Umstellung von Methadon-Razemat auf Levomethadon bei klinisch unzureichender Wirksamkeit

Die Opiat-Substitution gilt als Standardtherapie bei Opiatabhängigkeit.
Neben Methadon, einem Razemat aus den beiden Enantiomeren
Levomethadon und Dextromethadon, kommt dabei in Deutschland seit
20 Jahren auch das Enantiomer Levomethadon zum Einsatz, das in verschiedenenStudien eine bessere Wirksamkeit und Verträglichkeit gezeigt hat.
Im Rahmen der nicht-interventionellen STABIL-Studie (= Studie zur Therapie Opiat-/Opioid-Abhängiger nach Behandlungsumstellung instabiler
Methadon-Patienten auf Levomethadon-Lösung zur Substitution)
wurden opioidabhängige Patienten mit instabilem Behandlungsverlauf
unter dem Methadon-Razemat auf Levomethadon umgestellt.

Die Auswertungen hinsichtlich Verträglichkeit, Suchtdruck und Beikonsum zeigen,dass sich durch die Umstellung der Substitutionsbehandlung auf
Levomethadon bei Patienten mit einem unbefriedigenden Behandlungsverlauf
unter Methadon-Razemat eine signifikante Verbesserung
der Therapie bezüglich Wirksamkeit und Verträglichkeit sowie eine signifikante Verringerung des Suchtdrucks (craving) und des Beigebrauchs
erreichen lässt. Diese Ergebnisse sind vor allem auch deshalb positiv zu
bewerten, weil die meisten Patienten in dieser Studie einen langen
polytoxikomanen Drogenkonsum (im Median 13 Jahre), eine hohe Komorbiditätsrate
und hohen Beikonsum von Drogen, Medikamenten und
Alkohol aufwiesen.

1 EINLEITUNG

Die Opiat-Substitution hat sich, in Deutschland wie auch
weltweit, zur Standardtherapie der Opiatabhängigkeit entwickelt
(Gerlach 2002). Der überwiegende Teil der in
Deutschland gemeldeten Substitutionspatienten wird mit
Methadon behandelt. Aus stereochemischer Sicht handelt
es sich dabei um ein Gemisch (Razemat), das zu gleichen
Teilen aus den beiden Enantiomeren Levomethadon und
Dextromethadon besteht. Die beiden Enantiomere unterscheiden
sich in Bezug auf ihre physikalischen Eigenschaften
nur hinsichtlich der optischen Aktivität (Drehung des

polarisierten Lichts), jedoch sind die pharmakologischen
Unterschiede beträchtlich (Judson et al.1976). Diese Tatsache
ist bereits seit langem bekannt und wurde früh in
die klinisch-experimentelle Beobachtung einbezogen (Kleibel
1963, Ther et al. 1963, Scherbaum et al. 1998).

Das Enantiomer Levomethadon ist die wirksame Substanz,
die mit wesentlich höherer Affinität an den µ-Opiatrezeptoren
bindet und die gewünschte „Substitutionswirkung“
vermittelt. Das Enantiomer Dextromethadon ist zwar auch
pharmakologisch wirksam, wird aber vor allem für unerwünschte
Arzneimittelwirkungen mitverantwortlich gemacht.
Dazu gehören z.B. starkes Schwitzen, gastrointestinale Störungen,
Gewichtszunahme, aber auch lebensbedrohliche
Kammertachykardien und QTc-Verlängerungen.

Die pharmakokinetischen Eigenschaften der beiden Enantiomere
unterscheiden sich ebenfalls, etwa bei der Plasma-
Halbwertzeit und der Verstoffwechselung über verschiedene
P-450-Enzymsysteme (Ferrari et al. 2004, Eap et al. 2002).
Methadon-Razemat ist ausschließlich am Opiat-Rezeptor
schwächer wirksam; im Hinblick auf unerwünschte Wirkungen
und pharmakologische Wechselwirkungen aber von
großer Wichtigkeit (Soyka 2008b).

In Deutschland werden laut Substitutionsregister aktuell
etwa 72.000 Substitutionspatienten behandelt (Bundesministerium
für Gesundheit 2009); die geschätzte Gesamtzahl
aller Opiatabhängigen in Deutschland liegt bei 200.000
bis 250.000. Für die Verwendung der unterschiedlichen
Substanzen zur Substitution gibt es derzeit keine einheitlichen
Richtlinien. Unter Kostenaspekten entwickelte sich
vor Jahren eine starke Ausrichtung auf die Verordnung
von Methadon-Razemat und so ist erklärbar, dass derzeit
noch fast 60% der gemeldeten Patienten mit Methadon-
Razemat behandelt werden (Michels et al. 2009) und nur
etwas mehr als 20% mit Levomethadon (Bundesministerium
für Gesundheit, 2009). Levomethadon wird seit über
20 Jahren für die Substitutionstherapie verwendet und ist
seit 2001 als Fertigarzneimittel in Deutschland verfügbar.
Verschiedene Studien und zahlreiche klinische Befunde aus
der sucht- als auch aus der opioidpflichtigen Schmerztherapie
bescheinigen dem Präparat dabei eine bessere Wirksamkeit
und Verträglichkeit im Vergleich zum Razemat
(Kleibel 1963, Cernaj 2006, Soyka und Zingg 2009, Ulmer
1995).

Für den Einsatz von Levomethadon sprechen auch die Ergebnisse
einer Studie unter dem Gesichtspunkt von Kammertachykardien
(Eap et al. 2007). Die Daten dieser Untersuchung
zeigen, dass Dextromethadon den kardialen
Kaliumkanal um 350% stärker blockiert als Levomethadon
und so das Risiko von QTc-Intervall-Verlängerungen
durch Methadon drastisch erhöht. Dieses Risiko könnte
nach Ansicht der Autoren durch die Verwendung von
Levomethadon vermindert werden. Insbesondere hat auch
die Kombination von Methadon mit Psychopharmaka einen
QTc-verlängernden Effekt, sodass unter dieser Medikation
eine erhöhte Arrhythmiegefahr besteht (Maremmani
et al. 2005, Elsner 2005).

Für eine praxisrelevante Beurteilung der Wirksamkeit und
Verträglichkeit der Substitutionsbehandlung, besonders von
multimorbiden Opiatabhängigen, sind nicht nur die Ergebnisse
aus kontrollierten klinischen Studien wichtig, sondern
vor allem auch die Beobachtungen aus niedergelassenen
Praxen, da sie die realen Alltagsbedingungen abbilden
(Wittchen et al. 2008). So konnte anhand von Daten
einer nicht-interventionellen Beobachtungsstudie auf der
Basis von 1.552 Patienten gezeigt werden, dass während
der Substitution mit Levomethadon signifikant weniger

Beigebrauch, Suchtdruck und Entzugssymptome auftraten
als während der Vorbehandlung mit Methadon-Razemat
(Cernaj 2006).

Im Rahmen der vorliegenden Follow up-Beobachtungsstudie
wird diese Erhebung von Praxisdaten zur Substitutionsbehandlung
mit Levomethadon fortgeführt. Dabei stehen
insbesondere Patienten im Vordergrund, die unter der Vorbehandlung
mit Methadon-Razemat einen instabilen, unbefriedigenden
Behandlungsverlauf aufwiesen, z.B. solche
Patienten mit frühzeitig auftretenden Entzugssymptomen,
hohem Suchtdruck und Beigebrauch sowie verschiedenen
nicht beherrschbaren unerwünschten Arzneimittelwirkungen.
Die Studie wurde mit Unterstützung der Sanofi-
Aventis Deutschland GmbH durchgeführt.

2
MATERIAL UND METHODEN

Die vorliegende Untersuchung ist eine nicht-interventionelle
Beobachtungsstudie bei niedergelassenen Ärzten. Einschlusskriterien
waren

•
Mindestalter 18 Jahre,
•
Opiatabhängigkeit,
•
Substitutionstherapie mit Methadon-Razemat bis unmittelbar
vor Studienbeginn,
•
unbefriedigender Verlauf der Substitutionstherapie.
Zu den Kriterien für eine unbefriedigende Vorbehandlung
gehörten nicht beherrschbare Nebenwirkungen wie übermäßiges
Schwitzen und Magen-Darm-Beschwerden, aber
auch nicht tolerabler Beikonsum und psychische Symptome
wie Depressionen, Psychosen oder anhaltender Sucht-
druck. Bei diesen Patienten wurde nach einer Eingangsuntersuchung
der Verlauf der Substitutionsbehandlung mit
Levomethadon über einen Zeitraum von vier Wochen dokumentiert.

Die Dokumentationsbögen umfassten im Rahmen der Eingangsuntersuchung
neben Patientendaten Angaben zur
Dauer der Opiatabhängigkeit und Informationen zur Substitutionsbehandlung
mit Methadon-Razemat:

•
Beginn,
•
Auftreten von Entzugssymptomen,
•
Suchtdruck und Beigebrauch,
•
Verträglichkeit,
•
Globalbeurteilung.
Begleiterkrankungen und Begleitmedikation wurden dokumentiert
und die Gründe für die Umstellung der Substitutionsbehandlung
auf Levomethadon erfragt.

Nach zwei und vier Wochen wurde neben der Levomethadon-
Dosierung dokumentiert:

•
Auftreten von Entzugssymptomen,
•
Suchtdruck und Beigebrauch,
•
unerwünschte Ereignisse,
•
Beurteilung der Verträglichkeit der Levomethadon-Substitution.
Beim Beobachtungsende wurden darüber hinaus die Fortsetzung
der Levomethadon-Behandlung sowie die Begleittherapie
beschrieben und eine Globalbeurteilung zur bisherigen
Substitution mit Levomethadon abgegeben.

Bei der Eingangsuntersuchung und am Beobachtungsende
wurde ein Drogenscreening durchgeführt. Dazu wurden
Urinproben auf die folgenden Substanzen untersucht: Amphetamin/
Metamphetamin, Barbiturate, Benzodiazepine,
Cannabionoide (THC), Kokain, Opiate (Morphin), LSD
und Alkohol.

Die Daten der Dokumentationsbögen wurden nach Abschluss
der Datenerfassung mit Hilfe des Datenmanagement-
Systems DMSys Version 5.1 erfasst. Dabei wurden
simultane und sequenzielle Plausibilitätskontrollen durchgeführt.
Bei der Kodierung der Klartextangaben kamen
das WHO Drug Dictionary Enhanced 2006 für Begleitmedikationen
und die MedDRA Version 10.0 für Begleiterkrankungen
zum Einsatz.

Alle Daten wurden deskriptiv ausgewertet. Die Beurteilungen
zum Auftreten von Entzugssymptomen, zum Sucht-
druck, zum Beigebrauch und zur Verträglichkeit wurden
in numerische Werte transformiert: nein = 1, wenig = 2,
mäßig = 3, stark = 4, sehr stark = 5. Für diese Daten
wurden mit Hilfe von Wilcoxon-Vorzeichen-Rangtests deskriptive
p-Werte (zweiseitig) berechnet. Die Berechnungen
wurden mit dem Statistikprogrammpaket SPSS for
Windows (Release 15.0.0) durchgeführt.

3
ERGEBNISSE

3.1 PATIENTEN
Die vorliegende statistische Auswertung basiert auf den
Daten von 862 Patienten, die in 87 Zentren von März
2007 bis April 2008 dokumentiert wurden. Die Rekrutierung
der Patienten erfolgte ausschließlich durch niedergelassene
Ärzte. 66,1% (N = 570/862) der Patienten wurden
von Allgemeinmedizinern bzw. praktischen Ärzten,
19,3% (N = 166/862) von Internisten und 8,8% (N = 76/
862) von Ärzten der Fachrichtungen Psychiatrie und Psychotherapie
behandelt. Bei 50 Patienten war die Fachrichtung
des Arztes eine andere oder nicht angegeben.

66,5% (N = 573/862) der Patienten waren Männer. Das
Alter betrug bei den Männern im Median 37,0 Jahre, bei
den Frauen 33,0 Jahre. 39,2% (N = 338/862) der Patien

ten waren verheiratet oder lebten in einer eheähnlichen
Beziehung. 31,8% (N = 274/862) der Patienten hatten Kinder
und 27,0% (N = 233/862) waren berufstätig. Die Patienten
waren im Median seit 13 Jahren opiatabhängig.
Bei 56,3% (N = 485/862) der Patienten bestand die Opiatabhängigkeit
seit 5-20 Jahren (.
Abb. 1).

Abb. 1: Bisherige Dauer der Opiatabhängigkeit (kategorial)

3.1.1 BEGLEITERKRANKUNGEN UND BEGLEITMEDIKATION
Insgesamt wurden bei 78,1% (N = 673/862) der Patienten
Begleiterkrankungen dokumentiert, am häufigsten Hepatitis
C-Infektionen (55,9%; N = 482/862). Unter psychischen
Erkrankungen litten 41,5% (N = 358/862) der Patienten,
darunter 26,6% (N = 229/862) aller Patienten an Depressionen,
14,3% (N = 123/862) an Angstzuständen und
11,0% (N = 95/862) an Persönlichkeitsstörungen. 11,4%
(N = 98/862) der Patienten hatten eine Hepatitis B-Infektion
und 4,4 % (N = 38/862) eine HIV-Infektion (.
Tab. 1).

Tabelle1: Begleiterkrankungen (Mehrfachnennungen möglich)

N %
HIV-Infektion 38 4,41 %
Hepatitis B 98 11,37 %
Hepatitis C 482 55,92 %
Atemwegs- oder sonstige Infektion 62 7,19 %
Magen-Darm-Erkrankung 54 6,26 %
Herz-Kreislauf-Erkrankung 31 3,60 %
Leberinsuffizienz 36 4,18 %
Niereninsuffizienz 5 0,58 %
Psychische Erkrankung 358 41,53 %
Depression 229 26,57 %
Angstzustände 123 14,27 %
Psychose 30 3,48 %
Persönlichkeitsstörung 95 11,02 %
nicht näher spezifiziert 6 0,70 %
Sonstige 84 9,74 %
Gesamt 862 100,00 %

Suchtmed 12 (3) 2010
189

ORIGINALARBEITEN | STABIL-STUDIE: UMSTELLUNG AUF LEVOMETHADON

Trotz des hohen Anteils an Begleiterkrankungen erhielten
nur 40,3% (N = 347/862) der Patienten eine Begleitmedikation.
Dabei wurden Psychopharmaka mit Abstand am
häufigsten gegeben (27,3% der Patienten; N = 235/862).

3.2 BEHANDLUNG
3.2.1 VORTHERAPIE MIT METHADON-RAZEMAT
Die Dauer der Substitutionstherapie mit Methadon-Razemat
vor Umstellung auf Levomethadon betrug im Median
13,0 Monate. Bei 13,6% (N = 117/862) der Patienten erfolgte
die Umstellung innerhalb des ersten Monats nach
Beginn der Substitution mit Methadon-Razemat, bei 33,4%
(N = 288/862) nach mehr als einem Monat bis einem Jahr
und bei 49,8% (N = 429/862) nach mehr als einem Jahr. Bei
3,2% (N = 28/862) der Patienten fehlte hierzu die Angabe.

Die zuletzt gegebene Tagesdosis des Methadon-Razemats
lag im Mittel bei 82,3 ± 41,4 mg (Mittelwert ± Standardabweichung).
26,5% (N = 228/862) der Patienten erhielten
eine Dosierung bis 50 mg, 47,9% (N = 413/862) eine Dosierung
zwischen 50 und 100 mg und 23,8% (N = 205/862)
erhielten mehr als 100 mg Methadon. Bei 1,9% (N = 16/862)
der Patienten fehlte hierzu die Angabe.

Die häufigsten Argumente für eine Umstellung der Substitutionstherapie
von Methadon-Razemat auf Levomethadon
waren eine erwartete bessere Verträglichkeit bei 81,9%
(N = 706/862) der Patienten und eine erwartete bessere bzw.
längere Wirkdauer über 24 Stunden bei 74,2% (N = 640/
862) der Patienten.

3.2.2 LEVOMETHADON
Bei Behandlungsbeginn betrug die mittlere Tagesdosis von
Levomethadon Lösung zur Substitution 51,6 ± 47,2 mg

(Mittelwert ± Standardabweichung). 66,6% (N = 574/862)
der Patienten erhielten eine Dosierung bis 50 mg. 29,2%
(N = 252/862) eine Dosierung über 50-100 mg und 3,5%
(N = 30/862) der Patienten erhielten mehr als 100 mg
Levomethadon (bei 0,7% fehlten die Angaben hierzu). Im
Beobachtungsverlauf kam es nur zu geringfügigen Veränderungen
der Levomethadon-Tagesdosis. Der Median der
Tagesdosis lag bei allen drei Untersuchungszeitpunkten
bei 45,0 mg.

Die dokumentierte Behandlungsdauer mit Levomethadon
lag im Median bei 31,0 Tagen. Bei 94,4% (N = 814/862)
der Patienten wurde die Substitution mit Levomethadon
über das Beobachtungsende hinaus fortgesetzt. Bei 4,6%
(N = 40/862) erfolgte ein Abbruch der Behandlung und
für 0,9% (N = 8/862) lagen keine Angaben zur Weiterbehandlung
vor. Bei den 40 Patienten mit einem vorzeitigen
Ende der Behandlung waren die am häufigsten genannten
Gründe dafür „Patient nicht mehr erschienen“ (1,6% der
Patienten; N = 14/862), „ungenügende Wirksamkeit“ (1,3%;
N = 11/862) und „Patientenwunsch“ (0,8%; N = 7/862).

3.3 WIRKSAMKEIT
3.3.1 DROGENSCREENING UND BEIGEBRAUCH
Sowohl bei der Eingangsuntersuchung als auch am Beobachtungsende
wurde ein Drogenscreening für alle wichtigen
psychotropen Substanzen (Amphetamin/Metamphetamin,
Barbiturate, Benzodiazepine, Cannabinoide (THC),
Kokain, Opiate (Morphin), LSD und Alkohol) durchgeführt.

Das Drogenscreening bei der Eingangsuntersuchung spiegelt
aufgrund der Substitution mit Methadon-Razemat bis
zu diesem Zeitpunkt den Beigebrauch unter Methadon-
Razemat wieder: Bei 73,5% (N = 634/862) der Patienten
fand sich mindestens ein positiver Drogennachweis, bei
22,4% (N = 193/862) der Patienten wurden keine der unter-

Abb. 2:

Anteil positiver Drogenscreening-Befunde bei
der Eingangsuntersuchung (Methadon-Razemat)
und am Beobachtungsende (Levomethadon)

190 Suchtmed 12 (3) 2010

STABIL-STUDIE: UMSTELLUNG AUF LEVOMETHADON | ORIGINALARBEITEN

suchten Drogen nachgewiesen. Bei 4,1% (N = 35/862)
der Patienten war kein Drogenscreening angegeben.

Das Drogenscreening am Beobachtungsende spiegelt den
Beigebrauch unter der Therapie mit Levomethadon wider:
Bei 44,1% (N = 380/862) der Patienten fand sich mindestens
ein positiver Drogennachweis, bei 49,1% (N = 423/
862) der Patienten wurden keine der untersuchten Drogen
nachgewiesen und bei 6,8% (N = 59/862) der Patienten war
kein Drogenscreening angegeben.

Die Untersuchungshäufigkeit der einzelnen Drogenarten
war sehr unterschiedlich. Es wurde am häufigsten versucht,
den Beigebrauch von Opiaten, Benzodiazepinen und Kokain
nachzuweisen bzw. auszuschließen (.
Abb. 2):

Opiate wurden unter Methadon-Razemat bei 95,1% (N =
820/862) und unter Levomethadon bei 92,1% (N = 794/
862) der Patienten untersucht. Ein positiver Nachweis fand
sich bei 43,3% (N = 355/820) der untersuchten Patienten
unter Methadon-Razemat, unter Levomethadon dagegen
nur noch bei 10,3% (N = 82/794) der Patienten.

Benzodiazepine wurden unter Methadon-Razemat bei 94,9%
(N = 818/862) und unter Levomethadon bei 92,7% (N =
799/862) der Patienten untersucht. Ein positiver Nachweis
fand sich bei 45,0% (N = 368/818) der untersuchten Patienten
unter Methadon-Razemat, unter Levomethadon dagegen
nur noch bei 22,2% (N = 177/799) der Patienten.

Kokain wurde unter Methadon-Razemat bei 93,4% (N =
805/862) und unter Levomethadon bei 90,5% (N = 780/862)
der Patienten untersucht. Ein positiver Nachweis fand sich
bei 15,8% (N = 127/805) der untersuchten Patienten unter
Methadon-Razemat, unter Levomethadon dagegen nur noch
bei 4,0% (N = 31/780) der Patienten.

Zusätzlich zum erhobenen Drogenscreening wurden die
beteiligten Ärzte auch direkt nach dem Beikonsum ihrer
Patienten gefragt. Der Anteil an Patienten ohne Beikonsum
war unter der Substitutionstherapie mit Levomethadon
deutlich höher (57,0%; N = 491/862) als unter der Thera

pie mit Methadon-Razemat (17,4%; N = 150/862).

3.3.2 AUFTRETEN VON ENTZUGSSYMPTOMEN
Das Auftreten von Entzugssymptomen wurde von den behandelnden
Ärzten im Rahmen der Eingangsuntersuchung
sowie am Beobachtungsende beurteilt. Bei der Eingangsuntersuchung
wurden dabei die Entzugssymptome unter
dem Einfluss der Vortherapie mit Methadon-Razemat beurteilt.
Am Beobachtungsende sollte das Auftreten der Entzugssymptome
unmittelbar vor der nächsten Gabe von
Levomethadon eingeschätzt werden.

Das frühzeitige Auftreten von Entzugssymptomen innerhalb
der letzten 24 Stunden vor der nächsten Substitution
wurde mithilfe der Kategorien „nein“, „wenig“, „mäßig“,
„stark“ und „sehr stark“ beurteilt. Der Anteil der Patienten
ohne ein frühzeitiges Auftreten von Entzugssymptomen
erhöhte sich deutlich im Beobachtungsverlauf: Während
vor der Umstellung der Substitutionstherapie auf Levomethadon
14,4% (N = 124/862) der Patienten frei von Entzugssymptomen
waren, betrug der Anteil bei Beobachtungsende
58,6% (N = 505/862). Bezogen auf die Patienten mit
validen Angaben zur Eingangsuntersuchung und bei Beobachtungsende
(N = 751) betrug die Verbesserung im Mittel
1,45 Kategorienstufen (p < ,001).

Das Auftreten sowie die Ausprägung der Entzugssymptome
Schwitzen, innere Unruhe, Tachykardie, Unkonzentriertheit
und Angstzustände wurde ebenfalls mit Hilfe der Kategorien
„nein“, „wenig“, „mäßig“, „stark“ und „sehr stark“
beurteilt. Die folgende Tabelle 2 stellt den Anteil der Patienten
ohne diese Entzugssymptome bei der Eingangsuntersuchung
sowie am Beobachtungsende dar (.
Tab. 2).

Die Daten zeigen bei allen beurteilten Symptomen einen
höheren Anteil an Patienten, die unter dem Einfluss von
Levomethadon am Beobachtungsende frei von Entzugssymptomen
waren gegenüber der Eingangsuntersuchung.
Die Veränderungen der Beurteilungen sind für alle erfragten
Entzugssymptome statistisch signifikant (p < ,001).

Eingangsuntersuchung
(Methadon Razemat)
Beobachtungsende
(Levomethadon)
Signifikanz*
(Wilcoxon Rang-Test,
zweiseitig)
Schwitzen 9,4 % (N = 81) 40,8 % (N = 352) p <,001
Innere Unruhe 12,6 % (N = 109) 47,2 % (N = 407) p <,001
Tachykardie 38,9 % (N = 335) 72,3 % (N = 623) p <,001
Unkonzentriertheit 17,4 % (N = 150) 49,8 % (N = 429) p <,001
Angstzustände 31,9 % (N = 275) 60,4 % (N = 521) p <,001
* Bezogen auf die Veränderung der kategorialen Einschätzung
Tabelle 2: Anteil der Patienten ohne Entzugssymptome (N = 862)
Suchtmed 12 (3) 2010 191

3.3.3 SUCHTDRUCK
Der Anteil der Patienten ohne Suchtdruck (Craving) erhöhte
sich deutlich im Beobachtungsverlauf. Während vor einer
Umstellung der Substitutionstherapie auf Levomethadon
11,8% (N = 102/862) der Patienten frei von diesem Symptom
waren, betrug der Anteil bei Beobachtungsende 57,7%
(N = 497) (.
Abb. 3). Bezogen auf die Patienten mit validen
Angaben zur Eingangsuntersuchung und bei Beobachtungsende
(N = 829) betrug die Verbesserung im Mittel
1,4 Kategorienstufen (p < ,001) (.
Abb. 3).

3.4 VERTRÄGLICHKEIT
Sowohl im Rahmen der Eingangsuntersuchung als auch
am Beobachtungsende wurden von den behandelnden Ärzten
die folgenden Unverträglichkeitsreaktionen beurteilt:
Schwitzen, Kopfschmerzen, Magen-Darm-Probleme, Schlafstörungen,
Müdigkeit/Sedierung, Stimmungsstörungen/

Abb. 3:

Patienten ohne Suchtdruck
(p < ,001; zweiseitiger Wilcoxon Rang-Test)

psychische Probleme, Libidostörungen, Antriebslosigkeit
und Schmerzen. Das Auftreten sowie die Ausprägung der
Reaktionen wurde mit Hilfe der Kategorien „nein“, „wenig“,
„mäßig“, „stark“ und „sehr stark“ beurteilt.

Die Daten zeigen bei allen beurteilten Unverträglichkeitsreaktionen
einen höheren Anteil an Patienten ohne diese Reaktionen
am Beobachtungsende (d.h. unter dem Einfluss
von Levomethadon) gegenüber der Eingangsuntersuchung

(d.h. unter dem Einfluss von Methadon-Razemat). Die Veränderungen
der Beurteilungen sind für alle erfragten Reaktionen
statistisch signifikant (p < ,001).
.
Tabelle 3 stellt den Anteil der Patienten ohne diese Unverträglichkeitsreaktionen
(Einschätzung „nein“) bei der
Eingangsuntersuchung sowie am Beobachtungsende dar.
UNERWÜNSCHTE ARZNEIMITTELWIRKUNGEN

Bei sieben der 862 Patienten (0,81%) traten insgesamt 13
unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) auf. Sie be-

Eingangsuntersuchng
(Methadon-Razemat)
Beobachtungsende
(Levomethadon)
Signifikanz*
(Wilcoxon Rang Test,
zweiseitig)
Schwitzen 8,1 % (N = 70) 40,0 % (N = 345) p <,001
Kopfschmerzen 46,9 % (N = 404) 80,5 % (N = 694) p <,001
Magen-Darm-Probleme 29,6 % (N = 255) 66,0 % (N = 569) p <,001
Schlafstörungen 13,5 % (N = 116) 43,0 % (N = 371) p <,001
Müdigkeit / Sedierung 22,5 % (N = 194) 57,8 % (N = 498) p <,001
Stimmungsstörungen /
psychische Probleme
17,2 % (N = 148) 48,5 % (N = 418) p <,001
Libidostörungen 36,4 % (N = 314) 59,4 % (N = 512) p <,001
Antriebslosigkeit 20,3 % (N = 175) 55,0 % (N = 474) p <,001
Schmerzen 59,9 % (N = 516) 83,1 % (N = 716) p <,001
* Bezogen auf die Veränderung der kategorialen Einschätzung

trafen am häufigsten die MedDRA Primary System Organ
Class „Gastrointestinal disorders“ (0,46% der Patienten).
Die häufigsten Einzelnennungen gemäß MedDRA Preferred
Term waren Verstopfung (N = 2; 0,23%) sowie Ekzeme,
allergische Hautreaktionen, Schwindel, Gastritis, gastrointestinale
Blutungen, Kopfschmerzen, Schwitzen, Unwohlsein,
Übelkeit, Ödeme und Erbrechen (jeweils N = 1;
0,12%). Schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen
traten nicht auf. Ein Patient verstarb aufgrund eines
Leberversagens im Verlauf der Studie (0,12% aller
Patienten). Ein Kausalzusammenhang mit Levomethadon
konnte ausgeschlossen werden.

3.5 GLOBALBEURTEILUNG DER SUBSTITUTIONSTHERAPIE
Die nachfolgenden Abbildungen/Tabellen enthalten die Beurteilung
der Substitutionstherapie mit Levomethadon nach
ca. vier Wochen bzw. bei Beobachtungsende sowie – zum
Vergleich – die Beurteilung der Therapie mit einem Methadon-
Razemat bei der Eingangsuntersuchung.

3.5.1 WIRKSAMKEIT
Die Wirksamkeit der Substitutionstherapie mit Levomethadon
wurde bei 91,9% (N = 792/862) der Patienten mit
„sehr gut“ bis „gut“ und bei 5,1% (N = 44/862) mit „mäßig“
bis „unbefriedigend“ angegeben (fehlende Angaben:
3,0%) (.
Abb. 4). Die Wirksamkeit der Behandlung mit
einem Methadon-Razemat vor Therapieumstellung auf
Levomethadon wurde bei 28,0% (N = 241/862) der Patienten
mit „sehr gut“ bis „gut“ und bei 71,3% (N = 615/862)
mit „mäßig“ bis „unbefriedigend“ angegeben (fehlende
Angaben: 0,7%. Bezogen auf die Patienten mit validen
Angaben zur Eingangsuntersuchung und bei Beobachtungsende
(N = 830) betrug der Unterschied im Mittel 1,2
Kategorienstufen zu Gunsten von Levomethadon und war
statistisch signifikant (p < ,001).

Abb. 4: Globalbeurteilung der Wirksamkeit der Substitutionstherapie
mit Levomethadon

3.5.2 VERTRÄGLICHKEIT
Die Verträglichkeit der Substitutionstherapie mit Levomethadon
wurde bei 93,4% (N = 805/862) der Patienten mit
„sehr gut“ bis „gut“ und bei 3,5% (N = 30/862) mit „mäßig“
bis „unbefriedigend“ angegeben (fehlende Angaben:
3,1%). Die Verträglichkeit der Behandlung mit einem Methadon-
Razemat vor Therapieumstellung wurde bei 23,0%
(N = 198/862) der Patienten mit „sehr gut“ bis „gut“ und
bei 76,2% (N = 657/862) mit „mäßig“ bis „unbefriedigend“
angegeben (fehlende Angaben: 0,8%). Der Unterschied
betrug im Mittel 1,4 Kategorienstufen zu Gunsten
von Levomethadon und war statistisch signifikant (p < ,001;
N = 828).

3.5.3 COMPLIANCE
Die Patienten-Compliance unter der Substitutionstherapie
mit Levomethadon wurde bei 87,2% (N = 752/862) der
Patienten mit „sehr gut“ bis „gut“ und bei 9,6% (N = 83/
862) mit „mäßig“ bis „unbefriedigend“ angegeben (fehlende
Angaben: 3,1%). Die Patienten-Compliance unter der
Behandlung mit einem Methadon-Razemat vor Therapieumstellung
wurde bei 49,9% (N = 430/862) der Patienten
mit „sehr gut“ bis „gut“ und bei 49,0% (N = 422/862) mit
„mäßig“ bis „unbefriedigend“ angegeben (fehlende Angaben:
1,2%). Der Unterschied betrug dabei im Mittel 0,80
Kategorienstufen zugunsten von Levomethadon und war
statistisch signifikant (p < ,001; N = 825) (.
Tab. 4).

Tabelle 4: Globalbeurteilung zur Compliance der Patienten

Eingangs Beobachtungsuntersuchung
ende
(Methadon(
Levo-
Razemat) methadon)
N % N %
sehr gut 76 8,8 % 331 38,4 %
gut 354 41,1 % 421 48,8 %
mäßig 323 37,5 % 74 8,6 %
unbefriedigend 99 11,5 % 9 1,0 %
keine Angabe 10 1,2 % 27 3,1 %
Total 862 100 % 862 100 %

3.5.4 BEFINDLICHKEIT
Die Befindlichkeit des Patienten wurde unter der Substitutionstherapie
mit Levomethadon bei 88,4% (N = 762/862)
der Patienten mit „sehr gut“ bis „gut“ und bei 8,5% (N =
73/862) mit „mäßig“ bis „unbefriedigend“ angegeben (feh-

lende Angaben: 3,1%). Die Befindlichkeit des Patienten un-862) der Patienten als „gleich“ und bei 0,9% (N = 8/862)
ter der Behandlung mit einem Methadon-Razemat vor The-der Patienten als „schlechter“ bzw. „viel schlechter“ berapieumstellung
wurde bei 18,2% (N = 157/862) der Patien-wertet (bei 2,9% fehlte diese Angabe) (.
Abb. 6).

ten mit „sehr gut“ bis „gut“ und bei 80,9% (N = 697/862)
mit „mäßig“ bis „unbefriedigend“ angegeben (fehlende
Angaben: 0,9%). Der Unterschied betrug dabei im Mittel
1,25 Kategorienstufen zu Gunsten von Levomethadon und
war statistisch signifikant (p < ,001; N = 827) (.
Tab. 5).

Eingangs
untersuchung
(Methadon-
Razemat)
Beobachtungs
ende
(Levo
methadon)
N % N %
sehr gut 10 1,2 % 238 27,6 %
gut 147 17,1 % 524 60,8 %
mäßig 480 55,7 % 66 7,7 %
unbefriedigend 217 25,2 % 7 0,8 %
keine Angabe 8 0,9 % 27 3,1 %
Total 862 100 % 862 100 %
Tabelle 5: Globalbeurteilung zur Befindlichkeit der Patienten
3.5.5 VERGLEICH ZUR VORTHERAPIE
Die Wirksamkeit der Substitutionstherapie mit Levomethadon
wurde im Vergleich zur Vortherapie mit einem Methadon-
Razemat bei 82,3% (N = 709/862) der Patienten mit
„viel besser“ bzw. „besser“, bei 13,9% (N = 120/862) der
Patienten als „gleich“ und bei 0,9% (N = 8/862) der Patienten
als „schlechter“ bewertet (bei 2,9% fehlte diese Angabe)
(.
Abb. 5).

Die Verträglichkeit der Substitutionstherapie mit Levomethadon
wurde im Vergleich zur Vortherapie mit einem
Methadon-Razemat bei 85,7% (N = 739/862) der Patienten
mit „viel besser“ bzw. „besser“, bei 10,4% (N = 90/

Abb. 5: Beurteilung der Wirksamkeit der Substitutionstherapie mitLevomethadon im Vergleich zur Vortherapie mit Methadon-Razemat

Abb. 6: Beurteilung der Verträglichkeit der Substitutionstherapie mitLevomethadon im Vergleich zur Vortherapie mit Methadon-Razemat

4 DISKUSSION

Nach den Richtlinien der Bundesärztekammer verläuft die
Behandlung von opiatabhängigen Patienten – im Rahmen
eines umfassenden Therapiekonzeptes – in verschiedenen
Stufen und hängt stark von der individuellen Disposition
des Opiatabhängigen ab (Richtlinien der Bundesärztekammer
2002). Die zur Verfügung stehenden Substitutionsmittel
können dabei je nach Situation des Patienten zum Einsatz
kommen (Michels et al. 2009).

Pharmakologische Daten aus in vitro- und in vivo-Untersuchungen
zur stereoselektiven Verstoffwechselung lieferten
in der Vergangenheit bereits wichtige Hinweise zum differenzierten
Einsatz von Levomethadon und Methadon-Razemat.
Spätestens seit den Untersuchungen von Eap et al.
2007 sind die pharmakologischen Zusammenhänge zwischen
dem Enantiomer Dextromethadon, der genetisch festgelegten
Fähigkeit zur Methadon-Metabolisierung durch
das Cytochrom P450-Enzymsystem CPY2B6 und der Erhöhung
des Risikos für schwere kardiale Arrhythmien und
den plötzlichen Herztod deutlich. Das im Methadon-Razemat
enthaltende Enantiomer Dextromethadon wird
stereoselektiv über CYP2B6 metabolisiert und besitzt durch
Blockade der sog. kardialen hERG-Kanäle ein 350% höheres
Kardiotoxizitäts-Potenzial als Levomethadon. Da
mindestens 6% aller opiatabhängigen Patienten einen
CPY2B6-Defekt aufweisen, ist dieser Genotyp für die Praxis
von hoher Relevanz. Durch weitere Risikofaktoren wie
Hypokaliämie, Hypocalciämie, hohe Arzneimittelkonzentrationen
und pharmakokinetische Wechselwirkungen kann
die Dextromethadon-Konzentration im Blut deutlich ansteigen,
so dass das Auftreten von Torsade de pointes signifikant
erhöht wird (Elsner 2005, Soyka 2008a und b).

Da die therapeutische Aktivität allein von Levomethadon
vermittelt wird, führt die Umstellung der Patienten von
Methadon auf Levomethadon zu einer Halbierung der Substanzmenge
und zu einer daraus resultierenden Senkung
der Plasmakonzentrationen, wodurch die opioidbedingte
Toxizität und Nebenwirkungsrate deutlich gesenkt werden
kann (Soyka 2008a und b). Da es aber auch hier noch keine
evidenzbasierten Richtlinien gibt, sind empirische Anhaltspunkte
für die Praxis von übergeordneter Bedeutung.

Vor diesem Hintergrund kommt den Ein- und Ausschlusskriterien
bei Studien zur Substitutionstherapie eine besonders
wichtige Rolle zu und sie werden kontrovers diskutiert
(u.a. bei Wittchen et al. 2009). Zum einen ist es durch
die hohe Komorbiditätsrate oft schwierig zu entscheiden,
welche Einflüsse die einzelnen Faktoren auf den Allgemein-
zustand haben. Viele klinische Studien schließen daher
multimorbide Patienten aus, nur stabile und unauffällige
Patienten dürfen rekrutiert werden. Dadurch wird die resultierende
Stichprobe aber oft stark reduziert, was die Relevanz
der Studienergebnisse erheblich beeinträchtigt. Zudem
muss ein hoher Prozentsatz der opiatabhängigen Patienten
tatsächlich als multimorbid eingestuft werden. Dadurch
sind Studien, die sich an den Praxisgegebenheiten
orientieren und die auch diese Klientel repräsentieren, für
den behandelnden Arzt von höherer Relevanz. Das ist bei
den vorliegenden Daten der Fall, die ausnahmslos in niedergelassenen
Praxen erhoben wurden. Sie können dadurch
die Behandlungsverläufe in der ärztlichen Alltagsroutine
weitgehend abbilden.

Die vorliegende Untersuchung beleuchtet die Umstellung
der Substitutionsbehandlung von Methadon-Razemat auf
Levomethadon. Das Kollektiv umfasst 862 opiatabhängige
Patienten, die aufgrund einer unbefriedigenden Substitution
mit Methadon-Razemat auf Levomethadon umgestellt
wurden. Gründe für die Umstellung auf Levomethadon
konnten u.a. erhöhter Suchtdruck, nicht tolerabler Beikonsum
oder nicht beherrschbare Nebenwirkungen der Vortherapie
sein. Bemerkenswert ist dabei, dass das Patientenklientel
mehrheitlich bereits lange drogenabhängig war
(im Median 13 Jahre) und eine hohe Multimorbiditätsrate
aufwies. So litten 78,1% aller Patienten an mindestens
einer Begleiterkrankung, wobei der größte Anteil auf eine
Hepatitis C-Infektion entfiel (55,9%).

Die Ergebnisse dieser Beobachtungsstudie zeigen nach der
Umstellung der Substitutionsbehandlung von Methadon-
Razemat auf Levomethadon eine deutliche Verbesserung
der Wirksamkeit und Verträglichkeit sowie eine signifikante
Verringerung des Suchtdrucks und des Beigebrauchs. Im
Vergleich zur Vortherapie wurden unter der Behandlung
mit Levomethadon bei deutlich weniger Patienten Entzugssymptome
dokumentiert. Durch die Substitutionsbehandlung
bedingte Unverträglichkeiten wie Schwitzen, Kopf

schmerzen, Magen-Darm-Probleme, Schlafstörungen, Müdigkeit/
Sedierung, Stimmungsstörungen/psychische Probleme,
Libidostörungen, Antriebslosigkeit und Schmerzen wurden
im Vergleich zur Vortherapie unter der Behandlung mit
Levomethadon ebenfalls signifikant seltener dokumentiert.

Die Daten bestätigen die Ergebnisse einer Beobachtungsstudie
mit 1.552 Patienten (Cernaj 2006), bei denen ebenfalls
die Umstellung von Methadon-Razemat auf Levomethadon
dokumentiert wurde. Im Gegensatz zu dieser Untersuchung
wurde bei der vorliegenden Studie vorausgesetzt, dass die
Vorbehandlung mit Methadon-Razemat nach Einschätzung
des Arztes unbefriedigend verlief. Vor diesem Hintergrund
waren auch die aktuellen Ergebnisse z.B. in Bezug auf
Beigebrauch, Entzugssymptomatik und Suchtdruck im Vergleich
der Studien für die Methadon-Vorbehandlung noch
ungünstiger. Die Ausgangsbedingungen für einen positiven
Therapieverlauf nach Umstellung auf Levomethadon
waren somit deutlich schlechter.

Zum Beispiel war der Anteil von Patienten mit einem nachgewiesenen
Beigebrauch in den aktuellen Daten mit 73,5%
höher als der in der Literatur berichtete Anteil von 61,2%
(Cernaj 2006). Nach der Umstellung auf Levomethadon
war der Unterschied jedoch geringer: Während von einem
positiven Drogennachweis in der vorhergehenden Studie
bei 39,8% der Patienten berichtet wurde, beträgt der Anteil
in den vorliegenden Daten 44,1%. Die Ergebnisse zeigen
damit, dass auch Patienten mit unbefriedigendem Therapieverlauf
unter Methadon durchaus von einer Substitution
profitieren können, wenn sie entsprechend umgestellt
werden.

Diese Ergebnisse stehen in einem gewissen Widerspruch
zu denen von Verthein et al. (2007), die in einer doppelblinden
Studie bei stabil auf ein Substitutionsmittel eingestellten
Patienten keine Effekte bei der Umstellung beobachten
konnten. Untersuchte Merkmale waren in diesem Fall
psychische Befindlichkeit, depressive Verstimmungen, Ängstlichkeit,
Suchtdruck und Beigebrauch. Obwohl die kleine
Zahl von Patienten (n = 68) die Aussagekraft der Studie
ohnehin relativiert, dürfte der Unterschied zu weiten Teilen
eher auf die stark differierenden Ein- und Ausschlusskriterien
zurückzuführen sein.

Das Patientenkollektiv von Wittchen et al. (2009) ist durch
hohe Belastung mit somatischen und mentalen Krankheiten
als multimorbid charakterisiert. Die Autoren konnten
den hohen Nutzen der Substitutionstherapie für diese Gruppe
klar belegen und betonen mehrfach die hohe Praxisrelevanz,
da die in ihrer Studie gewählten Bedingungen im
niedergelassenen Bereich regelmäßig anzutreffen sind.

Die vorliegende STABIL-Studie wurde mit einem vergleichbaren
Patientenkollektiv durchgeführt, was die durchschnittliche
Dauer der Krankheit und des körperlichen und men-

talen Gesamtstatus betrifft. Die Ergebnisse untermauern
die bereits in verschiedenen pharmakokinetischen Untersuchungen
erhobenen Hinweise, dass die opioidbedingte
Toxizität und die Nebenwirkungsrate durch Umstellung der
Patienten von Methadon auf Levomethadon deutlich gesenkt
werden können. Wirksamkeit und Verträglichkeit der
Therapie werden signifikant verbessert, so dass Patienten,
die zuvor mit Methadon-Razemat nur unbefriedigend behandelt
werden konnten, deutlich von einer Umstellung
profitieren.

5 LITERATUR

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2008, Referat für Öffentlichkeitsarbeit des Bundesministeriums für
Gesundheit und soziale Sicherung. Eigenverlag, Berlin

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Clinical Pharmacokinetics of Methadone. Clin Pharmacokinet 41
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Elsner H (2005): Kammertachykardien („Torsade de Pointes“) und weitere
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Shriniwas G et al.(1992): Bioequivalence of Racemic Drugs. J Clin
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2: Klinisch-pharmakologische Aspekte. Suchtmed 10 (2), 119-144
Soyka M (2008b): Sicherheitsaspekte in der Methadonsubstitution – Teil
1: Rechtliche Rahmenbedingungen, Mortalität, aktuelle Ergebnisse
der Therapieforschung. Suchtmed 10 (1), 7 – 27
Soyka M, Zingg C (2009): Feasabilitity and safety of transfer from racemic
methadone to (R)-methadone in primary care: Clinical results from a
open study. World J Biol Psych 10 (3), 217-224

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Verthein U, Reimer J, Ullmann R und Haasen C (2007): Psychische Befindlichkeit
in der Substitutionsbehandlung mit Levomethadon und d-l-
Methadon – eine doppelt randomisierte cross-over-Studie. Sucht 53
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Wittchen HU et al. (2008): Feasibility and outcome of substitution
treatment of heroin-dependent patients in specialized substitution
centers and primary care facilities in Germany: A naturalistic study in
2694 patients. Drug and Alcohol Depend 95(3), 245-257

Auch als File fuer bessere Graphiken:metha auf pola

 

Orginalquelle ist:  http://www.ecomed-medizin.de/sj/sfp/abstract/ArtikelId/11160

Methadone Detoxification

Summary

• The physical process of detoxification is, in itself, relatively easy to achieve.
• Long-term abstinence from opiate use is much harder to achieve.
• Most opiate users will undergo detoxification many times before they achieve lasting periods opiate free.
• Prescribed medication to assist in these detoxes will probably be a feature on more than one occasion.
• Lofexidine is a useful non-opiate treatment for both community and in-patient rapid detoxification.
• It is important that services respond to the requests for help in a therapeutic way that reduces drug-related harm and helps the client move on and learn from their experiences.
• Drug users who become abstinent are vulnerable to relapse.
• Drug services should offer full support for at least 6 months following detox.

Introduction
Methadone detoxification is a complex area dealt with in various sections throughout this book.

This section deals with the practical issues around prescribing and the rate of detox, the anxieties for clients about detox and the alternatives to methadone in detox.

This section should be read in conjunction with:

• Section 2 – where there is a discussion of the research into methadone detoxification
• Section 4 – where withdrawal symptoms are discussed
• Section 7 – where there is discussion of the different detox durations and their indications and contra-indications
• Section 11 – where there is discussion of detoxification which does not end in lasting abstinence.

People reducing from methadone are often anxious and afraid of the withdrawal syndrome and relapse.

Relapse following detox is an often neglected area because drug services and drug users tend to concentrate on the withdrawal syndrome and process of detoxification.

Effective follow up is vital in ensuring that detoxification is more than a reducing dose of methadone mirrored by a concurrent rise in heroin (or other depressant drug) use or a prelude to a short period of abstinence followed by relapse that the prescriber is unaware of.

Information for clients on the issues around detoxification and residential rehabilitation is available in the Detox Handbook and the Rehab Handbook – also available from ISDD (address on back cover).

Reasons for detoxing
In an ideal world people would detox from a stabilising dose of methadone or illicit drugs when they, and their prescriber, agreed that they were ready and able to do so without significant risk of early relapse. However people may want to detox when either they or their prescriber do not feel they are ready because:

• Service prescribing policy dictates the regime on offer
• They have a new job
• They are moving to a new area
• Of changes in their relationship
• Attitudes of staff involved in methadone prescribing
• Unrealistic staff beliefs about client’s ability to achieve abstinence
• Unrealistic client beliefs about their ability to achieve abstinence
• Stigma associated with having a methadone prescription
• Dislike of practical aspects of a regime, such as the collection frequency
• Change of drug of choice e.g. methadone to benzodiazepines or alcohol
• Exclusion from a prescribing programme
• Imminent or actual prison sentence.

These are discussed below.

Attitudes of staff
Opiate users are sensitive to the attitudes of the staff they come into contact with and sometimes choose not to seek, or to terminate treatment because of the attitudes and behaviour of staff.

This can probably be best avoided by offering services that are:

• Client centred
• Empowering
• Flexible in their treatment approaches
• Not seen to subscribe rigidly to any duration of methadone treatment
• Non-judgmental and respectful
• Staffed by people who are well trained and receive good supervision.

Following these principles also means that, having discussed the options, if a client decides to detoxify against advice the staff should still offer their full support and encouragement during and after the detox. They should also endeavour to discuss possible outcomes in a way that does not set the client up to fail but allows the making of contingency plans that can be brought into play if the detox does not work.

Unrealistic staff beliefs about a client’s ability to detox
It is easy for workers to fall into the trap of prematurely believing that people can achieve abstinence and encourage the client to detox. Often the client will continue down this road because they do not want to upset the worker and this can continue afterwards, with the client not wishing to re-refer themselves to a prescribing service for fear of admonishment from, or upsetting, the people who helped them before.

Cushman and Dole⁸⁷ found that of a group of methadone maintenance clients who were assessed as ‚rehabilitated‘ and detoxed with the anticipation of success, some asked to be returned to maintenance during the detox and 25% returned to maintenance after detox (mainly because of protracted withdrawals).

Therefore support, encouragement and optimism should always be tempered by continual reassessment and meaningful negotiation.

Unrealistic client beliefs about their ability to detox
Clients too can be unrealistically optimistic about their ability to get off opiates. Often people will present after many years of heavy opiate use, adamant that in a few weeks they will be able to get themselves together and detox successfully.⁸⁸

This belief sometimes stems from concentrating on the physical aspects of opiate withdrawal. If past experience of relapse during or after opiate detox has been that the withdrawal symptoms were the main factor causing relapse, this can reinforce the belief that if the physical symptoms of withdrawal can be reduced to tolerable levels by a methadone detox, abstinence will be easily achieved.

Another factor can be the flawed but understandable and apparently logical conclusion that ‚if all my problems are heroin-related then if I give up heroin all my problems will go away‘. The experience of many is that the compulsive behavioural aspects of their drug taking and the social and emotional difficulties that they experience once opiate-free add a previously ignored and difficult-to-overcome dimension to their drug use.

Stigma associated with having a methadone prescription
Many people on a maintenance methadone prescribing programme say ‚the act of having to take an opiate every day is a reminder that I’m a junkie‘.

For the relatives and friends of people on methadone it can be perceived as being ‚as bad as heroin‘ – regardless of any associated lifestyle improvements that have been achieved. Indeed associated improvements often serve only to increase the pressure on the person to detox as the perception is that they do not need the methadone anymore.

Heroin users are often dismissive of those on methadone and street myths of the terrible long-term health consequences of methadone treatment still abound. So the person receiving methadone often feels stigmatised from all sides.

Heroin users who feel the need to seek help for the first time also feel this and may request a methadone detox so that they can rationalise their request as one for a short-lived intervention that does not involve long-term methadone treatment.

Dislike of practical aspects of a regime, such as the collection frequency
Avoidance of longer-term treatment may also include factors such as a desire not to have to:

• Collect methadone daily from a drug service or pharmacy.
• Attend a drug service on a regular basis
• Engage in a counselling relationship
• See other drug users when collecting the prescription and/or methadone

It is important for the worker involved to have an awareness of these issues if they are factors in a request for methadone detoxification.

Change of drug of choice
Sometimes poly drug users change their drug of choice in a cyclical way from, say, heroin to benzodiazepines to alcohol to amphetamines and back to heroin; or simply switch from heroin to, say, alcohol and back again.

They may ask for a detox at the end of the opiate part of the cycle – either as a new referral as a heroin user or following a period on methadone. In these cases treatment may or may not be appropriate, but if commenced should be carefully monitored.

Clients going to prison
Clients who have a prison sentence coming up present drug services with a dilemma. On the one hand premature detox may lead to relapse with risk behaviour prior to prison. On the other hand arriving at a prison where detox facilities are poor or non-existent in full methadone withdrawal is likely to result in illicit heroin use. The sharing of injecting equipment in prison is much more prevalent than in the community. The best that can be done is to:

• Offer as much support as possible
• Help them make informed choices
• Inform them of the risks of intravenous drug use in prison
• Appropriately influence the pre-sentence report.

Blind or open reductions?
There is no evidence to suggest that knowing or not knowing the frequency or size of dose reductions is more effective in helping people detox using methadone.

The answer for most people who attend prescribing and dispensing services that are flexible enough to offer both, is to consider the pros and cons of each approach in conjunction with the prescribing staff, and to make an informed decision for themselves as to which is the most appropriate regime. Generally a key factor is the level of control that a person feels they have over their lives. Anyone who feels in control is unlikely to opt for blind dose reductions.

The arguments for and against blind and open reductions are set out below.

Arguments for blind dose reductions	Arguments against blind dose reductions
Reduced anxiety around the day of dose reduction	Possible constant anxiety about when reductions are going to happen
Objective self assessment of withdrawal symptoms	Constant anxiety about and experience of withdrawal symptoms
Concentration on issues around coping rather than drug dose	Client not taking responsibility for the dose reductions or their response to them
Reduced anxiety about passing psychologically important doses e.g. 20mg,10mg, 5mg	Inability to ‚take credit‘ for success so far

Arguments for open dose reductions	Arguments against open dose reductions
Client takes responsibility for the dose reductions and their response to them	Increased anxiety and expectations of withdrawal symptoms at times of dose reductions
Ability to plan life around reductions	Weeks of concentration on drug dose as the major factor in determining ability to function is not always helpful preparation for a drug-free life
The rate of reduction can be negotiated once detox has started	Client is more able to identify psychologically significant doses at which to stop – which can weaken resolve

Setting the appropriate rate of detox
Almost everyone undergoing methadone detoxification will experience withdrawal symptoms, and for many these will be serious enough to be a major contributing factor in either relapse to heroin use or a request for methadone maintenance – even if all other preconditions for a successful detox are in place.⁸⁷

For people detoxing following a period on methadone maintenance, faster detoxes are associated with higher drop-out rates and slower detoxes are associated with lower drop-out rates.⁸⁹

In general detoxes consist of gradual reductions of 5mg or 10mg in the daily dose to a given level, usually 20-30mg (depending on the starting dose and the client), and then become more gradual, either in terms of time between reductions and/or size of daily dose reduction.

Negotiation between worker and client is an important component of any detoxification. A negotiated detoxification in which the client is able to take responsibility for coping with the dose reductions is likely to reduce the risk of concurrent illicit opiate use and be a better foundation for continued abstinence afterwards.

Prescribers without specialist experience who agree to a short-term programme without support from a specialist service should seek support if their patient is unable to detox successfully at the agreed rate.

Detox regime suggestions

Long-term detox regimes are seldom the optimum treatment option, to read an additional piece on long-term detox written for this online edition of the book, please click here.

All the regimes below are for methadone mixture 1mg/1mL. All detox regimes are a plan only and should be subject to regular, i.e. weekly or fortnightly, review against the treatment aims.

The definitions, indications and contra-indications for each of the regimes below are given in Section 7 – Treatment aims and choices. It is important that detox regimes are only entered into with clear treatment aims and following a thorough assessment that has established that these aims are achievable.

The very low doses (i.e. less than 5mg) suggested in the following regimes are of little physiological value as they are unlikely to make much difference to the level of physical withdrawal. However withdrawal symptoms can also be aggravated by anxiety and where low dose prescribing at the end of a detox reduces anxiety it is likely to reduce subjectively experienced withdrawals.

Where a client has high levels of anxiety about making the final reductions they are often afraid of being drug free and of the changes this will bring. It is therefore important that low dose prescribing is coupled with counselling.

Short-term detoxification: decreasing doses over one month or less Two week detoxification regime

• 20mg for 3 days
• 15mg for 4 days
• 10mg for 3 days
• 5mg for 4 days

This regime has the advantage that it is easy to prescribe as there is a dose drop at the end of each week.

An alternative starting slightly higher could be:

• 25mg for 3 days
• 20mg for 3 days
• 15mg for 3 days
• 10mg for 3 days
• 5mg for 2 days

For people who need more methadone to stabilise or who are detoxing from an existing methadone prescription there are two main choices. Either reduce the dose prior to the final detox or reduce the dose by 25%-50% each day until 20mg is reached and then complete the programme as above. However it must be recognised that these large early reductions will probably result in intense withdrawal symptoms.

If required, ‚holding‘ on a given dose on one or two occasions during the detox may increase the client’s sense of control and decrease their anxiety. Delays in the rate of reduction should usually be accompanied by an increase in psychological support.

Longer-term detoxification: decreasing doses over 1-6 months

1 month detoxification regime

From a starting dose of 40mg:

• 40mg for 4 days
• 35mg for 3 days
• 30mg for 4 days
• 25mg for 3 days
• 20mg for 4 days
• 15mg for 3 days
• 10mg for 4 days
• 5mg for 3 days

From a starting dose of 25mg:

• 25 mg for 4 days
• 20mg for 3 days
• 15mg for 4 days
• 10mg for 3 days
• 8mg for 4 days
• 6mg for 3 days
• 4mg for 4 days
• 2mg for 3 days

4 month detoxification regime
Following initial stabilisation, and a period in which the client remains heroin free, the daily dose can be reduced by 5mg or 10mg every week or fortnight until 30mg is reached.

The rate of reduction in the daily dose is then reduced to 5mg every week or fortnight until 10-15mg is reached. At this point daily dose reductions can be reduced to 2 or 2.5mg every week or fortnight.

A typical 4 month regime using these principles from a starting dose of 45mg would be:

• 45mg for 14 days
• 35mg for 14 days

• 30mg for 14 days
• 25mg for 14 days

• 20mg for 14 days
• 15mg for 14 days

• 10mg for 14 days
• 7mg for 14 days

6 month detoxification regime
A 6 month detox regime using the same principles as the 1-5 month detox, from a start of 60mg might be:

• 60mg for 14 days
• 50mg for 14 days

• 40mg for 14 days
• 30mg for 14 days

• 25mg for 14 days
• 20mg for 14 days

• 15mg for 14 days
• 10mg for 14 days

• 8mg for 14 days
• 6mg for 14 days

• 4mg for 14 days
• 2mg for 14 days

Detoxification following exclusion from a methadone prescribing programme
Sometimes methadone prescriptions are stopped. The reasons for doing this are discussed in Section 10: Practical issues in methadone prescribing – Terminating treatment.

The client should be aware of exactly what the rate of detox will be before the prescription is terminated. Abrupt cessation of opiates is not fatal in people who are otherwise healthy. The rate of reduction therefore usually seeks to strike a balance between continuance of the prescribing programme under a new guise, and a rate of reduction which gives the individual little chance of achieving abstinence if they want to.

A regime such as the following is commonly used:

• 10mg reduction in the daily dose every day until the patient is receiving 30mgs daily

and then:

• 5mg reduction in the daily dose each day with 2 days on 5mg at the end.

However any of the above regimes could be employed.

Anxiety
Client expectations of anxiety are one of the best indicators of the intensity of withdrawal symptoms and there can be little doubt that the two are closely linked.

As with all anxiety-provoking situations, levels of anxiety during and after methadone detoxification can be reduced through information being given to the client about what they can expect to happen and why it is happening, and the opportunity being given to discuss the issues that are raised.

Emotions such as anger and depression can trigger withdrawal symptoms in people who are stabilised on methadone – this is known as ‚pseudo withdrawal syndrome‘. If clients become more aware of these feelings during a detox then this too will increase the severity of their withdrawal symptoms. Counselling during and after the detox can help deal with these emotions and reduce the physical consequences.

Abstinence phobia
S M Hall in 1979 described abstinence phobia as an exaggerated response to comparatively mild withdrawal symptoms.⁹⁰

Indeed many clients become very anxious as soon as dose reductions begin and feel unable to continue with the detoxification. Hall suggested that previous actual or observed traumatic experience of withdrawal symptoms may be the cause of this fear. Unfortunately her attempts to use standard cognitive behavioural therapy in a controlled trial – which has been shown to be effective in other anxiety disorders – were unsuccessful.

This being the case, choices for clients who demonstrate high levels of anxiety during detox are limited as they are unlikely to achieve abstinence without considerable support. Slowing the rate of reduction and increasing support is the first line response. Following this in-patient detoxification or residential rehabilitation might be options.

If the anxiety cannot be resolved, and relapse is the outcome of all attempts at detox, the most appropriate response may be methadone maintenance.

Alternatives to methadone in detoxification

Clonidine
This is similar in its action to lofexidine (see below), the major difference being its more powerful hypotensive action which contra-indicates its use in anything other than an in-patient setting. Clonidine has never had a product licence for opiate detoxification.

Lofexidine (BritLofex)
Lofexidine hydrochloride is now fully licensed in the UK for management of the symptoms caused by withdrawal. Lofexidine is not an opiate and does not stimulate opiate receptors and therefore does not have the psychoactive effect nor the dependency potential of opiates.

It works by inhibiting the release of noradrenaline. Noradrenaline is a key chemical transmitter that acts on the nervous system, the action of which has been suppressed by opiates: see Section 4: The physiology and pharmacology of methadone.

As lofexidine is not an opiate, increasing the dose too quickly, or beyond the recommended maximum, will not necessarily reduce withdrawal symptoms but it will increase the risk of side effects such as hypotension (low blood pressure). This should be made very clear to patients who are self administering their lofexidine tablets.

The safety of lofexidine in pregnancy has not yet been established.

Lofexidine is unlikely to:

• Completely eliminate withdrawal symptoms (the extent to which it reduces withdrawal symptoms varies)
• Greatly affect the insomnia associated with opiate withdrawal
• Stop cravings for opiates
• Reduce anxiety
• Be effective if used in the absence of careful assessment and support during and after treatment.

The effect of these factors can be reduced by:

• Giving the client full information about what to expect
• Using low-dose prescribed night sedation for a defined period (lofexidine may potentiate the action of anxiolytics and hypnotics)
• Offering support and counselling during and after the detox.

Side effects
Hypotension (low blood pressure) is the principle possible side effect that can occur during treatment with lofexidine. Although this could prohibit its use for some clients and may result in discontinuation of treatment in others, in practice there is rarely a clinically significant reduction in blood pressure.

Blood pressure should be monitored, especially while the dose is increasing. For in-patients if the standing systolic BP has dropped by more than 30 mmHg (and is associated with symptoms of dizziness and light-headedness or over-sedation) the next dose of lofexidine should be withheld until the systolic BP is less than 30mmHg below the baseline.

Sedation is more likely to occur in clients concurrently prescribed (or taking) benzodiazepines and/or other central nervous system depressants.

Lofexidine is safe for community use in patients who are:

• Able to control their use of the drug
• Unlikely to use illicit drugs concurrently
• Willing to comply with the regime
• In regular contact with the prescriber/drug worker.

A typical 10 day out-patient lofexidine regime
Reduce the methadone dose to 15mg daily and ask the patient to take their last dose in the evening.

The following morning (detox day 1) begin the following regime:

Day of detox	Maximum number of tablets to be taken in the morning	Maximum number of tablets to be taken at lunch time	Maximum number of tablets to be taken at 6pm	Maximum number of tablets to be taken at night
Day 1	2	0	0	2
Day 2	2	0	2	2
Day 3	2	2	2	2
Day 4	3	2	2	3
Day 5	3	3	3	3
Day 6	3	1	2	3
Day 7	2	0	2	3
Day 8	2	0	1	2
Day 9	1	0	0	1
Day 10	0	0	0	1

Notes:

• The action of lofexidine is reduced by tricyclic antidepressants and they should not, therefore, be prescribed concurrently.
• Patients may determine their own dose, titrated against withdrawal symptoms, up to the maximum doses shown.
• Blood pressure and pulse should be monitored regularly, especially while the dose is increasing.
• The maximum dose phase i.e. ‚Day 5‘ may be continued for up to 6 days prior to beginning the ‚Day 6-10‘ reduction regime if withdrawals remain severe or if there has been additional illicit drug use.

The patient must be told:

• To omit or take less than the maximum dose if giddiness is a problem
• That once the maximum dose is reached taking more tablets will only increase the side effects and will not further diminish the withdrawal symptoms
• That the worst withdrawal symptoms will be experienced on days 1-5
• That there may be an immediate drop in tolerance to opiates – so if they relapse, the risk of overdose will be high.

Dihydrocodeine
In an attempt to reduce the severity of withdrawal symptoms some services switch detoxifying clients from methadone to dihydrocodeine for the final part of the process – usually when the daily methadone dose reaches around 15mg.

The rationale for this is that dihydrocodeine is:

• A shorter-acting drug that may interfere with natural endorphin production less than methadone, thus reducing the severity of long-term withdrawals
• A relatively weak opiate (30mg of dihydrocodeine = 3mg of methadone)
• Easy to reduce slowly without practical difficulties, especially if the 10mg/5mL elixir is used.

There have been no controlled trials comparing subjective experience of withdrawals when detoxing on methadone, heroin or dihydrocodeine, but some clinicians have found the switch helpful, particularly if the anxiety of withdrawal is focused on the problems of coming off methadone.

However the treatment can have drawbacks. The experience of a ‚high‘ on dihydrocodeine can be greater than with methadone and thus clients can attempt unsustainable methadone dose reductions in pursuit of the ‚reward‘ of a ‚better drug‘.

Switching drug can also detract from the other psychological causes of withdrawal symptoms, neglect of which is unlikely to be therapeutic.

The product licence for dihydrocodeine does not include treatment of opiate dependence.

Methadone v heroin in detoxification
There is a commonly held belief amongst drug users that the withdrawal symptoms are worse and more prolonged when coming off methadone than heroin.

Given that methadone is a longer-acting drug this is probably true. However the experience of withdrawal is probably exacerbated by factors which are different with regard to most methadone detoxes as opposed to most illicit heroin detoxes.

Most illicit heroin withdrawal symptoms are:

• Part of a fluctuating drug-using pattern and associated with shortages of heroin
• Result in only a few days‘ abstinence
• Self-medicated, to some extent, with benzodiazepines, alcohol or other drugs
• Not part of a planned attempt to become drug free.

Most methadone withdrawal symptoms are:

• A planned part of a clear intention to become drug free
• At the end of a planned detox with an intention to give up drug use
• Experienced without the relieving effects of concurrent drug use.

These factors probably all increase the stress associated with methadone dose reductions and serve to increase the subjective experience of withdrawal symptoms. Discussion of these issues with the client will probably serve to reduce the severity of the withdrawal experience.

Follow up/relapse prevention
People who have been using opiates for some time and who detoxify using methadone often benefit from support and assistance for some time afterwards. Plans and support mechanisms for the period after the detox should be in place before it commences.

Risk of relapse is always high as there are many potential causes of relapse including:

• Protracted withdrawal symptoms
• Insomnia
• Environmental cues
• Contact with current users
• Stress
• Anxiety
• Low self esteem
• Depression.

The person who has succeeded in getting off opiates will need help to resist these cues to relapse. Often clients are reluctant to return to prescribing services for follow-up support and there are often few services for those that do.

Support that would help and could be provided by drug services includes:

• ‚Coming off/staying off‘ therapeutic groups
• Relapse prevention training
• Individual counselling
• Self help groups
• Life skills instruction, assertiveness, etc.
• Naltrexone treatment.

Support that could be suggested/facilitated by drug services includes:

• Careers advice
• Further education
• Narcotics Anonymous meetings
• Vocational training.

 

A wonderful Source: http://www.drugtext.org/library/books/methadone/section9.html#methtop

Langjährige Drogensucht – Leben und spritzen lassen

Hamburg. Bernd ist heroinabhängig und nimmt das Medikament Methadon, das ihm als Ersatz für den Drogenkonsum dient. Er ist seit Jahren Schmerzpatient. Seine Füße brennen, er kann nicht lange stehen, und er hat starke Spannungen in den Beinen. Bernd ist 47 und Rentner. Er sieht nicht aus wie ein alter Mann, aber seine langjährige Drogensucht, seine Schmerzen sind ihm anzusehen. 47 Jahre, das ist für einen Drogenabhängigen schon ein hohes Alter. Die meisten sterben vorher. Wenn diese Menschen alt- und pflegebedürftig werden, gibt es in Hamburg für sie keine entsprechenden Einrichtungen. Noch nicht. Die zuständige Behörde für Soziales, Familie, Gesundheit und Verbraucherschutz (BSG) hat vor diesem Hintergrund bei der Hamburgischen Landesstelle für Suchtfragen eine Studie in Auftrag gegeben. Diese befasst sich mit der Situation älterer Konsumenten illegaler Drogen und den zukünftigen Anforderungen an Versorgungskonzepte in der Sucht- und Altenhilfe. Die Ergebnisse liegen dem Abendblatt exklusiv vor.

In den 70er- und 80er-Jahren starben die Drogenkonsumenten zu 90 Prozent an Überdosen. Heute überleben viele mit Drogenersatzmitteln wie Methadon. „Dank besserer Medikamente und einem besseren Drogenhilfesystem wird die Lebenserwartung von Drogenabhängigen immer höher“, sagt Theo Baumgärtner, verantwortlich für die Studie. Die Abhängigkeit lässt die Betroffenen aber „biologisch voraltern“. Gesundheitliche Probleme, die sonst mit 70 Jahren auftreten, haben diese Menschen schon mit 40. Hamburgweit gibt es um die 1900 Opiatabhängige (zum Beispiel Heroin), die in ambulanter Betreuung und älter sind als 45 Jahre. Für das Jahr 2018 sagen die Autoren der Studie voraus, dass es fast 14 000 drogenabhängige Menschen geben wird, die älter sind als 45.

Das hört sich so jung an. Aber: „Drogenkonsumenten brauchen oft schon mit Mitte 40 Pflege“, sagt Waltraut Campen vom Malteser Nordlicht, einer Übergangseinrichtung für drogenabhängige, obdachlose Männer. „Wir haben viele Klienten, die ohne Hilfe in einer Wohnung nicht zurechtkommen. Die brauchen Unterstützung.“ Im vergangenen Jahr haben in ihrer Einrichtung 58 Klienten im Alter zwischen 40 und 59 Jahren Hilfe in Anspruch genommen. Wie stark ein Abhängiger voraltert, hänge mit dem Konsum unterschiedlicher Substanzen und mit dem stressigen Leben auf der Straße und in der Drogenszene zusammen.

Bernd übernachtet beim Malteser Nordlicht in Bahrenfeld zunächst für drei Monate in einem Zwei-Bett-Zimmer. Auf der Straße könnte er nicht mehr leben. „Ich brauche wegen meiner schmerzenden Beine spezielle Matratzen. Eine Nacht auf dem Boden, und ich würde auf der Intensivstation landen“, sagt er. Seine Drogengeschichte begann mit 17 Jahren. Erst konsumierte er Cannabis. Mit 19 Jahren begann Bernd eine Ausbildung zum Krankenpfleger. Zu dieser Zeit kam er mit Heroin in Berührung: „Viele Krankenhausmitarbeiter von damals, die Schichtdienst hatten, haben Heroin genommen, um das durchzustehen“, sagt er. Drei Jahre lang ging das gut: „Wir waren ja die Schlauen, dachten das im Griff zu haben.“ Er hatte es nicht im Griff. Auf die psychische Abhängigkeit folgte die körperliche. Er ging mehrmals auf Entzug, aber Bernd wurde immer wieder rückfällig. Fünf Jahre schaffte er es, zwischendurch clean zu bleiben. Die Folgen seiner Sucht, sie schlagen jetzt im Alter richtig durch: Viele Drogenabhängige wie er haben laut der aktuellen Studie Hepatitis und HIV. Hinzu kommen häufig Probleme mit den Lungen oder mit dem Herz-Kreislauf-System, Zahnprobleme, manchen müssen Gliedmaßen abgenommen werden.

Ältere Menschen mit Drogenproblemen sind unter anderem oftmals in Substitution und medizinischer Versorgung, sie konsumieren häufig zusätzlich Alkohol und Beruhigungsmittel, leiden unter gravierenden körperlichen Problemen. Häufig sind sie schwerbehindert und haben mit erheblichen psychischen Belastungen zu tun.

Waltraut Campen: „Diese Menschen brauchen eine besondere Pflege. Die jetzigen Hilfsangebote für Drogenkonsumenten in diesem Alter sind nicht ausreichend.“

Bisher sind die bestehenden Alten- und Pflegeheime nicht auf Junkies eingestellt. Pflegen und Wohnen betreibt das Haus Öjendorf, eine Einrichtung speziell für ältere Alkohol- oder Medikamentenabhängige, aber nicht für Abhängige illegaler Drogen. Bei Pflegen und Wohnen heißt es: „Solange Drogen konsumiert werden, haben wir keinen Platz. Meistens werden diese Drogen ja auch illegal beschafft.“ Genau dort liegt die Schwierigkeit: „Das Problem ist, dass die Pflegeheime den Drogenkonsum akzeptieren müssen“, sagt Rainer Schmidt von der Palette-Drogeneinrichtung. Wer 20 oder 30 Jahre lang Drogen nimmt, komme davon nicht mehr los. „Die Frage ist: Wie kriegt man Pflegeeinrichtungen dazu, mit Suchtgeschichten umzugehen.“

Nun in Aktionismus zu verfallen und neue Einrichtungen für ältere Drogenabhängige aufzubauen sei nicht der richtige Weg, meint Theo Baumgärtner: „Man muss schauen, wie und an welchen Stellen die Angebote der bestehenden Systeme bedarfsgerecht aufeinander abgestimmt werden können.“ Alten- und Drogenhilfeeinrichtungen sollten enger miteinander kooperieren. „Die Fachkräfte aus beiden Bereichen müssen in Zukunft stärker für die Probleme der jeweils anderen Klientel sensibilisiert und qualifiziert werden.“

Das Thema Altern wird von den in der Studie befragten Abhängigen meistens tabuisiert. „Auffallend viele der älteren Drogenabhängigen äußerten ihre Überzeugung, lieber Selbstmord zu begehen als in einem Pflegeheim zu enden“, heißt es in der Studie.

 

quelle: http://www.abendblatt.de/hamburg/article1721875/Langjaehrige-Drogensucht-Leben-und-spritzen-lassen.html

Opiate: Implantat macht Buprenorphin-Substitution verlässlicher

os Angeles – Subkutane Implantate könnten die Compliance der Opiatabhängigen bei der Buprenorphin-Substitution verbessern und einen Schwarzmarkt verhindern. Eine Phase-III-Studie im US-amerikanischen Ärzteblatt JAMA 2010; 304: 1576-1583) attestiert dem Präparat eines US-Herstellers jetzt eine passable Wirksamkeit. In der Substitutionstherapie von Heroinabhängigen ist Buprenorphin eine attraktive Alternative zu Methadon. Denn der partielle Opiat-Agonist ist weniger anfällig gegenüber Überdosierungen und auch außerhalb der großen Substitutionszentren verfügbar. In vielen Ländern ist die sublinguale Buprenorphin-Substitution deshalb sehr beliebt.

Es lässt sich allerdings kaum verhindern, dass das starke Opiat auf den Schwarzmarkt gelangt – selbst wenn es in vielen Ländern mit dem Antagonisten Naloxon versetzt ist. Bei einer unzuverlässigen Einnahme kommt es außerdem schnell zu Entzugssymptomen und die Rückfallquote der Patienten ist deshalb hoch.

Beide Probleme könnten durch subkutane Implantate gelöst werden, die den Wirkstoff über mehrere Monate kontrolliert freisetzen. Das Präparat eines US-Herstellers wurde jetzt an 18 Behandlungszentren des Landes in einer Phase-III-Studie untersucht.

 

08 Patienten – zu zwei Drittel Heroin-, zu einem Drittel Medikamentenabhängige – wurden jeweils vier 26 mm lange und 2,5 mm dicke Implantate in 2 bis 3 mm Tiefe ins Unterhautfettgewebe am Arm eingebracht.

Wenn notwendig konnten die Probanden ein fünftes Implantat erhalten. Nach 6 Monaten wurden alle Implantate entfernt, was einen kleinen chirurgischen Eingriff erfordert, der eine kurze Narbe hinterlässt. In einer Vergleichsgruppe von 55 Patienten wurden Implantate mit Placebo implantiert, was ethisch gerechtfertigt war, weil die Patienten in beiden Gruppen bei Bedarf zusätzlich Sublingualtabletten mit Buprenorphin erhalten konnten.

Wie Walter Ling von der Universität Los Angeles und Mitarbeiter berichten, erhöhten die Buprenorphin-Implantate den Anteil der negativen Urinkontrollen – als Hinweis auf einen fortgesetzten Drogenkonsum – von durchschnittlich 28,3 auf 40,4 Prozent.

Auch in den sekundären Endpunkten wurde eine Wirksamkeit nachgewiesen: Insgesamt 65,7 gegenüber 30,9 Prozent nahmen bis zum Schluss an der Studie teil. Auch die Häufigkeit von Entzugssymptomen wurde ebenfalls signifikant gesenkt.

Im Buprenorphin-Arm gab es keine Therapieversager: Alle kamen mit vier oder fünf Implantaten aus. Im Placebo-Arm wurden 30,9 Prozent der Patienten als Therapieversager eingestuft, weil sie häufiger als dreimal in der Woche Sublingualtabletten nachfragten.

Die Implantate lösten nur geringe Lokalreaktionen aus, wobei es zwischen Buprenorphin und Placebo keine Unterschiede gab. Der Hersteller führt derzeit eine zweite Phase-3-Studie durch und will sich nach deren Abschluss um eine Zulassung in den USA und in Europa bemühen. © rme/aerzteblatt.de

Drogentherapie: Substitution statt Entzug

Psychiaterin: Therapie eines Opiatabhängigen ist vergleichbar mit der Therapie anderer chronischer Erkrankungen

Wien – 22.000 bis 33.000 Menschen haben in Österreich einen problematischen Drogenkonsum, vor allem geht es um das regelmäßige Injizieren von Suchtgiften (Opiate). Im Vergleich zu anderen Erkrankungen ist die Zahl der Betroffenen gering, doch Stigmatisierung und Diskriminierung sind dafür umso höher. Um zu einer Feinabstimmung der Strategien in der Behandlung von Abhängigen in Österreich zukommen, gibt es morgen, Donnerstag, eine international besetzte Enquete im Gesundheitsministerium. Vor allem auf eine möglichst umfassende Betreuung der Patienten auf der Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse komme es an, hieß es bei einer Pressekonferenz in Wien.

„Den Einen ist die Behandlung zu liberal, die Anderen meinen, man soll alle einsperren. Der Oberste Sanitätsrat hat Süchtige immer als Schwerkranke gesehen, die behandelt gehören“, fasste der Vorsitzende des OSR, Ernst Wolner, pointiert die oft ideologisch und politisch überfrachteten Diskussionen rund um Sucht und Abhängigkeit zusammen.

Gabriele Fischer, Leiterin der OSR-Unterkommission zur Qualitätssicherung in der Betreuung von Suchterkrankungen und Chefin der Drogenambulanz am Wiener AKH: „Es kommt niemand mit einem genetischen Defekt auf die Welt, der ihn später zum Opiatabhängigen macht. Es ist nichts Lasterhaftes, es ist keine Verhaltensproblematik. (…) Abhängigkeit ist eine schwere psychiatrische Erkrankung. Die Therapie eines Opiatabhängigen ist vergleichbar mit der Therapie anderer chronischer Erkrankungen, mit der eines Diabetikers. Die Medikamentenkosten sind die geringsten Kosten.“ Rückfälle und Missbrauch von Arzneimitteln – den Opioid-Substitutionsmitteln – seien krankheitsimmanent.

Entzug nicht sinvoll

Gerade bei Opiatsüchtigen ist die Drogensubstitution mit Medikamenten wie Methadon, retardierten Morphinen, Buprenorphin etc. der Stand der modernen Medizin. Die Psychiaterin: „Es wird immer wieder thematisiert, dass man Abhängige (stationär, Anm.) aufnehmen soll, es sollte entzogen werden – dann wäre die Problematik vorbei. Diese singuläre Intervention funktioniert überhaupt nicht. Wir haben es mit einer chronischen Erkrankung zu tun. Die Detoxifikation entspricht nicht mehr dem ‚State of the Art‘.“

Trotzdem gibt es immer wieder heftige Debatten über Art und Weise der Substitutionstherapie, die verwendeten Mittel, Mitgaberegelungen etc. Hier soll die Enquete die notwendigen Informationen für eine Feinabstimmung in Österreich liefern. Prinzipiell, so Gabriele Fischer, seien alle Substitutionsmittel gute Medikamente, sie müssten nur optimal und kontrolliert verschrieben werden. Aber, so die Expertin: „Wir haben (in Österreich, Anm.) nur 15 Prozent Verschreibungen auf Methadon, 60 Prozent auf retardierte Morphine, die restlichen auf Buprenorphin und Kombinationspräparate. Das ist meines Erachtens ein Missverhältnis.“ 80 Prozent der Drogentoten sind nicht in Substitutionstherapie, die meisten Todesfälle gehen auf das Konto von Mischkonsum mit Benzodiazepinen und Alkohol.

30 Prozent in Substitutionsbehandlung

In Österreich dürften rund 11.000 Menschen in Opiat-Substitutionstherapie sein. Das wären 30 Prozent der potenziell vorhandenen Patienten. In der EU ist das eine Position im Mittelfeld. Wie regional unterschiedlich die Betreuungsdichte aber ist, erweist sich an dem Umstand, dass allein 7.000 Substitutionspatienten in Wien betreut werden.

Es gibt – so Gabriele Fischer – durchaus Verbesserungsmöglichkeiten: „Ganz besondere Sorge macht die hohe Verschreibungsrate von Benzodiazepinen. 70 Prozent der Substitutionspatienten bekommen auch Benzodiazepine. Ein Drittel der Patienten ist bei Allgemeinmedizinern hervorragend aufgehoben. Das Problem ist, was mit den anderen zwei Dritteln geschieht. Ein Drittel müsste in Spezialeinrichtungen in sehr enger Anbindung versorgt werden.“ Hier benötige man wahrscheinlich mehr Einrichtungen. Österreich habe aber auch einen Mangel an Psychiatern – und psychiatrische Abteilungen und Schwerpunktkrankenhäuser dürften sich nicht der Behandlung von Abhängigen entziehen. (APA)

quelle: http://derstandard.at/1271375971587/Substitutionstherapie-Drogentherapie-Substitution-statt-Entzug

Limits to methadone prescription proposed by drugs agency, National Treatment Agency for Substance Misuse wants open-ended heroin substitute use ended

Strict limits on how long drug addicts are allowed to stay on heroin substitute methadone have been proposed by the government body responsible for treatment strategy, in what will be seen as a watershed in UK drugs policy.

The National Treatment Agency for Substance Misuse (NTA) is describing the move as a rebalancing of the system in favour of doing more to get addicts clean.

But cynics will regard the shift by the NTA, which has faced criticism and calls for it to be scrapped, as a late attempt to save itself before the coalition review of arm’s-length government bodies.

Martin Barnes, the chief executive of the DrugScope charity, which represents 700 local drugs agencies, said: „A goal of avoiding open-ended prescribing through improved practice is not the same as, and should not be confused with, the setting of time limits.“

An estimated 330,000 people in England and Wales are addicted to heroin, crack cocaine or both. More than 200,000 are in contact with treatment agencies, but most are „maintained“ on methadone or other synthetic opiates, at a cost of £300m a year, rather than pushed towards abstaining from all drugs, whether prescribed or illegal. Strict time limits on methadone treatment would require a big expansion of residential care for addicts.

In a report last week the influential Centre for Social Justice, set up by former Conservative party leader Iain Duncan Smith, called for the NTA to be scrapped and replaced by an „addiction recovery board“ covering drugs and alcohol misuse. The report repeated claims that only 4% of drug addicts are emerging clean from treatment.

The NTA, which is responsible for England, disputes this figure, saying that the number of people „successfully completing treatment free of dependency“ rose to 25,000 in 2008-09, about 12% of those who were in „effective“ treatment.

However, the agency has accepted that it needs to revise its approach in view of the change of government. In draft changes to its business plan, approved by the NTA board but not yet signed off by ministers, it states: „We intend to take forward the government’s ambition for a rapid transformation of the treatment system to promote sustained recovery and get more people off illegal drugs for good.“

The aim, the draft says, is to rebalance the system and „ensure successful completion and rehabilitation is an achievable aspiration for the majority in treatment“.

The idea of time limits is drawn from new Department of Health clinical guidance for opiate prescription in prisons. The guidance requires that offenders serving sentences of six months or more should have any prescription reviewed at least every three months. The prison guidance states: „If there is some exceptional reason why abstinence cannot be considered, then the reason must be clearly documented on the clinical record at each three-month review.“

In the draft revision of its business plan, the NTA says: „No one should be ‚parked‘ indefinitely on methadone or similar opiate substitutes without the opportunity to get off drugs. New clinical guidance has introduced strict time limits to end the practice of open-ended substitute prescribing in prisons. This principle will be extended into community settings.

„New clinical protocols will focus practitioners and clients on abstinence as the desired outcome of treatment, and time limits in prescribing will prevent unplanned drift into long-term maintenance.“

The NTA declined to comment on its proposals. But word of its policy shift is prompting excited debate in the £1.2bn drugs treatment sector. The methadone issue became totemic for critics of the Labour government’s social and criminal justice policies, and was raised repeatedly by David Cameron during the general election campaign.

Karen Biggs, the chief executive of Phoenix Futures, a leading treatment provider, welcomed the move towards a „better balance“ in the treatment system. „There are excellent examples across the country of recovery-orientated treatment systems that help people move from the most chronic addictions to a life of recovery,“ Biggs said. „A balanced treatment system which is ambitious for the individuals and communities with which it works will contribute to the wider social policy objectives of the coalition government.“

Qualitätssicherung der Diamorphinbehandlung – Dokumentationsstandards und Monitoring der heroingestützten Behandlung in Deutschland

Inhalt
1. Einleitung ……………………………………………………………………………………………………………. 3
2. Ablauf und Methode……………………………………………………………………………………………… 4
2.1 Dokumentationssystem ………………………………………………………………………………….4
2.2 Behandlungszentren und Patienten …………………………………………………………………. 5
2.3 Auswertungen……………………………………………………………………………………………….5
3. Ergebnisse …………………………………………………………………………………………………………… 6
3.1 Ausgangssituation der neu aufgenommenen Diamorphinpatienten……………………… 6
3.2 Behandlungsregime und Status der Diamorphinpatienten in 2008…………………….. 10
3.2.1 Behandlungsdauer, Behandlungsregime und Diamorphindosis………………….. 11
3.2.2 Die aktuelle Situation der Diamorphinpatienten………………………………………. 14
3.3 Verlauf langfristiger Diamorphinbehandlung …………………………………………………. 24
3.3.1 Die Entwicklung des Gesundheitszustands unter den Diamorphinpatienten… 25
3.3.2 Die Entwicklung der sozialen Situation und des Legalverhaltens ………………. 27
3.3.3 Die Entwicklung des Konsums von Alkohol und Drogen …………………………. 31
3.3.4 Dosierung ……………………………………………………………………………………………34
4. Bewertung der Ergebnisse……………………………………………………………………………………. 36
5. Literatur……………………………………………………………………………………………………….

Lest den ganzen Bericht, lohnt sich schon allein wegen dem statistischen Material: Verthein_Haasen_2009_QS_Diamor_Zwischenbericht_II

Entzug der Fahrerlaubnis bei Methadonsubstitution

Bei langjähriger und hochdosierter Methadonsubstitution ist nach Ansicht des Verwaltungsgerichts Osnabrück eine medizinisch-psychologische Begutachtung des Fahrerlaubnisinhabers auch dann erforderlich, wenn dessen behandelnder Arzt einen entsprechenden Therapieerfolg bestätigt und negative Auswirkungen der Substitution auf die Fahreignung verneint.

Gemäß § 46 Abs. 3 i.Vm. § 11 Abs. 8 FeV darf die Fahrerlaubnisbehörde auf die fehlende Eignung eines Fahrerlaubnisinhabers zum Führen von Kraftfahrzeugen schließen, wenn dieser sich weigert, sich einer nach den maßgeblichen verkehrsrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Eignungsuntersuchung zu unterziehen und die Anordnung einer solchen Untersuchung ihrerseits rechtmäßig war¹.

Nach §§ 3 Abs. 1 Satz 1 StVG, 46 Abs. 1 Satz 1 FeV ist, ohne dass der Behörde insoweit Ermessen eingeräumt ist, die Fahrerlaubnis zu entziehen, wenn sich deren Inhaber als ungeeignet zum Führen von Kraftfahrzeugen erweist. Ungeeignet in diesem Sinne ist gemäß § 46 Abs. 1 Satz 2 FeV insbesondere derjenige, bei dem Erkrankungen oder Mängel nach den Anlagen 4, 5 oder 6 vorliegen: da es sich auch bei Methadon um ein Betäubungsmittel im Sinne des Betäubungsmittelgesetzes handelt², schließt dessen Einnahme die Kraftfahreignung des Antragstellers gemäß Nr. 9.1 der Anlage 4 ebenfalls grundsätzlich aus, weil es demjenigen, der als Drogenabhängiger mit Methadon substituiert wird, regelmäßig an der im Straßenverkehr erforderlichen hinreichend beständigen Anpassungs- und Leistungsfähigkeit fehlt³ und trotz der Methadon-Behandlung die Opiatabhängigkeit des Betroffenen zumindest auf psychischer Ebene weiter bestehen bleibt⁴; auf die Frage, ob der Betroffene unter dem Einfluss dieses Betäubungsmittels ggf. ein Kraftfahrzeug im Straßenverkehr geführt hat, kommt es dabei nicht an⁵.

Besondere Umstände, die Anlass zu einer Abweichung von der in Ziff. 9.1 aufgestellten Regelvermutung geben könnten⁶, sind im Hinblick auf die Methadonsubstitution nach Ansicht des Verwaltungsgerichts im Regelfall nicht gegeben. Zwar ist in Fällen der Methadonsubstitution in seltenen Ausnahmefällen eine positive Eignungsbeurteilung möglich, wenn dies durch besondere Umstände des Einzelfalles gerechtfertigt ist. Dazu gehören u.a. eine mehr als einjährige Methadonsubstitution, eine psychosoziale stabile Integration, die – durch geeignete, regelmäßige und zufällige Kontrollen während der Therapie nachgewiesene – Freiheit von Beigebrauch anderer psychoaktiv wirkender Substanzen einschließlich Alkohol seit mindestens einem Jahr, der Nachweis für Eigenverantwortung und Therapie-Compliance sowie das Fehlen einer Störung der Gesamtpersönlichkeit, wobei gerade den Persönlichkeits- und Leistungs- sowie den verhaltens- und sozialpsychologischen Befunden erhebliche Bedeutung für die Begründung einer positiven Regelausnahme zukommt⁷. Dieser Fragenkomplex kann regelmäßig nur auf der Grundlage einer medizinisch-psychologischen Begutachtung beantwortet werden⁸, so dass gegen eine diesbezügliche Gutachtenanordnung keine durchgreifenden Bedenken bestehen.

Da sich in dem vom Verwaltungsgericht Osnabrück entschiedenen Fall der Antragsteller einer medizinisch-psychologischen Begutachtung bislang (während der gesamten Dauer seiner Methadonbehandlung) nicht unterzogen hat, kann eine Ausnahme von der o.g. Regelvermutung ungeachtet dessen, dass im Laufe des vorliegenden Verfahrens zumindest eine mehr als einjährige Methadonsubstitution sowie eine entsprechend lange Freiheit von Beigebrauch anderer psychoaktiver Substanzen als Methadon nachgewiesen worden ist, derzeit nicht bejaht werden. Die vorgelegten Stellungnahmen seines behandelnden Arztes ersetzen – wie dieser letztlich selbst einräumt – eine medizinisch-psychologische Begutachtung durch dafür zugelassene Gutachter nicht; daher muss im vorliegenden Verfahren unberücksichtigt bleiben, dass der Arzt des Antragstellers offenbar über eine verkehrsmedizinische Qualifikation sowie über hinreichende Erfahrungen im Bereich der Methadonsubstitution verfügt und in seinen Stellungnahmen negative Auswirkungen der Methadoneinnahme auf die Fahreignung des Antragstellers ausdrücklich verneint hat.

Verwaltungsgericht Osnabrück, Beschluss vom 17. Juni 2010 – 6 B 42/10

1. vgl. dazu BVerwG, Urteil vom 05.07.2001 – 3 C 13.01, NJW 2002, 78, m.w.N.↩
2. vgl. Anlage III zu § 1 Abs. 1 BtMG↩
3. vgl. Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung, 6. Aufl., Leitsätze zu Nr. 3.12.1, S. 44↩
4. vgl. Schubert/Schneider/Eisenmenger/Stephan, Kommentar zu den Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung, 2. Aufl., Kap. 3.12.1, S. 173↩
5. vgl. BayVGH, Beschluss vom 22.03.2007 – 11 CS 06.3306; OVG Saarland, Beschluss vom 27.03.2006 – 1 W 12/06, NJW 2006, 2651; OVG Bremen, Beschluss vom 16.03.2005 – 1 S 58/05, NordÖR 2005, 263; Hentschel/ König/Dauer, Straßenverkehrsrecht, 40. Aufl., § 2 StVG Rn. 17 k↩
6. vgl. insoweit Nr. 3 der Vorbemerkung zu Anlage 4↩
7. vgl. Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung, Leitsätze zu Nr. 3.12.1, S. 44↩
8. vgl. Nds. OVG, Beschluss vom 03.04.2000 – 12 M 1216/00; OVG Saarland, a.a.O.; OVG Hamburg, Beschluss vom 06.12.1996 – Bs VI 104/96↩

Quelle: http://www.rechtslupe.de/verwaltungsrecht/entzug-der-fahrerlaubnis-bei-methadonsubstitution-320006

Methadontrinklösung: Problematik der intravenösen Applikation

Im § 5 der Betäubungsmittel-Verschreibungs-Verordnung ist der Vergabemodus der Heroinsubstitutionsmittel detailliert vorgeschrieben. Nach mindestens sechsmonatiger erfolgreicher Teilnahme an einem Methadonprogramm kann den Drogenabhängigen das Substitutionsmittel in einer Menge von maximal sieben Tagesrationen „in einer zur parenteralen Anwendung nicht verwendbaren gebrauchsfertigen Form“ zur eigenverantwortlichen Einnahme überlassen werden. Aus der Drogenszene ergab sich der Verdacht, daß die Methadontrinklösung nicht selten intravenös injiziert wird. Die möglichen Auswirkungen der Inhaltsstoffe werden angesprochen. Eine dadurch bedingte Gefährdung von Suchtkranken läßt sich vermeiden, wenn man versucht, die Injektion einer Methadontrinklösung durch geeignete Zubereitung oder Zusätze „unattraktiv“ zu machen.
Schlüsselwörter: Methadon, orale Opiatsubstitution, intravenöse Injektion

Bei Drogenabhängigen ergab sich der Verdacht, daß die im Rahmen des Methadonprogramms abgegebene Methadon-Trinklösung nicht oral eingenommen, sondern intravenös injiziert wurde. Behandelnde Ärzte hatten die Möglichkeit einer intravenösen Zufuhr der Methadontrinklösung nicht in Betracht gezogen, maßgeblich unter der Vorstellung, daß diese „in einer zur parenteralen Anwendung nicht verwendbaren gebrauchsfertigen Form“ abgegeben wurde. Festgestellte punktionsverdächtige Hautverletzungen wurden auf einen Beikonsum anderer intravenöser Drogen zurückgeführt. Daß Süchtige eine intravenöse Applikation der Methadontrinklösung praktizieren, wurde beschrieben (6, 12, 19). In einer epidemiologischen Untersuchung in Australien von Darke et al. (6), gaben 50 Prozent aller befragten Substituierten in einem Methadonprogramm an, bereits Methadonsirup, der ausschließlich zur oralen Applikation bestimmt war, injiziert zu haben, 26 Prozent davon während ihrer gesamten Behandlungsdauer mindestens einmal wöchentlich. Maßgeblich dafür war die Verteilung durch Freunde/Bekannte sowie die eigene, nach Hause mitgenommene Dosis.

Der Modus der Heroinsubstitution
Die Abgabe des verkehrs- und verschreibungsfähigen Betäubungsmittels Methadon zur Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger unterliegt den Regelungen des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) und der BetäubungsmittelVerschreibungs Verordnung (BtMVV). Es ergeben sich aus der gesetzlichen Vorschrift über die Durchführung der Methadonbehandlung (§ 5 der BtMVV) für die Diskussion zwei wesentliche Aspekte. Solange der Patient nicht seit mindestens sechs Monaten und ohne Unregelmäßigkeiten am Methadonprogramm teilnimmt (§ 5, Absatz 7 der BtMVV), ist „das Substitutionsmittel . . . dem Patienten vom behandelnden Arzt, seinem ärztlichen Vertreter oder von dem von ihm angewiesenen . . . Personal zum unmittelbaren Verbrauch zu überlassen“ (Absatz 5). „Zum unmittelbaren Verbrauch“ beinhaltet, daß die orale Einnahme täglich beobachtet werden muß, das heißt auch an Wochenenden oder Feiertagen und nach Absatz 6: „im Falle einer ärztlich bescheinigten Pflegebedürftigkeit, bei einem Hausbesuch“.
Nach mindestens sechsmonatiger, erfolgreicher Therapie kann „der Arzt oder sein ärztlicher Vertreter . . . dem Patienten einmal in der Woche eine Verschreibung über die für bis zu sieben Tage benötigte Menge des Substitutionsmittels aushändigen und ihm dessen eigenverantwortliche Einnahme erlauben“. In diesem Fall muß jedoch nach Absatz 3 „das Substitutionsmittel in einer zur parenteralen Anwendung nicht verwendbaren gebrauchsfertigen Form“ verschrieben werden. Zugelassen sind Levomethadon (L-Polamidon), das von Hoechst zu diesem Zweck in einer ausdrücklich zur oralen Applikation zubereiteten Form angeboten wird und das D,LMethadon-Razemat. Die praktische Erfahrung der letzten Jahre zeigt, daß überwiegend – offensichtlich aus Kostengesichtspunkten – das Methadon-razemat unter Zusatz verschiedener Additiva als Trinklösung (deren Inhaltsstoffe in den Tabellen 1 und 2 aufgelistet sind) zum Einsatz kommt. Die folgenden Überlegungen beziehen sich daher auf diese Form der Substitutionstherapie. Grundsätzlich sollte eine 1,0prozentige Lösung verschrieben werden. In streng zu begründenden Ausnahmefällen kann eine vereinfachte Zubereitung hergestellt werden (17). Eine intravenöse Injektion soll nach der Vorschrift des „Neuen Rezeptur-Formulariums“ (NRF) (1) durch den Zusatz einer viskosen Grundlösung und der Aroma-Farbmittel-Konzentrate, wie in Tabelle 1 und 2 dargestellt, verhindert werden.
Die Hydroxyethylzellulose 400 (HEZ) bewirkt eine erhöhte Viskosität der Lösung, durch übliche 20-GInjektionsnadeln ist eine zügige Injektion aber durchaus möglich. HEZ mit einer mittleren Molekularmasse von 400 000 Dalton ist vergleichbar mit Hydroxyethylstärke (HES), die mit einer Molekularmasse von 450 000 Dalton seit etwa 25 Jahren als Plasmaexpander verwandt wird. Die intravenöse Applikation von HEZ 400 stellte sich in Tierversuchen mit verschiedenen Spezies als nicht akut toxisch heraus (11, 16, 18). Bei Hunden wurden auch nach wiederholten Injektionen keine Speicherphänomene festgestellt, obwohl ihnen – wie auch dem Menschen – ein Enzym zur Spaltung der Zellulose fehlt (11).
Hohe Konzentrationen von Saccharose und Glycerol bewirken eine hohe Osmolarität der Lösung und dadurch eine schmerzhafte Reizung, eventuell eine Thrombosierung der Venen bei intravenöser Zufuhr. Dieser Effekt läßt sich durch Verdünnung und/oder langsame Injektion vermeiden. Saccharose wird innerhalb von Stunden unverändert renal eliminiert (20), und Glycerol geht auf verschiedenen Wegen in den Kohlehydrat- oder Fettstoffwechsel ein, weswegen es auch zur parenteralen Ernährung intravenös verabreicht wird.
Eine intensive Blau- oder Gelbfärbung sowie die Aromatisierung der Lösung stellen den größten Unsicherheitsfaktor dar. Es wurde über allergische Reaktionen gegen Chinolingelb berichtet (5), das nur für den oralen Gebrauch empfohlen wird. Nach Tierversuchen wird der Farbstoff nach intravenöser Zufuhr unverändert mit der Galle und im Urin ausgeschieden (26). Contramarum als Flüssigaroma enthält natürliche und naturidentische Aromastoffe in alkoholischer Lösung (Ethanol). Patentblau wird als Diagnostikum zur Beurteilung der Durchblutung sowie in experimentellen Studien häufig intravasal injiziert. Über Nebenwirkungen – ausschließlich allergischer Art – wurde äußerst selten berichtet (2, 13). Neben allergischen Reaktionen (21) und Herzrhythmusstörungen nach Resorption des Pfefferminzöls (23) wurden Eigenschaften von Menthol in vitro beschrieben (22), die denen von Kalziumkanal-Antagonisten ähnlich sind. Weitere Bestandteile der fertigen Lösung sind Zitronensäure, die im Empfängerorganismus im Zitrazyklus metabolisiert wird, und als Konservierungsmittel kommt Methyl- und Propyl-4-hydroxybenzoat zum Einsatz. Diese Kombination findet sich, ebenso wie der Lösungsvermittler Propylenglykol, in zahlreichen zur intravenösen Injektion bestimmten Zubereitungen. Macrogol-Glycerolhydroxystearat entspricht bis auf eine Hydroxyl-Gruppe dem zum parenteralen Gebrauch verwendeten Macrogol-Glycerolrizinoleat und hat sich in Tierversuchen bei intravenöser Applikation als weniger toxisch erwiesen (3, 4, 14).
Gefahren der i.v.-Applikation
Es ist also durchaus möglich, die Methadontrinklösung in ein Blutgefäß zu injizieren. Welche systemischen gesundheitlichen Schädigungen die Inhaltsstoffe verursachen können, ist nicht mit letzter Sicherheit vorauszusehen. Hypersensitive Reaktionen können erwartet werden, jedoch scheint die Injektion nach den oben angeführten Erläuterungen nicht so akut gefährlich zu sein wie zunächst angenommen.
Zu beachten bleibt letztlich noch die Gefährdung durch den Wirkstoff Methadon. Der klinische Einsatz des Methadons als intravenöses Analgetikum wird diskutiert (8, 15). Geschwinde (7) schätzt als „äußerst gefährliche Dosis“ im Hinblick auf die Atemdepression bei intravenöser Zufuhr 20 mg Levomethadon. Demgegenüber wurde von Darke et al. (6) als mittlere Dosis der Methadoninjektionen 50 mg angegeben, 40 Prozent der Süchtigen hätten schon mehr als 100 mg an einem Tag injiziert. Etwa ein Viertel aller Betroffenen habe den Sirup in unverdünntem Zustand injiziert, Komplikationen seien in der Form von Spritzenabszessen (23 Prozent der Befragten) und venösen Thrombosen (16 Prozent) beziehungsweise Venenverödungen (27 Prozent) aufgetreten.
Kann i.v.-Applikation vermieden werden?
Man sollte nicht vergessen, daß eine Substitutionstherapie mit Methadon keine kausale Behandlung der Sucht darstellt, sondern lediglich den Austausch der illegalen Droge Heroin gegen die – als legal definierte – Droge Methadon. Das Suchtverhalten mit der „Gier nach dem Kick“ besteht unverändert. Methadon durchdringt die Blut-Hirn-Schranke um ein Vielfaches besser als Morphin. Für den Konsumenten hat die rasche Anflutung bei der intravenösen Applikation gegenüber der oralen Aufnahme den „Vorteil“ des Rauscherlebens. Drogenerfahrene Versuchspersonen konnten die Wirkung intravenös verabreichten Levomethadons nicht von der des Heroins unterscheiden (1). Wer sich mit Drogenabhängigen beschäftigt, kennt die Experimentierfreudigkeit und die Risikobereitschaft gerade jüngerer Süchtiger, neue Drogen und Konsummethoden auszuprobieren. Daß dabei auch eine zur oralen Einnahme präparierte Methadonlösung oder Lösungen anderer oraler Präparate (Aufschwämmungen zerstampfter Tabletten) versuchsweise intravenös appliziert werden und Komplikationen verursachen, ist berichtet worden (6, 10, 12, 19, 24). Epidemiologische Studien über die Situation in Deutschland wurden noch nicht publiziert.
Methadon auf dem Schwarzmarkt
Ein Drittel aller mit Methadon assoziierten Drogentoten im Kreis Hamburg war zuvor zu keinem Zeitpunkt offiziell in ärztlicher Substitutionsbehandlung (9). Die kontrollierte Methadonabgabe nach § 5 BtMVV soll einem illegalen Methadonhandel entgegenwirken. Ein Teil des illegal gehandelten Methadons wurde von Ärzten im Rahmen der Opiatsubstitutionstherapien überlassen. Da das Problem eines illegalen Handels mit Methadon bekannt ist, wird in „Der Arzneimittelbrief“ (25) eine Sprechprobe gefordert, um sicherzugehen, daß das eingenommene Methadon auch geschluckt wurde! Häufige Fehler bei der Methadonabgabe und damit Quellen für Unbefugte sind nach der eigenen Erfahrung:
– Die Teilung der täglichen Dosis in eine unter Aufsicht und eine im Laufe des Tages einzunehmende Portion. (Hierfür besteht aufgrund der langen Halbwertszeit im allgemeinen keine Indikation, im Ausnahmefall müßte die Einnahme der zweiten Portion ebenfalls beaufsichtigt werden.)
– Die Abgabe einer „Wochenend- oder Überbrückungsration“ an – unabhängig von der Dauer der Substitutionstherapie – nicht ausreichend verantwortungsvolle Patienten. Eine Kontrolle durch chemischtoxikologische Untersuchungen, wieviel Methadon tatsächlich eingenommen wurde, ist nicht möglich.
Die Erfahrung hat gezeigt, daß eine richtige Einschätzung des Verantwortungsbewußtsein beim opiatsubstituierten Süchtigen im Umgang mit der Methadonlösung nicht immer gelingt. Eine erfolgreiche, mindestens sechsmonatige Teilnahme am Methadonprogramm, wie im § 5 Abs. 7 der BtMVV festgelegt, kann nur als grober Anhaltspunkt dienen. Die neueste Novellierung des Betäubungsmittelrechtes (10. BtMÄndV), mit der diese Frist von zwölf auf sechs Monate reduziert wurde, ist sicher ein Schritt in die falsche Richtung.
Bedenkt man die bereits angesprochene Unzuverlässigkeit der Drogensüchtigen, ist die Frage berechtigt, warum überhaupt bewußt eine gesundheits- und eventuell lebensgefährdende Zubereitungsform an Süchtige abgegeben wird. Um die unnötige zusätzliche Gefährdung der Suchtkranken zu vermeiden, kann es sinnvoll sein, die Injektion der Methadonlösung auf unschädliche Weise unattraktiver zu machen. Darke et al. (6) schlagen erstens eine höhergradige Verdünnung des Methadons (ohne gesundheitsgefährdende Additiva) vor, wodurch sich die Injektion aufgrund der benötigten großen Volumina erschwert, zweitens den Zusatz von Naloxon, das nur bei parenteraler Zufuhr wirksam werden kann. Als bedenklich ist hier allerdings eine Gefährdung durch die stark unterschiedlichen Halbwertszeiten anzusehen. Die orale Einnahme kann trotz dieser Überlegungen als Voraussetzung zur Teilnahme an einer Opiatsubstitution angesehen werden, da die längerfristige intravenöse Zufuhr seitens des Drogenabhängigen in hohem Maße die fehlende Bereitschaft zeigt, das Suchtverhalten tatsächlich zu überwinden.

ps: dieser Artikel ist etwas aelter und entspricht bei der Vergabe nicht mehr den ueblichen Standarts!

Survival and cessation in injecting drug users: prospective observational study of outcomes and effect of opiate substitution treatment

ABSTRACT
Objectives To examine survival and long term cessation of
injecting in a cohort of drug users and to assess the
influence of opiate substitution treatment on these
outcomes.
Design Prospective open cohort study.
Setting A single primary care facility in Edinburgh.
Participants 794 patients with a history of injecting drug
use presenting between 1980 and 2007; 655 (82%) were
followed up by interview or linkage to primary care records
and mortality register, or both, and contributed 10 390
person years at risk; 557 (85%) had received opiate
substitution treatment.
Main outcome measures Duration of injecting: years from
first injection to long term cessation, defined as last
injection before period of five years of non-injecting;
mortality before cessation; overall survival.
Results In the entire cohort 277 participants achieved
long term cessation of injecting, and 228 died. Half of the
survivors had poor health related quality of life. Median
duration from first injection to death was 24 years for
participants with HIV and 41 years for those without HIV.
For each additional year of opiate substitution treatment
the hazard of death before long term cessation fell 13%
(95% confidence interval 17% to 9%) after adjustment for
HIV, sex, calendar period, age at first injection, and
history of prison and overdose. Conversely exposure to
opiate substitution treatment was inversely related to the
chances of achieving long term cessation.
Conclusions Opiate substitution treatment in injecting
drug users in primary care reduces this risk of mortality,
with survival benefits increasing with cumulative
exposure to treatment. Treatment does not reduce the
overall duration of injecting.
INTRODUCTION
Injection drug use is an important public health problem
with a prevalence of around 1-2% among young
adults in the United Kingdom and a standardised mortality
ratio over 10 times that of the general
population.1 Deaths in those who inject opiates are
mainly a consequence of overdose and bloodborne
infection.2 The principal treatment for dependent
users is opiate substitution therapy, commonly oral
methadone,3 which in the UK is mostly delivered in
primary care settings. Opiate substitution treatment
can reduce opiate use, mortality, and transmission of
bloodborne infections, though most evidence comes
from relatively short term studies.4-8
Short periods of cessation from injecting are relatively
common,9 but few studies have long enough follow-
up to observe long term cessation, and the impact
of opiate substitution treatment on the overall duration
of injecting is unclear.10
We report on a follow-up study of the Edinburgh
addiction cohort.11 This study included injecting drug
users, most of whom were using heroin, recruited
through Muirhouse Medical Group, a single primary
care facility in a deprived area of Edinburgh, during a
rapid local HIV epidemic.12 We describe the duration
of injecting and survival and assess the influence of
opiate substitution treatment and other factors on
these outcomes.
METHODS
Data source
Methods are described in detail elsewhere.11 13 Briefly,
between 1980 and 2006 all patients at a large primary
care facility in Edinburgh who reported a history of
injecting drug use were recruited to the study. Opiate
substitution treatment was publicly funded and accessible
to patients throughout the study period, in keeping
with national guidelines. Cohort members were
flagged with the General Register Office for Scotland
to allow for tracing of deaths and changes of general
practitioner. From October 2005 to November 2007
we attempted to contact all surviving cohort members
to conduct a follow-up interview. Information was also
collected from primary care notes when these were
available.

Read the whole study, it is the longest ever:Methadon, scotland

Aktuelle Situation der Substitutionsbehandlung in Österreich – eine Querschnittstudie

Wie stellt sich die aktuelle Situation der Substitutionsbehandlung in Österreich dar? Im Rahmen einer umfangreichen Querschnittstudie erörterten Univ.Prof. Dr. Alfred Springer, Pionier der österreichischen Suchtforschung, und Dr. Alfred Uhl, Koordinator des Forschungsbereiches „Epidemiologie / Sozialwissenschaften“ sowie des Bereiches „Suchtpräventionsdokumentation – Alkohol“ am Anton Proksch Institut (API) in Wien, Themen wie das Ausbildungsniveau und die Arbeitsweise der Ärzte, die Zufriedenheit der Patienten sowie die Bewertung der verschiedenen Substanzen, die für die Substitution zur Verfügung stehen. Die Daten repräsentieren signifikant die Situation des Landes: Die Ergebnisse beruhen auf den Aussagen von etwa zwei Drittel der gesamten Substitutionspatienten in Österreich. Im Gespräch mit drogensubstitution.at bietet Alfred Springer Einblick in die wichtigsten Erkenntnisse der Studie.

Wie steht es aktuell um die Substitutionsbehandlung in Österreich?

Springer: Im Großen und Ganzen lässt sich aus der Studie ableiten, dass die Substitutionsbehandlung sowohl aus der Sicht der Ärzte wie auch der Patienten recht gut und zufriedenstellend funktioniert. Allerdings konnte keine Information darüber gewonnen werden, in wie viel Fällen die Substitution nicht angenommen wurde oder abgebrochen wurde. Die zur Verfügung stehenden Mittel werden differenziert und diversifiziert eingesetzt, wobei im Zeitraum in dem die Untersuchung stattfand, bereits die Verschreibungsregeln der neuen Substitutionsverordnung umgesetzt wurden.

Welche Substanz wurde am häufigsten verschrieben?

Springer: Die zumeist verschriebenen Substanzen waren Morphinzubereitungen mit verzögerter Freisetzung der Wirksubstanz gefolgt von Methadon und Buprenorphin. Die Morphinpräparate wurden sowohl von den Ärzten wie auch den Patienten am positivsten bewertet. Allerdings wurde ihnen von den Ärzten ein relativ hohes Missbrauchspotential zugeordnet. Das geringste derartige Risiko wurde dem Buprenorphin zugeschrieben. Methadon schnitt sowohl in der Bewertung durch die Patienten wie auch durch die Ärzte am schlechtesten ab.

Unter welchen Bedingungen wurde welche Substanz eingesetzt?

Springer: Die positiven Bewertungen ergaben ein differenziertes Bild. Die Ärzte gaben an, dass sie das Morphin insbesondere bei somatisch kranken Patienten, schweren psychischen Komorbiditäten und langer Substitutionsdauer bevorzugten, während das Buprenorphin vorrangig jüngeren Patienten mit relativ kurzer Suchtanamnese verordnet wurde. Auffallend war, dass Methadon überzufällig häufig in niedriger Dosierung verschrieben wurde. Die Bedingung einer täglich oder mehrmals wöchentlich kontrollierten Einnahme wurde am häufigsten im Falle der Morphin-Verschreibungen umgesetzt.

Welche Kritik üben die Patienten?

Springer: Kritik wurde von den Patienten hauptsächlich an den Mitgaberegeln geäußert, wobei diese Kritik auch in der Bewertung der Substanz Niederschlag fand. Der Wunsch nach Umstellung des Mittels wurde am häufigsten von Methadon-Substituierten geäußert, am seltensten von den Morphin-Klienten.

Was bedeuten die Ergebnisse für die Praxis der Substitutionsbehandlung?

Springer: Wie auch aus internationalen Studien bekannt ist, funktioniert die Substitutionsbehandlung besser, wenn nur solche Regeln den Behandlungsablauf beeinflussen, die sowohl für den Arzt wie für die Patienten verständlich und notwendig sind. Auch unsere Ergebnisse sprechen dafür, dass eine patientengerechte Dosierung und eine minimal beschränkende Mitgaberegelung zu höherer Patientenzufriedenheit führen und damit sicherlich auch zu besserer Compliance beitragen. Aufklärungsbedarf besteht, warum Methadon so häufig in niedriger Dosierung (eventuell sogar unterdosiert) verschrieben wird. Eine Begriffsklärung scheint notwendig, was für Ärzte als „Missbrauchspotential“ bedeutet. Wird darunter lediglich die Bereitschaft zu verschreibungswidrigem intravenösem Gebrauch verstanden, oder gibt es weitergehende ordnungs- und sicherheitspolitische Bedenken? Ohne eine derartige Begriffsklärung wird man wohl kaum zu Maßnahmen gelangen, die eine Optimierung der Situation versprechen.

Im Gegensatz zu Morphin retard und Buprenorphin schneidet Methadon in der Bewertung sowohl bei den Ärzten, als auch bei den Patienten schlechter ab.

Springer: Methadon schneidet in der Bewertung schlechter ab, allerdings sind die Unterschiede auch wieder nicht so gravierend, weil die Zufriedenheit mit der Substitutionsbehandlung auch bei Methadonklienten überwiegt. Überhaupt sollte man dieses Phänomen differenziert und nicht auf Substanzniveau allein beschränkt untersuchen. Die Bewertung einer Substanz hängt nicht nur von ihren pharmakologischen Eigenschaften ab, sondern ist weitgehend auch von den Bedingungen ihrer Abgabe und anderen sozialen und psychologischen Faktoren mitbestimmt.

Was kann die Politik in Hinsicht auf das aktuelle Suchtmittelgesetz daraus lernen?

Springer: Für die politische Bewertung ist sicher wichtig, dass sich erweist, dass die Ärzte differenziert und problembewusst handeln. Die neu geschaffenen Konditionen und Restriktionen haben gegriffen, allerdings leider nicht nur zu den erwünschten Ergebnissen geführt. Insbesondere ist der Beigebrauch nicht unter Kontrolle gebracht worden und scheint insbesondere bei Methadonklienten eine recht hohe Bereitschaft zu bestehen, andere Opioide, die illegal erworben werden, zu gebrauchen. Genauere Forschung müsste sich der Frage widmen, ob diese Bereitschaft auch etwas mit der Zubereitung der Substanz zu tun hat. Zu hinterfragen ist auch, ob die Erschwerung, Methadon intravenös zu gebrauchen, dazu führt, dass andere Substanzen für den intravenösen Gebrauch erworben werden. Dieser Missbrauchssituation kann offenkundig weder durch Verbote noch durch restriktive Verschreibung und der Forderung nach Weiterbildung des Arztes wirksam begegnet werden.

Auf jeden Fall sprechen die Ergebnisse dafür, dass eine hohe Kompetenz der substituierenden Ärzte besteht, die Behandlungsmethode gut etabliert ist und von jener Klientel, die sich mit den Bedingungen, unter denen sie umgesetzt wird, abfindet, gut angenommen wird. In  der Zukunft  sollte dafür gesorgt werden, dass die Kompetenz genutzt wird und dass die drogenpolitische Regulierung den Zugang zur Substitutionsbehandlung erleichtert. Es sollte ein flächendeckendes Angebot ermöglicht werden, das auch für jene Teilpopulation der Morphinabhängigen attraktiv ist, die bis jetzt nicht den Zugang zu dieser Versorgung gefunden hat.

Herzlichen Dank für das Gespräch.

Die Studie zum Downloaden: (PDF, Querschnittstudie)

source: http://www.drogensubstitution.at/expertenmeinung/aktuelle-situation-der-substitutionsbehandlung-in-oesterreich-eine-querschnittstudie.htm

Pharmacist education in MMT.!, syringes,

Pharmacists have the unique knowledge, skills and responsibilities for assuming an important role in substance abuse prevention education and assistance…  Pharmacists, as health care providers, should be actively involved in reducing the negative effects that substance abuse has on society, health systems and the pharmacy profession.

— American Society of Health-System Pharmacists (2003)

Competency framework

Unless they have taken special training, most pharmacists are unaware of the clinical and practice issues surrounding methadone and their impact on client safety because they have had little or no exposure to them during their undergraduate pharmacy education.

The role of the pharmacist in MMT is unusual and there is no similar model in other therapeutic areas. Daily interactions with clients, along with direct clinical assessments, supervised dose administration and close monitoring do not usually occur in other types of pharmacy care. Pharmacists require a set of key competencies to ensure client safety in methadone maintenance treatment.

The panel recommends that:

15. Pharmacy managers/owners, hospital pharmacy directors and the Ontario College of Pharmacists support and encourage pharmacists providing methadone services to have education in and/or demonstrate knowledge and skills in core competency areas. These areas include:

a. Substance use disorders, including opioid dependence. [IV]

b. The varied models of substance abuse treatment, including harm reduction and its implications for pharmacy. [IV]

c. The impact of attitudes and stigma on client care. [III]

d. Methadone maintenance treatment clinical guidelines and their rationale, particularly with respect to practices to protect client safety, including:

• assessing initial and increased doses for appropriateness
• assessing methadone-dosing histories (for missed doses and irregularities in pattern of pickup) before dispensing a dose of methadone to a client
• ensuring the safe provision of “carries” (take-home doses) to clients
• dealing with intoxicated clients, including understanding the risks of polysubstance abuse. [IV]

Pharmacists need to understand substance use disorders, particularly addiction, and to understand the difference between “use” and “use disorders.” Pharmacists need to be able to identify individuals with substance use disorders and to help motivate them to seek change and treatment. As one of the most accessible health care professionals, the pharmacist can play an important role and refer patients to appropriate services and substance use treatment programs. Many MMT clients have concurrent substance use disorders with substances such as alcohol, benzodiazepines or cocaine. Pharmacists should understand the risks associated with polysubstance use and the risk of toxicity.

Although pharmacists may already be involved in harm reduction, for example, by providing sterile needles and syringes to people who use injection drugs, further involvement could include offering advice to people with substance use problems about health issues and how to minimize health risks. A random survey of 2,017 Canadian pharmacists by Myers et al. (1998) found that while more than 88 per cent of pharmacists were comfortable with the harm reduction role in providing needles and syringes, this comfort did not extend to providing methadone services. This may be due to a misunderstanding of the benefits of methadone maintenance treatment and its role as a harm reduction approach. Educational initiatives need to address such misunderstandings and other negative attitudes or misperceptions that may be held by pharmacists.

Pharmacists must have a good understanding of the critical safety issues associated with methadone. Methadone has a unique pharmacological profile that makes it useful in the treatment of opioid dependence; however, it is different from other opioids and the implications of its long half-life can lead to risks of accumulation contributing to methadone overdose and deaths.

The initiation phase of methadone treatment can be a time of high risk for toxicity and pharmacists’ understanding of dosing recommendations is critical at this stage. Pharmacists need to exercise particular vigilance in monitoring client dosing for appropriateness. For example, where clients have missed several doses (defined as three or more), or fewer (one or two) during periods of methadone dose escalation, pharmacists must understand the concept of loss of tolerance and risks to clients if the usual regular methadone dose is administered (CPSO, 2005).

Pharmacists also have to understand the safety issues associated with “carries.” Having a written carry agreement with the client is one way to help the client understand these issues as well. Pharmacists should be aware of some of the signs that indicate a formerly stable client on a high level of carries is relapsing to instability (e.g., missing observed dosing days, lost carries) (CPSO, 2005).

Pharmacists in Ontario need to be familiar with the CPSO’s most recent Methadone Maintenance Guidelines (2005), the OCP’s Policy for Dispensing Methadone (2006), and CAMH’s Methadone Maintenance: A Pharmacist’s Guide to Treatment (Isaac et al., 2004).

Understanding the risks of polysubstance use and knowing how to deal with intoxicated clients are particularly important core competency areas for pharmacists, with significant safety implications. The pharmacist should have an understanding of the impact that polysubstance use (for example, use of benzodiazepines, alcohol and cocaine) can have on the client taking MMT. Through dialogue and checking for signs of excessive dosing or substance use such as sedation, slurring of speech, smelling of alcohol and unsteady gait, the pharmacist should be able to assess if a client is intoxicated before dosing.

Recommendations from the coroner have highlighted the need for assessing clients for intoxication because deaths have occurred through combination of methadone and other drugs, including alcohol (OCP, 2008).

In an Australian survey (Peterson et al., 2007), pharmacists identified the risk of overdose associated with methadone alone and in combination with other psychoactive drugs as the greatest problematic issue for pharmacists in deciding to provide a methadone service.

In a survey of 148 pharmacists in Australia (Koutroulis et al., 2000), when asked about how they would respond to clients who presented intoxicated for their methadone dose, 44 per cent said they would withhold the dose and inform the client of this. This is the desirable course of action. However, 32 per cent of pharmacists said they would provide the usual dose, 16 per cent would dispense a reduced dose without the client knowing and nine per cent said they would blind the dose with a placebo. Only two per cent of the pharmacists indicated that they would breathalyse an intoxicated client.

Pharmacists who withheld the methadone dose were more likely to inform the prescriber (74 per cent) than pharmacists who dispensed the usual or modified dose. In a focus group, the reasons for dispensing to an intoxicated client were categorized as follows:

• insufficient communication between prescriber and pharmacist
• downplaying the risk of toxicity
• personal beliefs and values
• fear of what the client would do if dose refused
• difficulty in recognizing intoxication and lack of education and training.

Further, Koutroulis et al.’s survey suggested that pharmacists who had more than 10 methadone clients were more likely to provide the usual methadone dose than pharmacists with 10 or fewer clients.

Educational offerings

Many physicians and pharmacists don’t think they see addicts in their practice. The reality is they probably are treating them for other disorders, but the patient just hasn’t been identified as an addict. This also means that dependence treatment needs to become part of regular pharmacy practice as well.

— Open discussion, physicians and pharmacists (Raisch et al., 2005)

The panel recommends that:

16. All pharmacy students receive education on substance abuse, including opioid dependence, its treatment and practical intervention strategies, in their undergraduate curriculum. [IV]

Future pharmacists need to be adequately educated on substance use so that they are prepared upon graduation to care for patients with substance abuse disorders. In particular, opioid dependence and its treatment should be required components in the curriculum. Pharmacists who have had education in this area are likely to feel more comfortable providing pharmaceutical care to this group of clients.

Currently there are two faculties of pharmacy in Ontario, at the University of Toronto and at the University of Waterloo. The Waterloo faculty initiated their program in January 2009; therefore, their plans for curriculum on substance abuse education are still in the development phase.

At Toronto’s Faculty of Pharmacy, pharmacy students receive a rigorous scientific and clinical education over four years but receive little or no education on substance abuse and its treatment. Since the early 1990s, an elective fourth-year problem-based course has been offered (Busto et al., 1994). This course has one 2-hour segment on opioid abuse and treatment. It includes a didactic component, as well as an MMT client interview and discussion of stigma and attitudes. The course is elective and only a small proportion of the fourth-year class has taken this course offering.

Over the last five years enrolment in this elective has increased from 9.7 per cent of the class (13/134 students) in 2003–2004 to 34.2 per cent of the class (79/231 students) in 2008–2009 (personal communication, Dr. B. Sproule, April 29, 2009). Clearly, most future pharmacists have no exposure to substance use, opioid dependence and treatment with methadone.

The lack of specific undergraduate educational activities about substance abuse results in a missed opportunity to positively influence the knowledge, skills and attitudes of future pharmacists in this area.

As the most accessible of all health care professionals, pharmacists have an important role to play to help prevent and treat substance abuse disorders in their clients (Tommasello, 2004). Preparation for this role should begin in the undergraduate pharmacy training.

Experiential learning and other innovative teaching methods, for example, involving real patients (or simulated cases), audiovisual vignettes or other online modules may enhance pharmacy students’ understanding of substance dependence issues and attitudes.

One college of pharmacy in the United States, in addition to a required substance abuse course, offers an elective to illustrate addiction recovery principles. Students taking the elective are asked to give up a habit that is causing them problems for six weeks and they meet weekly to discuss the addiction recovery process. This course has been offered for 15 years and 50 per cent of the substance abuse course students are enrolled (Baldwin, 2008).

From the client consultation interviews

Clients’ need for pharmaceutical care

“I would have liked to know more about methadone before I started. It would have helped me make a better decision. You shouldn’t just tell a sick person ‘this will make you better.’ ” “There has been a lack of care and communication and confusion with my HIV meds. The methadone wasn’t holding me due to medication interactions.” “I felt sick for weeks and didn’t know it was because my dose was too high.”

The panel recommends that:

17. Professional organizations, addiction and mental health agencies and pharmacists’ employers promote the development of, and provide encouragement for all practising pharmacists to participate in, educational events on substance abuse and opioid dependence, including the growing problem of prescription opioid abuse. [III]

Most pharmacists receive little training on opioid dependence and treatment in their undergraduate experience, and it is important that all pharmacists further their knowledge in this area, even if they are not yet providing MMT services. There are indications that abuse and dependence on prescription opioids is increasing in Ontario and Canada. There was an increased number of patients addicted to prescription opioids entering the CAMH methadone maintenance program following the rapid expansion in the availability of MMT in Ontario in the 1990s (Brands et al., 2002; Brands et al., 2000). More recently, the number of individuals seeking detoxification treatment from controlled-release oxycodone at CAMH has also increased significantly (Sproule et al., 2009). In addition, in a cohort study of illicit opioid users, the proportion using prescription opioids increased from the year 2002 to 2005, with regional differences noted across Canada (Fischer et al., 2006). Pharmacists need to increase their knowledge base in prescription opioid addiction, particularly to understand the difference between addiction and physical dependence. Continuing education programs on pain treatment rarely (or inadequately) discuss the issue of opioid abuse and dependence.

A survey in British Columbia of 257 pharmacists (Cohen & McCormick, 2008) found that a slight majority reported training on how to identify signs of prescription drug misuse or abuse. This training was more common in younger pharmacists. The mean amount of training was 13.6 hours. Many pharmacists learned to identify prescription drug misuse through personal experience: they detected multi-doctoring using the provincial PharmaNet prescription drug profile or by recognizing early refills of prescriptions. Most intervened by calling the physician to confirm prescriptions or by confronting the customer directly. The primary reason they gave for not intervening was concern over how the customer might react (i.e., they were afraid that the client would be confrontational or they feared for their own safety). Pharmacists recommended additional training on prescription drug misuse.

Jones et al. (2005) surveyed 42 community pharmacists in Wales and found that at one month after a structured educational evening event there was little maintained change in attitudes. This suggests that changing attitudes is a long-term process. There is a need for reinforcing changes through continuing education.

Practising pharmacists (484) in Florida were surveyed while attending continuing education programs (Lafferty et al., 2006). Of the respondents, 67.5 per cent reported participating in two or fewer hours of addiction/ substance abuse education in pharmacy school and 29.2 per cent said they had received no addiction education. Pharmacists who had more education counselled clients more frequently and felt more confident in dealing with substance abuse clients. Of those surveyed, 53 per cent reported they had never referred a patient to substance abuse treatment in their whole career.

Brooks et al. (2001) conducted a survey in the United States of 556 pharmacists, comparing those who had taken training in addiction treatment to those who had not, and found that those who had taken training would more likely refer clients to community resources and be more involved in working with their chemically dependent clients.

The panel recommends that:

18. The Ontario College of Pharmacists revise the current requirements for pharmacies providing MMT services to mandate earlier training to promote safety. The designated manager and one pharmacist must complete the training within six months of starting to dispense methadone. [IV]

19. CAMH or another approved provider of methadone training develop a brief electronic document (e.g., one page) outlining the key safety features of providing MMT services that can be made available for immediate use by pharmacies initiating MMT services. [IV]

20. CAMH produce an electronic version of its most recent pharmacist’s guide to methadone maintenance treatment that can be purchased online and downloaded immediately so that pharmacies initiating MMT services can access it without delay. [IV]

21. CAMH make the online component of its Opioid Dependence Treatment Course available immediately upon enrolment to pharmacists new to providing MMT services, with the stipulation that these pharmacists attend the workshop component within six months of beginning the course. [IV]

22. CAMH or another approved provider of methadone training monitor and respond to waiting lists for training programs by, for example, offering the training more frequently or by exploring other delivery methods, such as webinars or video conferencing, to help meet the needs of pharmacists in remote areas. [IV]

Since undergraduate training on substance abuse and opioid dependence is lacking, most pharmacists do not have an adequate knowledge base from which to provide MMT services safely.

Having the most essential knowledge and references easily accessible and as early as possible will help facilitate pharmacies starting a methadone service and assist those who are deciding whether to provide MMT.

The online component of the CAMH Opiate Dependence Treatment Interprofessional Education Program would provide a good introduction to providing service, and a brief methadone information sheet would complement this program. The methadone information sheet could include some of the key points in providing MMT service, for example, observing dosing, diluting dose in orange drink, identifying the client, assessing the client for intoxication and informing the prescriber of missed doses.

Having a current version of the CAMH Pharmacist’s Guide available in a downloadable format would enable pharmacists to have this mandatory reference as soon as they need it. The other two references pharmacists dispensing methadone require, the CPSO Methadone Maintenance Guidelines and the OCP Policy for Dispensing Methadone, are currently available electronically.

The panel recommends that:

23. The Ontario College of Pharmacists and providers of methadone training collaborate on ongoing training requirements based on needs identified during the College’s pharmacy inspection process. [IV]

The Ontario College of Pharmacists undertakes regular inspections of community pharmacy practice in the province. Practice issues related to methadone service provision identified during these inspections could be shared with educational service providers for consideration in future training initiatives. This would be an effective mechanism for updating methadone training to reflect current practice issues in the field.

The panel recommends that:

24. CAMH or another approved provider of methadone education deliver methadone training in a manner consistent with interprofessional education principles. [IV]

Since MMT practice is best delivered in a collaborative manner (Health Canada, 2002), a multidisciplinary approach in education will prepare pharmacists to work effectively with other health professionals as a team.

The panel recommends that:

25. The Ontario College of Pharmacists and community colleges providing pharmacy technician training develop core competency requirements for regulated pharmacy technicians providing MMT services. [IV]

Pharmacy technicians are important members of the pharmacy team. They may be involved with preparing and dispensing methadone, and interact with MMT clients in the pharmacy. Core competencies should be developed and educational programs designed to optimize the role of pharmacy technicians in the safe delivery of methadone services. This issue may be particularly important in view of the new regulated status for pharmacy technicians that will be implemented soon in Ontario, where pharmacy technicians will be able to take more responsibility for dispensing.

The panel recommends that:

26. CAMH or another approved provider of methadone education undertake a needs assessment of pharmacists who have participated in the initial MMT training, and then use this information to develop an updated or advanced MMT course for pharmacists. [IV]

27. Professional pharmacy organizations, the Ontario College of Pharmacists, pharmacy managers/owners and hospital pharmacy directors encourage pharmacists to take courses on motivational interviewing, intervention strategies to use with difficult patients, and concurrent disorders, to enhance pharmacists’ skills in dealing with opioid-dependent clients. [IV]

Pharmacists who are already in MMT practice and have taken initial MMT training may wish to update and improve their skills. Since pharmacist training is recommended by the Ontario College of Pharmacists every five years, a new, higher level course would meet the needs of this experienced group of providers. Pharmacists who have taken initial MMT training should be surveyed for their input about topics to include within this higher level course. This advanced training could include, for example, methadone use in pregnancy, in patients with concurrent disorders (e.g., pain, psychiatric disorders, HIV) and in other special populations.

Any interaction with a client has therapeutic potential. Pharmacists using motivational techniques in their interactions with clients may enhance clients’ treatment. The issue of dealing with difficult, demanding clients has been identified by pharmacists as an area in which they would like more training (Cohen & McCormick, 2008). Training in de-escalation techniques to avoid potentially unsafe interactions could help pharmacists achieve greater satisfaction in their practice, as well as improve client outcomes.

The panel recommends that:

28. Drug information service providers ensure that staff is trained on and familiar with common issues in MMT treatment and have a mechanism to refer to experts when necessary. [IV]

Pharmacies must subscribe to a drug information provider service. The staff at the drug information provider should be able to respond to general questions on MMT and substance abuse. To do this they would require training in MMT to understand the patient safety issues and relevant guidelines. For more complex questions, the drug information service should have an arrangement with expert service providers to assist in consultation.

The panel recommends that:

29. Professional pharmacy organizations develop a mechanism in conjunction with the Ontario College of Pharmacists to ensure that pharmacists dispensing methadone are informed in a timely fashion of new educational resources available. [IV]

A timely direct communication via e-mail from the Ontario College of Pharmacists, the Ontario Pharmacists’ Association or another professional pharmacy organization is recommended when any new methadone-related item is posted on the website of either the OCP or the CPSO.

The panel recommends that:

30. Professional pharmacy organizations, CAMH and funding agencies develop a mentorship program to link new methadone service providers with experienced providers. [IV]

31. Professional pharmacy organizations and CAMH promote the CAMH Addiction Clinical Consultation Service to pharmacists providing MMT services. [IV]

The Addiction Clinical Consultation Service (ACCS) is a service provided by CAMH. It is designed to serve health and social service professionals, including pharmacists, who have client-specific questions related to substance abuse. The accs is not designed to deal with health emergencies or immediate or legal issues. The health care worker calls a central phone number and, depending on the question, accs may provide referral to a consultant team member (physician, therapist/counsellor or pharmacist) who will communicate with the health care worker within four hours. Awareness of the service should be promoted to support pharmacists providing methadone services.

Richtlinien für die ambulante Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigen im Kanton Uri

1. ALLGEMEIN 2
2. RECHTSGRUNDLAGE 2
3. SUBSTITUTION 2
3.1 Voraussetzungen für die Substitution 2
3.2 Durchführung der Substitution 3
3.2.1 Der behandelnde Arzt 3
3.2.2 Die Suchtberatungsstelle 3
4. BEWILLIGUNGSVERFAHREN 3
4.1 Ordentliches Verfahren (definitive Bewilligung) 3
4.2 Eilverfahren (provisorische Bewilligung) 3
4.3 Verlängerung der Bewilligung 3
4.4 Beendigung der Substitutionsabgabe 3
4.5 Entzug der Bewilligung 4
5. PERSONENDATENSCHUTZ 4
6. EVALUATION 4
7. INKRAFTTRETEN / ÜBERGANGSREGELUNG 4
8. ANHÄNGE 5
8.1 Anhang: Ablaufschema bei einer Erst-Bewilligung 5
8.2 Anhang: Ablaufschema bei einer Verlängerung der Bewilligung (jährlich) 6
8.3 Anhang: Antrags-/Eintrittsfragebogen 7
8.4 Anhang: Verlaufs-/Abschlussberichtsfragebogen 9
8.5 Anhang: Empfehlungen für die Methadonbehandlung 11
8.6 Anhang: Empfehlungen für die Buprenorphinbehandlung 14
8.7 Anhang: Behandlungsvertrag 17

Volle Fassung:ao_bm_substitutionsrichtlinie

GAO-Report von 2009 (Methadon-e)

METHADONE-ASSOCIATED OVERDOSE DEATHS
Factors Contributing to Increased Deaths and Efforts to Prevent Them
March 2009
GAO-09-

GAOmethadonedeaths

The Interpretation of Urine Toxicology in Dependency Treatment Principals and Pitfalls

Dr Lewis is one of the world’s leading experts in drug testing. His speaking manner combines what T. S. Eliot might have termed a lugubrious drollery with a profound grasp on his subject. It is easy to be light-hearted about ‘piss tests’ but it is also deadly serious if your own job, drivers licence or liberty depend upon such a result.

We were reminded first up what urine testing can NEVER determine with any accuracy: (1) the dose, (2) the time it was taken or (3) the pharmacological effect of any substance being tested.

The most common drug assays they perform are for methadone and metabolites, cannabinoids, opiates, cocaine, benzodiazepines and amphetamines. Barbiturates often omitted these days since their illicit use seems to have ceased for all practical purposes. The term ‘amphetamine type substances’ (ATS) is now superseding ‘sympathomimetic amines’.

This group includes dexamphetamine, methylamphetamine, ecstasy (MDMA), methylenedioxyamphetamine (MDA), and other ‘designer’ drugs such as paramethoxyamphetamine (PMA) and their metabolites, but also ephedrine, pseudoephedrine. One needs to know the particular immunoassay ‘kit’ being used to be sure what exactly is detected and at what level.

Laboratories are asked to perform tests both in a clinical setting as well as for forensic, workplace or medico-legal reasons. For clinical purposes a cost effective and fast turn-around time approach is used. This starts with an inexpensive immunoassay which is very sensitive for most of the drugs being tested for, but generally not specific. Hence a negative batch of tests can yield a fast, efficient response to the clinician. Positive immunoassay results for any of the drug groups (or negative for methadone) may indicate further testing, typically using GCMS (gas chromatography/mass spectrometry), which is considered the ‘gold standard’.

Although thin layer chromatography (TLC) is not commonly used nowadays, Dr Lewis says it still has a place: it presents information on a large range of drugs to view at a single glance, and is inexpensive. Because the TLC depends upon the human factor of recognising patterns, it is subjective and unless the spot patterns correspond to known medication, confirmatory testing by mass spectrometry is usually conducted. Although it is not used for medico legal work, it still has a place in clinical settings, as an adjunct to mass spectrometry in presumptively identifying a wide range of therapeutic substances not amenable to immunoassay.

In particular cases there will need to be specific tests done, especially for suspected drug use which may not be detected by the usual immunoassays. These include tests for doctors, nurses or other health care workers on conditional registration due to drug use. Such drugs include pethidine, tramadol and the short acting anaesthetic propofol. Abuse of these drugs outside the medical setting is exceptional.

Note that buprenorphine is also hard to detect by simple methods. Although there is an immunoassay for the drug, toxicologists must be aware of possible false positives from a number of unrelated therapeutic substances. However, like methadone, when the dose is taken under supervision such testing is less important than, say, in England where much treatment is unsupervised and testing for the prescribed medication can be crucial in determining compliance and overall stability.

Dr Lewis then detailed the limitations and strengths of modern immunoassays in determining a class of drug but only in two cases can they detect specific metabolites, EDDP (for methadone) and 6-mono acetyl morphine (heroin). The value of a negative test was pointed out. We were reminded that testing was almost pointless in hospital casualty cases: for overdoses, the results are usually not available until either the patient is dead or else recovered.

Also, medications are used so routinely and such patients may have injuries necessitating local anaesthetics, dressings, iodine, etc in the course of their treatment in the casualty ward that results are close to meaningless.

Specifically, Dr Lewis said that positive opiate and ATS immunoassays should be taken with caution as there are many causes of false positives. These include poppy seeds, cough mixtures, decongestants and common analgesics. Dr Lewis told us that his own urine remained positive for ‘opiates’ for nine days after a dose of the cough suppressant pholcodine. The main value of these screening tests is when the result is negative. Note that ‘opiate’ immunoassays do not detect the ‘opioids’ methadone, buprenorphine, pethidine and others. Oxycodone has only a very weak response to “opiate” immunoassays.

We were then shown the plates used for thin layer chromatography and a list of 20 common drugs which can be definitively determined using this method (eg. morphine, codeine, oxazepam, pseudo-ephedrine, paracetamol and nicotine). GCMS was then described in response to a question from the floor.

In essence it appears that there are two properties of each substance which are identified in the method, causing a unique fingerprint from the two derived figures. It is more expensive than other methods, but more accurate and specific, being able to detect both the original base compound as well as ‘derivatised’ products.

Then we had a brief tutorial on the use of testing for alcohol consumption. Everyone knows about breath testing, but 5% of alcohol is excreted in the urine and there is a direct correlation between plasma and urine alcohol concentration of 1.3:1. However, due to the short half life of alcohol, such testing is only of any use within hours of the drug use. And, as with other drugs, a certain level could be associated with a small amount of drug used very recently, or equally, a large amount used quite some time before.

There are also unexpected false positives, including a case Dr Lewis described where urine from a diabetic in a rehabilitation facility had undergone fermentation (probably by yeasts) before being tested; the calculated blood alcohol concentration (0.34) would have been lethal. A less ‘gross’ error might not have been discovered, and this would have led to the automatic expulsion of the person from the rehab facility.

Tests for cannabis are of limited value since, for most, its use is not relevant to the treatment or supervision being given. Hence Dr Lewis only performs cannabis tests when specifically requested, such as in patients being treated for cannabis dependence, to assess progress.

We were then taken through some metabolic pathways. Heroin breaks down within minutes into 6-acetyl morphine, then to morphine. This then is broken down into morphine-6 or -3 glucuronide which are excreted. Codeine is largely conjugated into codeine-6 glucuronide, but importantly, a small proportion is transformed into morphine. A positive test for morphine can therefore sometimes occur due to codeine use (but not the other way around). A warning: most tests underestimate the amount of codeine in urine, as the metabolite codeine-6 glucuronide is hard to „bust“ into codeine, which can be detected.

It is important to know the relative amounts of morphine and codeine in a urine sample as the ratios affect correct interpretation as to what may or may not have been ingested.

Diazepam is broken down into another active metabolite, oxazepam. This can occur via two intermediaries, nordiazepam and temazepam. Most of the common sedatives and related drugs such as clobazam will show up as benzos on the initial immunoassay. However, specific confirmatory testing must be done when clobazam is used in therapeutic trials to test against ‘street’ benzos.

Stimulants were then covered including the new definition of ice in an age of global warming (ice-bergs and all!). Amphetamine was first synthesised by the Germans in 1887. It was heavily marketed in the US in the 1930s as ‘Benzedrine’. Methylamphetamine is easier to manufacture, especially if one has the base product pseudoephedrine. We were then told that the latest ‘craze’ for stimulants is purely based on stronger, highly purified drug being available in the form of ‘crystal meth’ or ‘ice’.

Methylamphetamine powder is a salt, „crystal“ a highly purified salt, and „base“ is an oil. Urine testing cannot distinguish between them as these are the same drug. While Dr Lewis’ lab has found 2005 was the year with highest mean amphetamine levels, in 2006 the maximum levels found each week continued to climb to being 5 fold the 2003 levels. While these are dramatic findings, it is hard to know their significance overall except to imply that some users are taking very large amounts of methylamphetamine, viz, “ice”.

Cannabis has many metabolites which are detected on screening, and confirmed with carboxy –THC on GCMS. It is very lipophilic, and gets stored in the fat cells of the body. Cannabinoid urine tests may be negative within a few hours of a single smoke; daily use may take many days, and heavy use a month or more. If a high level is found then it is easy to know that there is continuous use. Carboxy-THC: creatinine ratios can indicate increasing or decreasing use (see case vignettes below).

Then there was a discussion about laboratory ‘cut-offs’ which are essential for legal purposes, but less meaningful for clinical purposes, except to reduce the numbers of false positives. Cut-offs are also necessarily somewhat arbitrary, like the drink driving limits – and can vary from place to place or from time to time. Currently 50ng/ml is used for immunoassays of cannabinoids, and 15 ng/ml for the specific GCMS for carboxy-THC (plus or minus a figure for lab uncertainty; this means an actual cut off of around 18-19 ng/ml). Dr Lewis believes there is a case for higher cut-offs to be used for cannabinoids, to identify substantial cannabis use, rather than low level or more importantly residual drug from previous heavy use.

Some case vignettes in the second half illustrated common problems. Three patients with positive immunoassay for opiates claimed only to have taken codeine-based analgesics. One had codeine and morphine on GCMS, and this could be explained by metabolism of codeine to morphine, or other sources or morphine such as poppy seeds, morphine sulphate etc. Another had urine positive for morphine, and negative for codeine: this could occur if there was extensive metabolism of codeine to morphine (for example by cytochrome CYP2D6 ultrarapid metabolisers) and especially if the laboratory test underestimated the amount of codeine (see above). In the last case, urine was positive for morphine and monoacetyl-morphine: the latter can only come from heroin use.

In a case of roadside drug testing, a woman justified her positive salivary cannabis test by saying „I never smoke pot, but my partner smokes it all the time“. Dr Lewis explained that this test does not pick up metabolites of THC, only the parent drug, and is not very sensitive, missing a large proportion of cannabis users (as reported by the European ROSITA study). Thus passive smoking could not cause a positive test. A man on methadone, who had not had a positive urine test for many years, blamed his positive urine cannabinoid test on his partner, who ‘smoked 30 cones each day’. A positive immunoassay test result is unlikely to be a result of passive inhalation. It is more likely be a false positive due to other medication, cross contamination or else laboratory error.

Dr Lewis described the benefits of using carboxy-THC:creatinine levels to help allow for variation in urine concentrations due to level of hydration. Cases were shown from the Drug Court, where declining THC:creatinine ratios were consistent with ongoing abstinence; in another case a spike in ration of THC:creatinine led to punitive action, but might have been explained by the person going to the gym, and mobilising cannabinoids stored in fat cells. Another case from the Drug Court showed how the sequence of appearance or disappearance of diazepam metabolites (nordiazepam, oxazepam and temazepam) could be used to make inferences about recent diazepam use. In this case, as in almost every example discussed, Dr Lewis was able to give examples of exceptions, where other causes than the most obvious might account for the result. So urine tests should never be interpreted uncritically by untrained people.

In another case, a worker was suspended for producing „dilute urine“ (wrongly described as a „false negative urine test“) because of low creatinine urine (1.4 mmol/L), and allegedly told he would need to produce two urine tests with creatinine higher than 5 mmol/L. However, this worker’s serum creatinine was low owing to lean body build, while urea, electrolytes, specific gravity, osmolality were consistent with physiological urine. THC:creatinine ratios might help adjust for hydration (some people deliberately drink lots of water to dilute their urine) but could also discriminate against people with naturally low creatinine. A urine creatinine level as low as 0.9 mmol/L is physiologically achievable. Below this suggests the likelihood, and below 0.5 mmol/L the near certainty, of external interference with the sample, usually meaning dilution after urination.

Interactions!

Buprenorphine interactions

Although there is significant confusion in the literature, buprenorphine is most commonly classified as a (partial) mu agonist/kappa antagonist. There is consensus that in the relatively ‘low doses’ used in clinical pain management, (5-100 mcg per hour), buprenorphine behaves like a ‚full‘ mu agonist. The partial agonist/antagonist effects seem only to become relevant for analgesia in very high doses used to treat opioid addiction (8-32 mg per day).

In patients on ‘analgesic doses’ of buprenorphine (eg transdermal), one can continue to use opioid analgesics for breakthrough pain in the usual way with good effect. The partial agonist/antagonist effect on supplemental opioid analgesia is not a major clinical issue. Other alternatives include sublingual buprenorphine or tramadol.

When treating acute pain after major surgery or trauma in patients on ‘high dose’ sublingual buprenorphine for addiction, continue the buprenorphine, using maximal multimodal analgesia including ketamine and neural blockade, supplemented with opioid PCA (using higher bolus doses) and monitoring the patient closely for adverse effects. In our experience, many patients undergoing major emergency surgery seem to do well with continuation of high dose sublingual buprenorphine and PCA fentanyl or morphine in appropriate doses. Conversion to standard opioids is complicated and often unnescessary.

Methadone interactions

Because methadone ‘saturates’ CYP450 (3A4) at low plasma levels (low hepatic clearance) compared with other opioids, it’s very ’susceptible‘ to;

• The effects of a 30-fold variation in CYP450 enzyme activity between patients (fast, medium or slow methadone metabolisers), thus explaining the wide range of t1/2 (5-150 hours) and in part, highly variable clinical responses to methadone loading.
• ‘Plasma accumulation‘, as the dose or frequency increases (the ’saturated‘ CYP450 can’t ‚burn off‘ the excess methadone):
• Complex interactions with many drugs that share CYP450 for metabolism, particularly anticonvulsants, antidepressants, anti-microbial and antiretrovirals.

When prescribing methadone, always think about drug interactions at CYP450. Interactions are complex, with either induction (eg. phenytoin, rifamycins) or suppression (eg. fluvoxamine, fluoroquinalones, macrolides) of enzyme activity affecting methadone clearance, sometimes resulting in either withdrawal or accumulation respectively.

Methadone is highly-bound to plasma acute phase reactants (a1-acid glycoprotein), with the free methadone concentration decreasing when the level of phase reactants is raised (the free methadone is ‘mopped up’) such as in cancer or sepsis, leading to reduced analgesia or in rare cases withdrawal.

There are also substantial risks of over-sedation when methadone is combined with benzodiazepines, alcohol or THC.

Methadone, prolongs the QT interval in a dose dependent fashion (usually in doses greater than 200 mg per day) with case reports of Torsades de Pointes and VT. Check an ECG before commencing methadone, keep doses low and consider potential interaction with other drugs and conditions that prolong the QT interval.

Opioid-Umrechnungstabelle!

siehe Anhang: Opioide Umrechnen

Diese Tabelle erhaelt unheimlich viel zulauf,

ich bitte jedoch folgendes zu beachten, „man kann Opioide nicht einfach umrechnen“!

Methadone and Other Opioids Not Always

Equivalent,

Conversion Can Be Lethal!

In a comprehensive literature review of poisoning deaths involving opioids from 1999 – 2009, the deaths involving methadone were found to be disproportionately high.
(Edit by me: to get a inside-view via the „GAO-Report“)

Methadone represented less than five percent of all opioid prescriptions but is responsible for a third of the deaths. After four years of investigation, the major underlying cause was found to be fundamental misunderstandings about the properties of the medicine — a „knowledge deficit“ — especially when converting patients from other opioids.

After a rapid increase of opioid-related deaths was reported in Utah, then president of the Utah Academy of Pain Medicine, Dr. Lynn Webster decided to find out why, and then find a solution. By reviewing state and federal sources as well as PubMed, he was able to assess demographics, prevalence, and other risk factors related to this significant increase in poisoning deaths involving opioids.

Webster found that methadone deaths had more to do with misunderstandings about when to prescribe it, how to convert patients to it from other pain medicines, and how to inform patients about its risks. The research also showed that one-third of the deaths occurred within five days after a dosage change — also suggesting that unfamiliarity with the medicine could lead to accidental deaths.

Webster then brought this information to a consensus conference sponsored by the LifeSource Foundation where a panel of colleagues helped him determine root causes of the problem. After reviewing and discussing the data, the panel identified the following as probable causes underlying the spike: physician error due to knowledge deficits, patient non-adherence to medication regimen, unanticipated medical and psychiatric co-morbidities (including substance abuse), and payer policies that mandate methadone as a first-line coverage.

„Not all pain medicines — even within a class — and not all patients — are created equally,“ said Dr. Webster. „Methadone is a safe and effective opioid with pharmacokinetics and pharmacodynamics unlike other opioids, so knowledge about it and how it may affect a specific patient is paramount to a positive clinical outcome. Education about pain medicine is the best safeguard against the unintended deaths and side effects we’ve seen with methadone in the last decade.“

According to Webster, simple conversion from one opioid twice a day to another twice a day is not safe. Patient pharmacogenetics (a patient’s unique response to medicine based on his or her genetics), especially when converting between opioids, along with the properties of the medicine, must be taken under advisement to determine appropriate therapy.

In addition, he advises that switching a patient to methadone must be done slowly and over time: start with a low dose, and titrate from there in increments that make sense for the patient and the pain condition.

Source: PRNewswire.com — February 4, 2010

Substitution in Deutschland, aktuellste Version!

Im Anhang koennt Ihr die aktuellste Version (vom 19. Februar 2010) finden und nachlesen,

besonders dem Wegfall der starren „Take-Home“ Richtlinen ist beachtung zu schenken:

RL-Substitution_19-Februar-2010

Konsensus-Statement „Substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger

• Inhaltsverzeichnis
  I. Einführung Seite 3
  I.1. Methodischer Zugang Seite 3
  II. Historische Aspekte der Entwicklung einer ärztlichen Haltung Seite 6
  II.1. Grundsätzliche Überlegungen Seite 6
  II.2. Zur Entwicklung der Substitutionsbehandlung Seite 7
  II.3. Vom Abstinenzparadigma zur Schadensminimierung Seite 10
  III. Praktische Durchführung Seite 13
  1. Bedeutung und Positionierung der Substitution in der Suchtbehandlung Seite 13
  2. Aspekte der Multiprofessionalität Seite 13
  3. Indikationsstellungen Seite 15
  Untersuchungen vor Behandlungsbeginn Seite 15
  4. Wahl des Substitutionsmittels Seite 19
  4.1. Allgemeiner Teil Seite 19
  Dosierung Seite 21
  Schmerzbehandlung Seite 21
  Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und das Bedienen von
  Maschinen
  Seite 21
  Schwangerschaft und Stillzeit Seite 21
  4.2. Substanzen Seite 22
  Methadon Seite 22
  Buprenorphin Seite 22
  Slow-Release (SR)-Morphin Seite 23
  Codein/Dihydrocodein (DHC) Seite 23
  5. Einstellung und Dosisfindung Seite 24
  5.1. Dosierung des Substitutionsmittels Seite 24
  5.2. Einstellung auf das Substitutionsmittel Seite 25
  Methadon Seite 25
  Morphin retard Seite 26
  Buprenorphin Seite 26
  6. Umstellung von einem Opioid auf ein anderes Seite 27
  7. Mitgaben Seite 29
  8. Harntests Seite 31
  9. Beikonsum Seite 31
  10. Missbrauch/Verhinderung von Missbrauch Seite 33
  11. Beendigung Seite 34
  12. Therapieabbruch Seite 35
  Literaturverzeichnis Seite 36

Read more: Konsensus_Statement

Brain Disintegration in Heroin Addicts: The Natural Course of the Disease and the Effects of Methadone Treatment

The present review aims to clear up the issue of the neurological processes underlying the personality changes induced by chronic opioid use. The effects of methadone treatment on brain functions have been analyzed, too. Brain disintegration becomes evident very soon after an onset of chronic heroin abuse and continues throughout the period of drug consumption. A considerable proportion of opioid addicts are characterized by conspicuous neuropsychological deficits, which preclude the maintenance of complete opioid abstinence in this patient subgroup. At present, there are no data to testify that the effects of methadone maintenance on brain functions exceed the adverse neurological effects of chronic heroin use.

Polunina_9(2)2007 02.10.

Research on Heroin

The National Institute on Drug Abuse (NIDA) supports most of the world’s research on drug abuse and addiction.
NIDA-funded research enables scientists to apply the most advanced techniques available to the study of every aspect of
drug abuse, including:
• genetic and social determinants of vulnerability and response to drugs;
• short- and long-term effects of drugs on the brain, including addiction;
• other health and social impacts of drug abuse, including infectious diseases and economic costs;
• development and testing of medication and behavioral treatments for abuse and addiction; and
• development and evaluation of effective messages to deter young people, in particular, from abusing drugs.
Included in this document are selections of topic-specific articles reprinted from NIDA’s research newsletter,
NIDA Notes. Six times per year, NIDA Notes reports on important highlights from NIDA-sponsored research,
in a format that specialists and lay readers alike can read and put to use. Selections like the current one are intended to remind regular NIDA Notes readers and inform other readers of important research discoveries during the periods they cover.

.A_Collection_of_Articles_That_Address_Heroin_Prevention,_Treatment_and_Research

Acute Pain Management for Patients Receiving Maintenance Methadone or Buprenorphine TherapyAcute Pain Management for Patients Receiving Maintenance Methadone or Buprenorphine Therapy

127.full januar

More patients with opioid addiction are receiving opioid agonist
therapy (OAT) with methadone and buprenorphine. As a result,
physicians will more frequently encounter patients receiving OAT
who develop acutely painful conditions, requiring effective treatment
strategies. Undertreatment of acute pain is suboptimal medical
treatment, and patients receiving long-term OAT are at particular
risk. This paper acknowledges the complex interplay among
addictive disease, OAT, and acute pain management and describes
4 common misconceptions resulting in suboptimal treatment of
acute pain. Clinical recommendations for providing analgesia for
patients with acute pain who are receiving OAT are presented.
Although challenging, acute pain in patients receiving this type of
therapy can effectively be managed.

Punishment Induces Risky Decision-Making in Methadone-Maintained Opiate Users but not in Heroin Users or Healthy Volunteers

MethadoneUsersandRiskydecisions 12

Reinforcing properties of psychoactive substances are considered to be critically involved in the development and maintenance of
substance dependence. While accumulating evidence suggests that the sensitivity to reinforcement values may generally be altered in
chronic substance users, relatively little is known about the influence reinforcing feedback exerts on ongoing decision-making in these
individuals. Decision-making was investigated using the Cambridge Risk Task, in which there is a conflict between an unlikely large reward
option and a likely small reward option. Responses on a given trial were analyzed with respect to the outcome on the previous trial,
providing a measure of the impact of prior feedback in modulating behavior. Five different groups were compared: (i) chronic
amphetamine users, (ii) chronic opiate users in methadone maintenance treatment (MMT), (iii) chronic users of illicit heroin, (iv) ex-drug
users who had been long-term amphetamine/opiate users but were abstinent from all drugs of abuse for at least 1 year and (v) matched
controls without a history of illicit substance use. Contrary to our predictions, choice preference was modified in response to feedback
only in opiate users enrolled in MMT. Following a loss, the MMT opiate group chose the likely small reward option significantly less
frequently than controls and heroin users. Our results suggest that different opiates are associated with distinctive behavioral responses
to feedback. These findings are discussed with respect to the different mechanisms of action of heroin and methadone.