Künstliches Heroin auf Rezept

(lsw) Künstliches Heroin auf Rezept ist für viele Schwerstabhängige der letzte Weg aus dem Sumpf. Doch wann es eine flächendeckende Versorgung gibt, ist unklarer denn je. Nicht selten fehlt es einfach an Patienten mit den notwendigen Voraussetzungen.

Bund und Land sind mittlerweile willig, die Krankenkassen signalisieren Einverständnis – und doch läuft die Diamorphin-Abgabe für Schwerstabhängige in Baden-Württemberg nur schleppend an. Das unternehmerische Risiko, das eine neue Abgabestelle für künstliches Heroin birgt, ist oft zu groß. Nach Angaben des Gesundheitsministeriums steht die Stadt Stuttgart in den Startlöchern. Der Gemeinderat hat sich Ende November berichten lassen, wie die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Abgabestelle sind. Doch: „Vor 2012 wird es sicher nichts“, schätzt Hans Gros, Suchthilfeplaner der Landeshauptstadt.

Hohe Auflagen

Bevor der Gemeinderat grünes Licht geben könne, müsse die Finanzierung stehen. Und danach dauere es sicher noch ein Jahr. Dabei würde Suchtmediziner Andreas Zsolnai, der die Anlaufstelle betreiben soll, am liebsten bald loslegen. Die rechtlichen Vorgaben seien erfüllt, auch Kooperationspartner habe er schon. „Doch wegen der Auflagen und des hohen Personalschlüssels ist das betriebswirtschaftliche Risiko so hoch, dass ein einzelner Arzt wie ich das nicht schultern kann.“

Bis sich die Abgabestelle trägt, braucht es nach Schätzung der Fachleute rund 50 Patienten. Sie müssen unter anderem mindestens 23 Jahre alt und seit fünf Jahren abhängig sein. Voraussetzung sind zudem zwei gescheiterte Therapieversuche, etwa mit Methadon. Die hohen Hürden führen dazu, dass laut Gesundheitsministerium von den rund 9000 Schwerstabhängigen im Land nur etwa 200 bis 300 die Voraussetzungen für die Diamorphin-Behandlung erfüllen.

Modellprojekt

Eine Anlaufstelle in Stuttgart könne sich durchaus tragen, sagt Zsolnai. Wie lange es aber dauere, bis die notwendigen Patienten auch in die Praxis kommen, könne er nicht schätzen. „Irgendjemand müsste für die Anfangszeit grade stehen. Es bräuchte vielleicht ein fünfjähriges Modellprojekt.“ Für die Räume gibt es ebenfalls enge Vorgaben – aus Sicherheitsgründen. Zsolnais derzeitige Praxis im Gesundheitsamt wäre zu klein. In seinen Augen drängt die Zeit, weil jederzeit Kooperationspartner abspringen könnten. „Wenn es nicht innerhalb des nächsten Jahres festgezurrt wird, besteht die Gefahr, dass es im Sande verläuft.“

Als mögliche Standorte für die Diamorphin-Zentren waren im Sommer auch noch Mannheim, Freiburg, Heilbronn, Tübingen, Singen, Ulm und Ravensburg im Spiel. Doch sieht es vielerorts nicht rosig aus. „Viele dieser Anlaufstellen werden sich wohl nicht realisieren lassen“, sagt Joachim Holzapfel, Leiter des Suchthilfezentrums in Karlsruhe. Meist fehlten Patienten.

 

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Alkohol – Therapie auf dem Abstellgleis

1,6 Millionen alkoholkranke Menschen leben in Deutschland – Professoren, Obdachlose, Mütter, Mediziner. Das Therapiekonzept ALITA könnte vielen helfen – doch niemand will dafür bezahlen

© Photocase.de/Flaccus

Kerstin Saller* ist 56 Jahre, 18 davon hat sie im Alkohol ertränkt. Um von der Flasche loszukommen, lässt sie sich in Suchtkliniken behandeln. Immer wieder. Und immer wieder wird sie rückfällig. „Irgendwann wurde mir klar, dass ich es auf diesem Weg nicht packe“, erzählt sie im Gespräch mit NetDoktor. Doch dann hat Kerstin Glück: Sie ist eine von 180 Alkoholkranken, die an einer zweijährigen Studie des Max-Plank-Instituts in Göttingen teilnehmen. Die letzte Chance. Erprobt wird ein neues Konzept zur Alkoholtherapie. ALITA heißt es und steht für Ambulante Langzeit-Intensivtherapie für Alkoholkranke. „Alles was hilft, ist erlaubt – das war unser Motor“, erklärt Prof. Hannelore Ehrenreich, die Entwicklerin des Modells, gegenüber NetDoktor. Die Medizinerin besitzt jahrelange Erfahrung mit Alkoholkranken, und von diesen gibt es in Deutschland viele. Rund 1,6 Millionen Menschen hängen an der Flasche, bei 3,2 Millionen ist der Konsum im roten Bereich, so die Zahlen der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA).

Täglich auf Trab

In den kritischen ersten Wochen ist die Betreuung sehr intensiv. „Denn viele Alkoholiker greifen gleich am ersten Tag nach dem Entzug wieder zur Flasche“, weiß die Suchtexpertin. Täglich müssen die Patienten zu einem Gespräch in die Ambulanz. Erscheint ein Patient nicht, telefonieren die ALITA-Betreuer hinterher oder suchen ihn sogar zu Hause auf. „Aggressive Nachsorge“ nennen Ehrenreich und ihr Team das. Auch wenn ein Rückfall droht, sind die Betreuer da – 24 Stunden täglich, 365 Tage im Jahr. „Diese intensive Betreuung war für mich die letzte Rettung“, bestätigt Kerstin. Klassische ambulante Modelle sehen Therapiesitzungen nur ein- bis zweimal wöchentlich vor. Für viele Alkoholkranke reicht das nicht aus.

Unter der Käseglocke

Auch stationäre Therapieansätze für Alkoholkranke haben Schwachstellen, aber andere. Die Patienten werden abgeschirmt vom problematischen Alltagsleben. „Die Klinik“, sagt Kerstin, „wirkt wie eine Käseglocke“. Auf das Ende der Therapie folgt dann der Realitätsschock. Einsamkeit, Familienstress, Arbeitslosigkeit, Geldsorgen, Frust und … der erneute Griff zur Flasche. Kerstin erzählt: „Eine ambulante Therapie ist zwar erstmal härter, aber man lernt von Anfang an im Alltag ohne Alkohol zurechtzukommen.“

Künstliche Alkoholvergiftung

Bei ALITA ist neben der intensiven Betreuung auch die Kontrolle wichtig. Ein täglicher Urintest zeigt, ob der Patient Alkohol getrunken hat oder nicht. Vor den Augen der Betreuer schluckt er täglich ein Mittel mit dem Wirkstoff Disulfiram (Antabus). Es verhindert, dass Alkohol im Körper abgebaut wird. Wer sich jetzt einen genehmigt, bekommt die Symptome einer Alkoholvergiftung: knallroter Kopf, Herzrasen, Schwindel und Übelkeit.

„Wir bleuen den Entzugspatienten die Wirkung des Mittels immer wieder ein“, sagt Ehrenreich. In ihrem Konzept ist das Medikament ein wichtiger Verbündeter im Kampf gegen die Sucht. Entscheidend ist die psychische Wirkung. Kerstin sagt: „Ich hatte die drohenden Folgen dauernd im Hinterkopf, das hat geholfen, dem nächsten Schluck zu widerstehen.“

Jedenfalls ist sie seitdem trocken – so wie rund 50 Prozent ihrer Mitstreiter. „Eine solche Erfolgsquote gibt es sonst weltweit nicht“, betont Ehrenreich. Bei anderen Therapieangeboten seien nach zwei Jahre nur noch 5 bis 30 Prozent trocken, so ihre Erfahrung.

Bürokratisches Tauziehen

Trotzdem gibt es ALITA für Alkoholkranke in Deutschland nicht. Ein wesentlicher Grund ist offenbar das bürokratische Tauziehen zwischen Krankenkasse und Rentenversicherung, bei dem es ums Geld geht. Normalerweise zahlen die Kassen den medizinischen Part (Entzug und manchmal Entwöhnung). Alle therapeutischen Maßnahmen für die Wiedereingliederung ins Berufsleben (also die Nachsorge) übernehmen die Rentenversicherer.

Eine solche Aufteilung gibt es aber beim ALITA-Konzept nicht, weshalb sich keine der Parteien so recht zuständig fühlt. „Unser Gesundheitswesen ist an vielen Stellen wurmstichig und veraltet“, kritisiert die Ärztin Ehrenreich. „Jeder hält an seinen Pfründen fest.“

Kein Interesse an ALITA

Auf Nachfragen von NetDoktor gab der Bund der Rentenversicherer an: Man sehe keine Veranlassung, ein weiteres Therapiekonzept aufzunehmen, sie hätten schon Angebote, die genauso wirksam seien. Konkret benennen konnten die Verantwortlichen allerdings auf Rückfrage keines.

Der Verband der Krankenkassen entdeckte ein anderes Haar in der Suppe. So wurde während der ALITA-Studie in einigen Fällen ein Medikament eingesetzt, das heute in Deutschland nicht mehr verordnet wird. Ein ausreichender Grund, um das gesamte Projekt abzuschmettern.

Schmuddelkinder der Gesellschaft

Erschwerend kommt hinzu, dass Alkoholiker keine Lobby, aber dafür ein denkbar schlechtes Image haben: Sie sind die Schmuddelkinder des Gesundheitssystems. Zu dieser Krankheit mag sich kaum einer bekennen.

So gibt es die Anonymen Alkoholiker seit Jahrzehnten, von anonymen Diabetikern hat noch niemand etwas gehört. Viele Privaten Krankenkassen haben Alkoholentzugstherapien sogar ganz aus dem Leistungskatalog gestrichen. „Das geht soweit, dass Ärzte, die sich mit Alkoholikern befassen, von Kollegen scheel angesehen werden“, berichtet Ehrenreich.

Therapie aus eigener Tasche

Einige Suchtmediziner setzen die Therapie zumindest in Grundzügen ein. Die Drogenhilfe Provivere in Hamburg bietet das Konzept Plan A an, das auf ALITA basiert – allerdings nur für Selbstbezahler. 18.000 Euro müssen die Patienten für die zweijährige Therapie berappen. Das Westfälische Zentrum für Psychiatrie in Bochum setzt das Konzept in Grundzügen im Rahmen ihrer Alkoholambulanz um – einen 24-Stunden-Service wie ALITA ihn eigentlich vorsieht, kann das Team jedoch nicht leisten. „Darunter leidet vermutlich auch die Erfolgsquote“, bestätigt der Leiter der Ambulanz, Dr. Alfred Wähner, gegenüber NetDoktor.

Dass ALITA dauerhaft wirkt, dafür ist Kerstin der beste Beweis. Sie versucht sich unverdrossen als freiberufliche Ernährungsberaterin zu etablieren. Zwar ist die Situation der Hartz-IV-Empfängerin alles andere als rosig – trotzdem hat die Droge die Macht über sie verloren. Sie sagt: „Ich verschwende heute keinen Gedanken mehr an Alkohol.“

 

Christiane Fux

„Sucht ist nur das vordergründige Problem“

Wie sieht eine optimale Behandlung für Suchtkranke aus? Die Psychiaterin Gabriele Fischer diskutiert mit dem Leiter der Wiener Drogenambulanz Hans Haltmayer

Standard: Welche Optionen haben Heroinabhängige, die von ihrer Sucht loskommen wollen?

Haltmayer: Wichtig ist, so viele Drogenkranke wie möglich vom Heroinkonsum und der damit verbundenen Beschaffungskriminalität wegzubekommen. Substitution ist die Therapie der ersten Wahl. Man ersetzt Heroin durch Medikamente. Dadurch stabilisiert man die Patienten, und über die Jahre entwickeln manche den Wunsch nach Abstinenz. Um möglichst viele zu erreichen, ist es wichtig, die Schwelle für so eine Behandlung so niedrig wie möglich zu halten. Wir haben Drogenspezialeinrichtungen, niedergelassene Ärzte, aber auch Kliniken, wo die Medikamente der Substitutionstherapie kontrolliert verschrieben werden.

Standard: Welche Medikamente stehen zur Verfügung?

Fischer: Es gibt keine aktuellen Statistiken für Österreich, die zeigen, welche Medikamente in der Erhaltungstherapie für Suchtkranke genau verschrieben werden. Wir wissen von der Wiener Gebietskrankenkasse, dass zwischen 13 und 17 Prozent der Opioidabhängigen mit Methadon behandelt werden, 20 Prozent mit Buprenorphin, allerdings nicht mit dem sicheren Kombinationsprodukt, das den Missbrauch erschwert und das international empfohlen wird. 65 Prozent bekommen retardierte Morphine, oral.

Standard: In der Behandlung werden Substitutionsmedikamente anders als vorgesehen verwendet, etwa gespritzt, weil dadurch die Wirkung verstärkt wird. Wie sehen Sie die Problematik des Missbrauchs?

Fischer: Eine Suchterkrankung ist psychiatrisch gesehen eine der schwersten Erkrankungen, die es gibt. Es gibt Missbrauch, das ist klar, das ist Teil des Krankheitsbildes. Wichtig ist, in der Behandlung Standards einzuhalten. Denn es gibt nicht das eine, beste Medikament, das die Sucht als chronische Erkrankung mit einem Schlag lösen würde. Wenn Missbrauch Teil des Krankheitsbildes ist, müssen Einrichtungen geschaffen werden, die eine fachlich fundierte, Evidenz-basierte Therapie anbieten. Es gibt derzeit keine einheitlich umgesetzten Richtlinien, nach denen gehandelt wird. Das ist ein Versäumnis der Gesundheitspolitik.

Haltmayer: Um Drogenkranke zu erreichen, brauchen wir aber ein möglichst breites Angebot. Das bezieht sich auf die Substanzen, aber auch auf die Betreuungs- und Versorgungseinrichtungen. Einem Qualitätsniveau müssen alle entsprechen, das ist selbstverständlich. Für Patienten, die sich aufgrund der Schwere ihrer Erkrankung nicht auf enge, strenge Strukturen wie etwa in einer Klinik einlassen können, muss es aber genauso Hilfe geben.

Fischer: Aber genau darin sehen Suchtkranke Ausweichmöglichkeiten und nutzen sie. Auch das ist ein Teil des Krankheitsbildes. Je klarer die Strukturen, umso leichter gelingt es, diese Patientengruppen zu stabilisieren.

Standard: Wie werden Drogenkranke im Ganslwirt, der sozialmedizinischen Drogenberatungsstelle, die Sie leiten, denn behandelt?

Haltmayer: Patienten, die bei uns andocken, bekommen in der Regel am dritten Tag zum ersten Mal ein Substitutionsmedikament.

Standard: Verpflichten Sie Patienten, auf illegale Drogen zu verzichten?

Haltmayer: Ja, das gehört zum Behandlungsvertrag. Aber es kommt bei jedem Drogenkranken zu Rückfällen. Sie sind Teil des Krankheitsbildes. Auch der Konsum anderer Substanzen, der sogenannte Beikonsum, ist Teil des Krankheitsbildes, und unser Ziel ist, dessen Ausmaß zu reduzieren.

Standard: Was vermitteln Sie über die Risiken des missbräuchlichen Spritzens von Substitutionsmitteln?

Haltmayer: Wir besprechen, wie beim intravenösen Gebrauch HIV, Hepatitis und andere Infektionen vermieden werden. Aber auch die Risiken des schnellen Anflutens und der Überdosierung bei intravenösem Gebrauch. Wir informieren über Alternativen.

Standard: Warum werden viele retardierte Morphine verschrieben?

Fischer: Sie sind der Stammsubstanz Heroin am ähnlichsten. Für einen Teil der Patienten kann es die optimale Therapie sein, aber nicht für alle. Da gilt es ganz genau zu differenzieren. Die psychiatrischen Abteilungen haben sich in den letzten Jahren viel zu wenig zuständig gefühlt. 70 Prozent der Opiatkranken sind bei Allgemeinmedizinern in Behandlung. Dieser Anteil ist angesichts des Schweregrads der Erkrankung zu hoch.

Haltmayer: Die Allgemeinmediziner haben sich immer schon für diese Patientengruppe verantwortlich gefühlt, viele Drogenkranke gehen gerne hin, weil sie gut betreut werden. Ich halte nicht viel von der Diskussion um Zuständigkeiten.

Fischer: Für Suchtkranke ist die Sucht nur das sichtbare, vordergründige Problem, sie haben viele andere psychiatrische Begleiterkrankungen wie Psychosen, Depressionen, viele sind traumatisiert. Man würde doch auch nicht Patienten mit Schizophrenie mehrheitlich von praktischen Ärzten behandeln lassen. Es gibt sicher Patienten, die stabil genug für die Betreuung beim Hausarzt sind, aber nicht in dieser international gänzlich unüblichen Verteilung. Kritisch zu hinterfragen sind Hausärzte in Wien, die 400 bis 600 Patienten pro Monat behandeln. Bei derart vielen Patienten können keine Qualitätsstandards eingehalten werden.

Haltmayer: Es gibt eine Reihe von Fortbildungen zur Substitutionsbehandlung, unter anderem auch von der Ärztekammer. Es gibt Qualitätszirkel, Kongresse, Fachgesellschaften. Das ist in allen Bereich der Medizin so. Das Problem sind jene Kollegen, die daran nicht teilnehmen.

Fischer: Wir haben bei der Behandlung von Suchtkranken aber mit einem riesigen Problem zu kämpfen: 65 Prozent der Patienten bekommen zu ihren Opioiden auch Benzodiazepine dazu verschrieben. Sie sind nicht Teil der Substitution, sondern werden dazu verschrieben, zur Beruhigung. Das ist eine Katastrophe, denn Benzodiazepine machen nach wenigen Wochen abhängig und verschlechtern langfristig den Krankheitsverlauf. Es sind gute Medikamente zur kurzfristigen Anwendung, aber sicher nicht für den Dauereinsatz bei Suchterkrankungen vorgesehen. Sie werden verschrieben, weil Begleiterkrankungen der Sucht nicht erkannt und adäquat therapiert werden. Das ist das Ergebnis eines unkoordinierten Systems.

Haltmayer: Die unkontrollierte Benzodiazepin-Verschreibung sehe ich auch als ein Problem. Da geht es aber um bessere Fortbildung, nicht um Verbote und Kriminalisierung. Es gibt sicher Patienten mit einer Benzodiazepin-Begleitabhängigkeit, und für die brauchen wir tatsächlich therapeutische Antworten.

Fischer: Ich denke, dass hat sich auch durch die Explosion der Verschreibung von retardierten Morphinen im niedergelassenen Bereich eingeschlichen. Das spricht jetzt nicht gegen diese Medikamentenklasse, es muss nur klarer sein, welcher Drogenkranke welche Medikamente bekommt. Da geht darum, Leitlinien der Fachgesellschaften umzusetzen.

Standard: Es gibt auch einen Schwarzmarkt für Morphine. Wie passiert es, dass verschreibungspflichtige Medikamente da hinkommen und gehandelt werden?

Haltmayer: Im Ganslwirt verordnen wir fast ausschließlich die tägliche kontrollierte Einnahme. Die Suchtkranken bekommen ihre Medikamente dann in der Apotheke. Im niedergelassenen Bereich ist das vielleicht weniger streng.

Standard: Bedeutet das, dass Suchtkranke, die Medikamente missbrauchen oder verkaufen, sie sich beim praktischen Arzt holen?

Haltmayer: Nein. Es gibt viele praktische Ärzte, die ihre Patienten so engmaschig betreuen, dass ihnen Missbrauch auffällt. Warum unterstellt man der Patientengruppe der Suchtkranken pauschal, dass sie Medikamente am Schwarzmarkt verkauft? Auch Schmerzpatienten erhalten Opiate in hohen Dosen, und niemand nimmt an, sie würden sie am Schwarzmarkt verkaufen. Die Stigmatisierung, die Suchtpatienten und ihre Ärzte belastet, zeigt sich auch im Gesetz: Die Substitution Drogensüchtiger ist die einzige medizinische Behandlung, die ausschließlich im Strafrecht geregelt ist.

Fischer: Das ist international so. Die Abgabe von Narkotika unterliegt genauen Regulativen, weil es eine besondere Sorgfalt gegenüber der Volksgesundheit gibt. Österreich hat ein sehr liberales System, und wir haben trotzdem nicht mehr als 50 Prozent in Behandlung.

Haltmayer: Das ist der Anteil in Wien, in ländlichen Gebieten ist die Versorgung sehr viel schlechter. Ein Problem besteht in der Politisierung der Versorgung von Drogenkranken. In dieser Diskussion spielen nämlich dann medizinische Kriterien nur noch eine untergeordnete Rolle. Die politische Lage in verschiedenen Staaten bestimmt das Behandlungsangebot so maßgeblich mit, dass die unterschiedlichen Systeme kaum mehr miteinander vergleichbar sind. Wie soll man Länder miteinander vergleichen, wenn nicht in jedem Land dieselben Medikamente in der Behandlung verwendet werden? Das Übertragen eines „besten Medikaments“ oder eines besten Systems“ von einem Land in ein anderes ist daher unmöglich. Es gibt unterschiedliche Substanzen, die da und dort anders abgegeben werden. Aber bei aller Unterschiedlichkeit der Substanzen und Systemen gibt es ein gemeinsames Grundproblem: Und das ist der Engpass beim Zugang. Wir haben ein extremes Stadt-Land-Gefälle, da ist Bedarf für Verbesserung.

Fischer: Es gibt zu viele Stellen, die insgesamt zu wenig koordiniert arbeiten. Das kritisiere ich, weil es besonders für die Behandlung von Suchtkranken kontraproduktiv ist. In Australien werden Suchtkranke schwerpunktmäßig an psychiatrischen Zentren behandelt, die für die Hausärzte auch ein Back-up-System sind. Kooperation halte ich für eine State-of-the-Art-Lösung.

Standard: Besteht eine Unterversorgung?

Haltmayer: Neben dem Stadt-Land-Gefälle gibt es viel zu wenige Einrichtungen, die Drogenkranke, die sich gesundheitlich und sozial stabilisiert haben, in der Behandlung der Begleiterkrankungen betreuen. So gibt es etwa kaum Plätze für Psychotherapie. Spezialeinrichtungen sind überlaufen, und niedergelassene Psychotherapeuten haben entweder keine Kassenverträge und wenn, dann keine freien Kapazitäten. Die wenigsten Drogenkranken können sich eine private Therapie leisten. Und als Back-up für den niedergelassenen Bereich ist die Psychiatrie schon in der Stadt kaum existent – und auf dem Land erst recht nicht. (DER STANDARD Printausgabe, 28.6.2010)

Drogenfreiheit ist nicht das Ziel!

1. 000 Heroinabhängige werden in Österreich mit opiatähnlichen Substanzen substitutiert – Ganslwirt-Leiter Hans Haltmayer beklagt zu wenig Therapieplätze

Haltmayer: Sucht ist von der WHO als Erkrankung definiert und in den internationalen Klassifikationssystemen ICD-10 und DSM IV auch als solche beschrieben und festgehalten. Mit Willensschwäche hat eine Suchterkrankung gar nichts zu tun.

derStandard.at: Dann ist Rauchen auch eine Krankheit?

Haltmayer: Per definitionem Ja. Es gibt ja mittlerweile auch eine Reihe von Rauchertherapien und Entwöhnungsprogrammen gegen die Nikotinabhängigkeit. Im Vergleich mit der Opiatabhängigkeit wiegt die Nikotinabhängigkeit aber weniger schwer.

derStandard.at: Was die WHO definiert, scheint die Allgemeinbevölkerung aber wenig zu tangieren. Opiatabhängige sind nach wie vor eine stigmatisierte Bevölkerungsgruppe.

Haltmayer: Tatsächlich gibt es hier ein großes Informationsdefizit. Es wird Zeit, dass Experten und Politiker die Bevölkerung darüber informieren, dass die Drogenabhängigkeitserkrankung eine Krankheit ist, die man sich nicht aussuchen kann.

derStandard.at: Die Substitutionstherapie ist eine Behandlungsoption für Opiatabhängige. Ist das langfristige Ziel die völlige Drogenfreiheit?

Haltmayer: Davon kehrt man zunehmend ab, weil es sich vielfach als unrealistisch erweist. Die Substitutionsbehandlung verfolgt andere Ziele. Das wichtigste ist, dass die Patienten nicht mehr in die Illegalität gedrängt werden, sondern in ein strukturiertes medizinisch therapeutisches Behandlungssetting kommen.

Das bringt viele Vorteile. Es kommt zu einer Reduktion der Straffälligkeit und damit zu einer Verringerung von Kosten und Schaden für die Allgemeinheit. Außerdem reduziert sich die Verbreitung von Infektionserkrankungen, wie Hepatitis C oder HIV. Für die Patienten selbst ist das primäre Ziel der Drogenersatztherapie eine Verringerung der Sterblichkeit.

Studien zeigen, dass Opiatabhängige eine 20fach erhöhte Sterblichkeit haben, verglichen mit der Durchschnittsbevölkerung der gleichen Altersgruppe. Unbehandelt sind nach 20 Jahren ungefähr 45 Prozent der Opiatabhängigen tot. Unter Substitutionsbehandlung kann dieser Prozentsatz mehr als halbiert werden.

Das ist für medizinische Maßstäbe ein sensationeller Erfolg. Allerdings sind 20 Prozent noch immer inakzeptabel hoch. Das heißt da müssen noch viele Anstrengungen getätigt werden.

derStandard.at: Wie viele Menschen werden in Österreich substituiert?

Haltmayer: Aktuell werden in Österreich knapp über 11.000 Patienten substitutiert. Der überwiegende Teil davon in Wien. Im Mai 2009 waren es in Wien exakt 7176 Patienten, die auf diese Weise behandelt wurden.

derStandard.at: Wer hat Anrecht auf ein Substitutionsprogramm?

Haltmayer: Eine Indikation wird dann gestellt, wenn eine Opiatabhängigkeit besteht und sich Arzt und Patient über die Behandlung einig sind. Ein weiteres Kriterium ist der Zugang zur Behandlung. Das heißt, wie viele Therapiestellen und Ärzte gibt es, die diese Behandlung anbieten und wie weit ist die nächste Möglichkeit zur Substitutionsbehandlung entfernt.

Im Ganslwirt bieten wir ein sogenanntes niedrigschwelliges Substitutionsprogramm an. Damit gewährleisten wir den Drogenabhängigen einen hürdenlosen Zugang. Vorbedingungen oder hohe Anforderungen werden an den Patienten nicht gestellt. Das Ambulatorium Ganslwirt trägt beispielsweise die Kosten einer Substitutionsbehandlung für nicht versicherte Patienten.

derStandard.at: Mit welchen Substanzen wird in Österreich substituiert?

Haltmayer: Es gibt vier pharmazeutische Hauptprodukte mit denen derzeit substitutiert wird: Methadon, Morphin retard, Buprenorphin und ein Buprenorphin/Naloxon Gemisch. Das sind alles opiatähnliche Substanzen, teilweise natürliche, teilweise künstlich hergestellte.

derStandard.at: Methadon findet bei Patienten angeblich eine relativ geringe Akzeptanz. Warum?

Haltmayer: Zum einen besitzt Methadon viele Nebenwirkungen. Es macht müde, träge und besitzt eine depressionsfördernde beziehungsweise -auslösende Wirkung. Es reduziert die Libido und kann außerdem zu Impotenz führen. Das sind unter anderem Gründe, warum Patienten lieber auf eine andere Substanz umsteigen. In Österreich haben wir hier eine besondere Situation, weil wir als Alternative Morphin retard anbieten können. Substitol, Compensan und Kapanol sind die handelsüblichen Präparate. Der Vorteil dieser Substanzen ist, dass die chemische Wirkung am Beginn der Behandlung Heroin näher ist und daher von den Patienten deutlich bevorzugt wird.

derStandard.at: Experten fordern immer wieder das Verbot von Morphin retard. Warum?

Haltmayer: Das sind Einzelpositionen, meist von Personen die ihren Arbeitsschwerpunkt gar nicht in diesem Bereich haben. Argumentiert wird mit der missbräuchlichen Verwendung dieser Medikamente durch die Patienten. Dabei werden oft mehrere Dinge vermischt.

Der Missbrauch von Medikamenten wird einzelnen Substanzen zugeschrieben und nicht der Abhängigkeitserkrankung selbst. Der Missbrauch von Medikamenten ist aber ein Symptom der Abhängigkeitserkrankung und keine Eigenschaft des Medikaments per se.

derStandard.at: Macht die heroinähnliche Wirkung, Morphin retard nicht auch am Schwarzmarkt attraktiver?

Haltmayer: Natürlich sind sämtliche Morphin retard-Präparate aufgrund ihrer Wirkung auch am Schwarzmarkt erhältlich. Es ist immer eine Frage der Verfügbarkeit. Welche Substanzen sind im Land verfügbar und diese Substanzen finden sich dann auch am Schwarzmarkt.

In Deutschland ist Morphin retard nicht Bestandteil des Drogenersatzprogramms. Dort wird darüber diskutiert, dass Methadon am Schwarzmarkt angeboten wird.

derStandard.at: Warum eignet sich Subutex nur für psychosozial stabile Patienten?

Haltmayer: Subutex ist eine Mischung aus einem Opiat und einem Opiatblocker. Das heißt es besitzt eine opiatähnliche Wirkung die gleichzeitig etwas abgeschwächt und aufgehoben wird. Damit sind die Patienten unter Behandlung dem nüchternen Zustand näher als bei den anderen Drogenersatzpräparaten.

Verständlicherweise kommen Patienten mit einer sehr ausgeprägten Suchterkrankung mit dieser Klarheit nicht zurande. Psychosozial stabil ist in diesem Zusammenhang als Synonym für „weniger krank“ zu verstehen.

derStandard.at: Jeder Opiatabhängige braucht also ein sehr individuelles Behandlungsschema?

Haltmayer: Genau. Es sind zwar prinzipiell alle Medikamente für die Drogenersatztherapie gleich gut geeignet. Die Wahl des richtigen Medikaments muss aber ganz individuell beim einzelnen Patienten erfolgen. Ebenso wie die Höhe der Dosis.

derStandard.at: Welches Mittel in der Dorgenersatztherapie erste beziehungsweise zweite Wahl ist, wurde in Österreich aber von der Politik entschieden?

Haltmayer: Das stimmt und damit ist es auch das einzige Beispiel in der Medizin wo die Politik ein Mittel der ersten Wahl festlegt hat. Diese Entscheidung ist wissenschaftlich nicht fundiert, sollte sie aber sein. Denn die Wissenschaft ist sehr schnelllebig, jedenfalls schnelllebiger als es Verordnungen des Ministeriums sind. Das bedeutet: Es kann sein, dass sich hier auf wissenschaftlicher Ebene was ändert, während die Verordnung immer noch Gültigkeit besitzt.

derStandard.at: Wie sieht es mit der psychischen Unterstützung der Patienten aus?

Haltmayer: Das ist ein ganz wesentlicher zusätzlicher Faktor, der unbedingt berücksichtigt werden muss. Die Substitutionsbehandlung besteht nicht allein aus der Abgabe eines Medikamentes, sondern es braucht auch eine psychosoziale Betreuung. Im Idealfall erhalten die Patienten auch eine Psychotherapie, weil es doch im Laufe der Erkrankung zu vielen Traumatisierungen kommt. Das ist natürlich immer eine Frage des Angebotes. Derzeit gibt es sehr wenig krankenkassenfinanzierte Plätze.

Tatsache ist aber, dass die meisten Suchtkranken wirtschaftlich nicht gut gestellt sind und sich eine private Therapie gar nicht leisten können. Hier gibt es einen Versorgungsengpass. Allerdings – und da lege ich Wert darauf – muss eine psychosoziale Betreuung freiwillig bleiben. Es kann nicht sein, dass sie als Vorraussetzung für die Substitutionsbehandlung definiert wird. Es muss dem Patienten überlassen bleiben, ob er eine Behandlung in Anspruch nehmen will oder nicht.

Hier brauchen wir dringend zusätzliche Plätze, vor allem im psychotherapeutischen Bereich. Eine Ausweitung der Kassenbehandlungsplätze würde eine große Verbesserung in diesem Bereich bringen.

derStandard.at: Wo sehen sie noch Verbesserungsbedarf?

Haltmayer: Es gibt noch zu wenige Substitutionsbehandlungsplätze. In Wien ist die Deckungsrate mit zumindest 50% derer die es benötigen würden, schon recht gut. Aber natürlich müssen in ganz Österreich Therapieplätze geschaffen werden. Ein zweiter wichtiger Punkt ist die Ausweitung der Applikationsform. Wir haben derzeit ein ausschließlich orales Substitutionsbehandlungsprogramm, also nur mit Tabletten. Es sollte auch ein spritzbares Substitutionsmittel angeboten werden. (derStandard.at, 23.02.2010)

Drogensucht!

Dies ist ein ziemlicher Brocken an Information (160 Seiten)

aber meiner wirklich ganz bescheidenen meinung nach lesenswert,

denn immerhin bildet sich das Bild ueber Drogen-User and Abuser

durch solche Artikel!

Ich poste dennoch solch dinge weil es keine 100% Wahrheit beim Thema Sucht und Drogen geben kann/ wird!

Der Artikel ist Deutsch-Sprachig!

Hier klicken und lesen: SuchtmedReihe_Drogen

Konsensus-Statement „Substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger

• Inhaltsverzeichnis
  I. Einführung Seite 3
  I.1. Methodischer Zugang Seite 3
  II. Historische Aspekte der Entwicklung einer ärztlichen Haltung Seite 6
  II.1. Grundsätzliche Überlegungen Seite 6
  II.2. Zur Entwicklung der Substitutionsbehandlung Seite 7
  II.3. Vom Abstinenzparadigma zur Schadensminimierung Seite 10
  III. Praktische Durchführung Seite 13
  1. Bedeutung und Positionierung der Substitution in der Suchtbehandlung Seite 13
  2. Aspekte der Multiprofessionalität Seite 13
  3. Indikationsstellungen Seite 15
  Untersuchungen vor Behandlungsbeginn Seite 15
  4. Wahl des Substitutionsmittels Seite 19
  4.1. Allgemeiner Teil Seite 19
  Dosierung Seite 21
  Schmerzbehandlung Seite 21
  Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von
  Maschinen
  Seite 21
  Schwangerschaft und Stillzeit Seite 21
  4.2. Substanzen Seite 22
  Methadon Seite 22
  Buprenorphin Seite 22
  Slow-Release (SR)-Morphin Seite 23
  Codein/Dihydrocodein (DHC) Seite 23
  5. Einstellung und Dosisfindung Seite 24
  5.1. Dosierung des Substitutionsmittels Seite 24
  5.2. Einstellung auf das Substitutionsmittel Seite 25
  Methadon Seite 25
  Morphin retard Seite 26
  Buprenorphin Seite 26
  6. Umstellung von einem Opioid auf ein anderes Seite 27
  7. Mitgaben Seite 29
  8. Harntests Seite 31
  9. Beikonsum Seite 31
  10. Missbrauch/Verhinderung von Missbrauch Seite 33
  11. Beendigung Seite 34
  12. Therapieabbruch Seite 35
  Literaturverzeichnis Seite 36

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