus zur Folge haben können. Dies und die schwer bewaffnete Präsenz jener Agenturen der „organisierten Kriminalität“, die das Multimilliardengeschäft mit den Drogen kontrollieren, sorgten bisher dafür, dass Angriffe auf die Bauern als machtloses Bodenpersonal des hochfliegenden Geschäfts angebotsseitig wirkungslos blieben.

<44>

Am andern Ende der langen Verwertungskette liegen die Hauptabsatzgebiete in den urbanen Agglomerationen wirtschaftlich entwickelter Länder. Auch wenn die Konsumpraktiken sich längst globalisiert und auf ländliche Gebiete ausgeweitet haben, sind doch die lukrativen Umsatzpole für verbotene Stoffe da zu finden, wo sich die ungleich verteilte internationale Kaufkraft konzentriert. Dank der Verknappungstendenz, welche der Prohibitionspolitik inhärent ist, profitieren die entsprechenden Geschäftssegmente durch eine staatliche Hochpreisgarantie, die zwar durch aggressive Angebotsausweitungen immer wieder unterminiert wird, jedoch längerfristig intakt bleibt. So häufen sich die sozialen Probleme, die sich aus der brutalen Logik des Schwarzmarktes ergeben, bei den Konsumentinnen und Konsumenten an, die immer auch in den Kleinhandel involviert sind. Seit den 1980er Jahren haben sich in Metropolen von Konsumgesellschaften verschiedene Probleme verdichtet: Arbeitslosigkeit, Wohnungsnot, neue Armut. Parallel zum Abbau von Sozialversicherungssystemen nahm die soziale Ausgrenzungstendenz zu.

<45>

Dass in dieser Zeit die sogenannten „Drogenszenen“ entstanden, in denen Krankheit, Gewalt und Geld syndromartig amalgamierten, hing allerdings nicht direkt mit dem seit Mitte der 1980er Jahre ansteigenden sozialen Druck und auch nicht eindimensional mit der damals auftauchenden AIDS-Epidemie zusammen, sondern war primär das Resultat politischer Entscheidungen. Staat und Gesellschaft nahmen die sozialen Probleme zunehmend als politische Herausforderungen wahr. Das „Drogenproblem“ wurde zu einem kulturellen Code, über den eine politische Verständigung gesucht wurde. Den Drogenszenen und den Jugendlichen, die sie bevölkerten, kam ein hoher negativer Symbolwert zu. Diese marginalisierten Menschen gaben einprägsame Negativikonen der Massenmedien ab und standen als traurige Sinnbilder verunglückten Lebens im medialen Rampenlicht. Sie lieferten den Stoff für Elendsreportagen, die millionenfach über die Mattscheiben flimmerten. Drogen und das, was sie in diesem politischen Regime der Stigmatisierung bewirkten, erfüllten damit eine meist unausgesprochene gesellschaftliche Funktion, indem sie der moralischen Mehrheit in drastischer Weise zeigten, wohin es führt, wenn vom Pfad der Tugend abgewichen wird.

<46>

Komplementär zum raschen Reichwerden und glamourösen Erfolg, für den die Yuppies der 1980er Jahre standen, wurde das mörderische Beispiel des totalen Versagens im Drogenelend profiliert. Die offenen Drogenszenen können als mediale Konstrukte verstanden werden, welche die Normalität, die Konformität und die Leistungsbereitschaft stützten. Es kam ihnen (bezogen auf die Gesellschaft) eine integrative und (bezogen auf die Wirtschaft) eine produktivitätssteigernde Wirkung zu.

Chronik eines angekündigten Scheiterns – und Reformansätze

<47>

Dass die Dramatisierung des „Drogenproblems“ über die „offenen Szenen“ kontrafaktisch operierte, zeigen Schätzungen, die nachweisen, dass ein großer Teil der verbotenen „Betäubungsmittel“ – insbesondere Kokain, aber auch Hanf – als Leistungs- und Partydrogen fungieren. Sie werden nicht von sozial verwahrlosten Menschen am Rande der Gesellschaft, sondern von verhaltensunauffälligen, zum Teil sehr hart arbeitenden, pflichtbewussten und kaufkräftigen Erwerbstätigen konsumiert. Aus den genannten Gründen waren es allerdings die Drogenszenen, die als Verdichtungsräume für persönliche und soziale Probleme in den Brennpunkt der öffentlichen Aufmerksamkeit gerieten. Da diese Szenen per definitionem illegal sind, werden sie durch kriminelle Netzwerke beherrscht und von der anderen Seite durch die Polizei, welche die Kriminalität bekämpft, bedrängt. Die Versuche, die Versorgung der Schwarzmärkte mit den inkriminierten Stoffen auszutrocknen, haben in groteskem Ausmaß zu deren Überschwemmung mit immer neuen Angeboten geführt.

<48>

Repressionspolitik und Kriegslogik haben sich, wenn eine Jahrhundertbilanz gezogen wird, von niederschmetternder Wirkungslosigkeit und Kontraproduktivität erwiesen. Sie dienten der Politik zur Selbstinszenierung, sie schufen mächtige bürokratische Apparate, die ihre Legitimation aus einem Kampf gegen ein gesellschaftliches Übel bezogen und deren Arbeit nie einer Effizienz- und Qualitätskontrolle unterzogen wurde, so dass sie ihr offensichtliches Versagen in einen Beweis ihrer Unverzichtbarkeit umbiegen konnten. Dies nach der verqueren Logik: je größer das Problem, das aus einer repressiven Drogenprohibition resultierte, desto unverzichtbarer die Instanzen, welche diese Repression organisieren. Obwohl im vergangenen Jahrzehnt einige geistige Lockerungsübungen und eine gewisse Entideologisierung des „Drogenproblems“ zu erkennen sind, ist doch ein abrupter Systemwechsel nicht zu erwarten. [21]

<49>

Dennoch zeichnen sich Veränderungen ab. Auf internationaler Ebene wird man sich innerhalb der UNO immer stärker bewusst, dass der „Krieg gegen die Drogen“ angesichts eines prosperierenden Angebots illegaler Drogen an Boden verliert. Seit März 2009 wird im Rahmen einer weiteren Wiener Konferenz an einem neuen Konzept für den Kampf gegen den Drogenmissbrauch gearbeitet. Der bolivianische Präsident Evo Morales, der sich für eine Streichung der Koka-Blätter von der Liste verbotener Substanzen einsetzt, kaute während seiner Rede demonstrativ eben solche. Damit setzte er sich nicht nur für die Rechte der Koka-Bauern ein, sondern unterstrich auch symbolisch den Anspruch anderer Kontinente, ihre Sichtweise in einer während des ganzen 20. Jahrhunderts eurozentrischen und US-dominierten Diskussion zur Geltung zu bringen. [22]

<50>

Die Europäische Union spricht diese Problematik in ihrem zum selben Zeitpunkt veröffentlichten Bericht ebenfalls an. Der Bericht diagnostiziert eine Sackgasse der internationalen Drogenpolitik und stellt fest, trotz leichter Verbesserungen in einigen reichen Ländern habe sich die Lage in ärmeren Staaten massiv verschlechtert. Auf nationaler Ebene ist in vielen Ländern eine Drogenpolitik nach dem Suchtmodell „more of the same“ in Rechtfertigungsschwierigkeiten geraten und zum Auslaufmodell geworden. Der Fall der Schweiz, wo seit 1994 eine sogenannte „Viersäulenpolitik“, die neben Repression auch auf Prävention, Therapie und Schadensminderung setzt, zeigt, wie der Verelendung von Drogenabhängigen aus den „offenen Drogenszenen“ erfolgreich entgegengewirkt werden kann. [23]

<51>

Die aufschlussreichsten und dynamischsten Prozesse spielen sich heute ganz allgemein in der pragmatischen Reorientierung der Drogenpolitik ab. Hier werden Ansätze einer Substitutionstherapie im Zeichen von harm reduction erprobt. [24] Grundlegend ist dafür die Einsicht, dass das Drogenproblem weder eine zu lösende noch eine lösbare Aufgabe ist. Diesbezüglich muss der Staat – in einem liberalen Sinne – proaktiv und selbstbewusst resignieren. Er hat nämlich gar kein Recht, Menschen zu ihrem Glück zu zwingen. Noch weniger ist er befugt, sie aus lauter gutem Willen ins Unglück zu stürzen. Über Jahrzehnte hinweg wurden mit dem ideologisch aufgerüsteten Schlachtruf einer „Lösung des Drogenproblems“ drogenabhängige Menschen dem Schwarzmarkt und damit der Rechtlosigkeit ausgeliefert und in Konsumpraktiken hineingezwungen, die eine hohe Ansteckungsgefahr aufweisen und die für eine große Zahl mit Krankheit und Tod endeten. Zugleich stärkt die Drogenprohibition in vielen, vor allem in verarmten Ländern Kräfte, die auf die Zerstörung der Staatlichkeit hinarbeiten. Der obsessive Ordnungswille in reichen Ländern und die Destruktion rechtsstaatlicher Ordnung in armen Ländern geraten so in eine desaströse und asymmetrische Wechselwirkung, die das Nord-Süd-Gefälle verstärkt.

<52>

Solche Vorgänge werden heute besser verstanden als noch vor einiger Zeit, als sie fast vollständig hinter der moralischen Nebelwand einer „drogenfreien Welt“ verschwanden. Obwohl dieser Slogan von jenen, die es nicht lassen können, hochgehalten wird und auch innerhalb der UNO immer wieder ertönt, könnte der Beginn des 21. Jahrhunderts dennoch den Übergang in eine neue Phase der Post-Prohibition markieren, in der sich die Drogenproblematik einerseits sozial diversifiziert und differenziert und andererseits entdramatisiert. Die Abkehr von einer einfältigen, manichäischen Problemstrukturierung könnte in einer positiven Feedbackschlaufe Drogen enttabuisieren, normalisieren und in die Konsumgesellschaft integrieren.

<53>

Dies wiederum würde zweifellos politische Folgen haben. Die willkürliche Unterscheidung von legalen und illegalen Drogen würde einbrechen. Die medizinisch fassbaren Probleme, die auf Drogengebrauch zurückgehen, würden ebenso selbstverständlich in eine ärztliche Behandlungspraxis integriert wie jene, die mit Bergsteigen, Badeferien und Übergewicht zusammenhängen. Gleichzeitig würden die stark aufstrebenden Präventionsbemühungen, die in verschiedensten Bereichen der Gesellschaft festzustellen sind und sich längst nicht mehr auf die Unterdrückung gesundheitsschädlicher Praktiken beschränken, sondern auf ein Enhancement, das heißt eine präventionsmedizinische Steigerung der Lebensmöglichkeiten, abzielen, das Drogenproblem neu formatieren. [25] Polizeiliche Repression würde weithin in sozialen Anpassungsdruck transformiert, wie das heute beim Tabakrauchen festzustellen ist. Damit werden Problemlagen erkennbar, die deutlich machen, dass die Abkehr von der Drogenprohibition nicht in einen ursprünglichen „freien Zustand“ zurückführt.

<54>

Die angedeutete Entwicklung birgt allerdings mehr Potenziale für einen selbstbestimmten Umgang mit Drogen als eine Politik, welche Drogenkonsumenten zu Sündenböcken erklärt und sie exemplarisch abstraft. Wer dies als Verlust an Lebensspannung wertet und an außerordentlichen Existenzentwürfen festhalten möchte, wer den Willen zu transzendentalem Erleben nicht aufgibt und weiterhin durch den Hunger nach Ergriffenheit getrieben wird, wer zudem den faszinierenden Drogenschreckgespenstern nachtrauert, die im 19. Jahrhundert die Poeten der Bohème und die Polizisten vom Dienst gleichermaßen beschworen haben, dem bleibt frei gestellt, sich mit Erfahrungsdrogen durch die „Pforten der Wahrnehmung“ aus der postheroischen Gesellschaft der Gegenwart in ungeahnte psychedelische Welten katapultieren zu lassen. Diese Freiheit konnte auch das Prohibitionsregime des 20. Jahrhunderts nie zunichte machen.

Autor:

Prof. Dr. Jakob Tanner
Universität Zürich
Historisches Seminar
Forschungsstelle für Sozial- und Wirtschaftsgeschichte
Rämistrasse 64
CH – 8001 Zürich
jtanner@hist.uzh.ch

---

[1] Für einen Überblick vgl. Richard P. Davenport-Hines: The Pursuit of Oblivion. A Global History of Narcotics, New York 2002. Grundlegend sind auch: Thomas Hengartner / Christoph Maria Merki (Hg.): Genussmittel. Ein kulturgeschichtliches Handbuch, Frankfurt a.M. 1999; Sebastian Scheerer / Irmgard Vogt (Hg.): Drogen und Drogenpolitik. Ein Handbuch, Frankfurt a.M. / New York 1989; Gisela Völger unter Mitarbeit von Karin von Welck und Aldo Legnaro (Hg.): Rausch und Realität. Drogen im Kulturvergleich, 3 Bde, Köln 1985; Wolfgang Schivelbusch: Das Paradies, der Geschmack und die Vernunft. Eine Geschichte der Genussmittel, München / Wien 1980; zur aktuellen Entwicklung vgl. Günter Amendt: No drugs no future: Drogen im Zeitalter der Globalisierung, Hamburg / Wien 2003.

[2] Peter von Matt: Die tintenblauen Eidgenossen. Über die literarische und politische Schweiz, München / Wien 2001, 9-11. Der Autor hält diese Aussagen für transnational generalisierungsfähig.

[3] Jacques Derrida: Rhétorique de la drogue, in: L’esprit des drogues. Autrement. Série mutations. No. 106, April 1989, 197-214.

[4] Gregory Austin: Die europäische Drogenkrise des 16. und 17. Jahrhunderts, in: Gisela Völger u.a. (Hg.): Rausch und Realität, I, 1982, 115–133; Annerose Menninger: Genuss im kulturellen Wandel: Tabak, Kaffee, Tee und Schokolade in Europa (16.-19. Jahrhundert), 2. Aufl., Stuttgart 2008.

[5] Vgl. dazu unter anderen Arthur Waley: The Opium War Through Chinese Eyes, London 1958; Chang Hsin-Pao: Commissioner Lin and the Opium War, Cambridge 1964; Peter W. Fay: The Opium War, 1840-1842: Barbarians in the Celestial Empire in the Early Part of the Nineteenth Century and the War by Which They Forced Her Gates Ajar, Chapel Hill 1975; Chung Tan: China and the Brave New World: a Study of the Origins of the Opium War 1840-42, Durham, N.C. 1978; Keith McMahon: The Fall of the God of Money: Opium Smoking in Nineteenth-Century China, Lanham / Oxford 2002.

[6] Paul C. Winther: Anglo-European Science and the Rhetoric of Empire: Malaria, Opium, and British Rule in India, 1756-1895, Lanham 2003; David Anthony Bello: Opium and the Limits of Empire: Drug Prohibition in the Chinese interior, 1729-1850, Cambridge 2005; Yangwen Zheng: The Social Life of Opium in China, Cambridge 2005.

[7] Vgl. Alain Ehrenberg / Patrick Miignon (Hg.): Drogues, politique et société, Paris 1992; David T. Courtwright: Forces of Habit: Drugs and the Making of the Modern World, 3. Aufl., Cambridge 2001; Geoffrey Harding: Opiate Addiction, Morality and Medicine. From Moral Illness to Pathological Disease, New York 1988.

[8] Die Darstellung der beiden folgenden Abschnitte folgt stark der Publikation: Renée Renggli / Jakob Tanner: Das Drogenproblem. Geschichte, Erfahrungen, Therapiekonzepte, Berlin / Heidelberg / New York 1994, 92ff.

[9] Elmer C. Sandmeyer: The Anti-Chinese Movement in California, Urbana 1939; Roger Daniels: Asian America. Chinese and Japanese in the United States since 1850, Seattle / London 1988.

[10] Albert Wissler: Die Opiumfrage. Eine Studie zur weltwirtschaftlichen und weltpolitischen Lage der Gegenwart, Jena 1931, 154f.

[11] Zu diesem Aspekt, der auch für die Schweiz von Bedeutung war, vgl. Jakob Tanner: Rauschgiftgefahr und Revolutionstrauma. Drogenkonsum und Betäubungsmittelgesetzgebung in der Schweiz der 1920er Jahre, in: Sebastian Brändli u.a. (Hg.): Schweiz im Wandel. Studien zur neueren Gesellschaftsgeschichte, Basel 1990, 397-416.

[12] Charles E. Terry / Pellens Mildred: The Opium Problem, New York 1928.

[13] David T. Courtwright: Dark Paradise. Opiate Addiction in America before 1940, Cambridge, Massachusetts. 1982. Vgl. auch ders.: Addicts who survived. An oral history of narcotic use in America, 1923-1965, Knoxville, Tennessee 1989.

[14] Vgl. Louise Elisabeth Eisenlohr: International Narcotic Control, London / Wokin, 1934; Peter Lowes: The Genesis of International Narcotic Control, Genf 1966; Arnold H. Taylor: American Diplomacy and the Narcotic Traffic, 1900-1939: A Study in International Humanitarian Reform, Durham N.C. 1969; David F. Musto: The American Disease: Origins of Narcotic Control, New Haven 1973. Kritischer sind: Arnold S. Trebach / Kevin B. Zeese (Hg.): Drug Prohibition and the Conscience of Nations, Washington 1990. Einen alternativen Ansatz am Beispiel der Alkoholprohibition entwickelt Joseph R. Gusfield: Symbolic Crusade: Status Politics and the American Temperence Movement, Urbana 1963. Auf dieser Argumentationslinie siehe auch: Michael Woodiwiss: Crime, Crusades and Corruption: Prohibitions in the United States 1900-1987, London 1988.

[15] Zur Geschichte der Hanfprohibition vgl. Jack Herer: Die Wiederentdeckung der Nutzpflanze Hanf, Cannabis Marihuana, Frankfurt a.M. 1997 (mit einer Kurzstudie vom Katalyse-Institut für angewandte Umweltforschung e.V, hg. von Mathias Bröckers); Hans-Georg Behr: Von Hanf ist die Rede: Kultur und Politik einer Droge, Frankfurt a.M. 2000.

[16] Vgl. dazu etwa Rudolf Gelpke: Vom Rausch im Orient und Okzident, Stuttgart 1966.

[17] Auf die lange Tradition von Hanf als Heilmittel weist hin: Christian Rätsch: Hanf als Heilmittel. Eine ethnomedizinische Bestandsaufnahme, Solothurn / Wien 1992.

[18] Über diese rechtlichen Aspekte informiert (bis Ende der 1980er Jahre) Francis Caballero: Droit de la drogue, Paris 1989.

[19] Vgl. unter anderen Pino Arlacchi: Mafiose Ethik und der Geist des Kapitalismus. Die unternehmerische Mafia, Frankfurt a.M. 1989; Observatoire géopolitique des drogues (OGD): Der Welt-Drogen-Bericht: ein Jahresbericht, München 1993; Alain Labrousse / Alain Wallon (Hg.): Der Planet der Drogen. Analyse einer kriminellen Weltmacht, Frankfurt a.M. 1996; Loretta Napoleoni: Die Zuhälter der Globalisierung: über Oligarchen, Hedge Fonds, ’Ndrangheta’, Drogenkartelle und andere parasitäre Systeme, München 2008; aus globalpolitischer Perspektive: Surya Narayan Yadav: Terrorism, Drug-Trafficking and Organised Crime: Challenges for International Peace and Security, New Delhi 2009. Konsumenten und Kleinhändler behandelt Bernd Werse (Hg.): Drogenmärkte: Strukturen und Szenen des Kleinhandels, Frankfurt a.M. / New York 2008.

[20] Zorka Domic: L’Etat Cocaïne. Science et politique de la feuille à la poudre, Paris 1992.

[21] Vgl. die kritische und zugleich ernüchternde Analyse von Andreas Bummel: Eine Ideologie am Ende: Die globale Drogenprohibition (26.06.2004) http://www.heise.de/tp/r4/artikel/17/17708/1.html <8.11.2009>.

[22] Aufschlussreiche Informationen dazu bietet Manfred Kappeler: Drogen und Kolonialismus. Zur Ideologiegeschichte des Drogenkonsums, Frankfurt a.M. 1991.

[23] Für die neuere Entwicklung und die Perspektiven in der Schweiz vgl. Bundesamt für Gesundheit (Hg.): Die Drogenpolitik der Schweiz (MaPaDro III). Drittes Maßnahmenpaket des Bundes zur Verminderung der Drogenprobleme (MaPaDro III) 2006-2011 http://www.bag.admin.ch/shop/00035/00204/index.html?lang=de <8.11.2009>.

[24] Schon früh für eine pragmatische Orientierung der Drogenpolitik plädierte Stephan Quensel: Drogenelend. Cannabis, Heroin, Methadon: für eine neue Drogenpolitik, Frankfurt a.M. 1982; vgl. auch ders.: Mit Drogen leben – Erlaubtes und Verbotenes, Frankfurt a.M. 1985. Zur aktuellen Diskussion um die Substitutionspolitik vgl. Jakob Tanner: Drogen, Abhängigkeit und Substitution: historischer Rückblick und Überlegungen zur aktuellen Situation, in: Abhängigkeiten, 2007, 6-21.

[25] Sheila M. Rothman / David J. Rothman: The Pursuit of Perfection. The Promise and Perils of Medical Enhancement, New York 2003; Linda F. Hogle: Enhancement Technologies and the Body, in: Annual review of anthropology 34 (2005), 695-716.