Mäuse können Morphin produzieren

Das Schmerzmittel ist sehr wirksam, macht aber auch abhängig. Eine neue Studie könnte nun Drogentests in Frage stellen: Unter Stress produzieren Mäuse und wahrscheinlich auch Menschen Morphin im Körper.

Mäuse und wahrscheinlich auch der Mensch können das Schmerzmittel Morphin selbst produzieren. Ein deutsch- amerikanischen Forscherteam hat zumindest bei Mäusen eine körpereigene Morphin-Produktion nachgewiesen. Noch ist unklar, welchen Zweck die Morphinproduktion hat.

Morphinspuren in menschlichen Urinproben galten bislang als Hinweis auf Drogenkonsum oder den Verzehr mohnhaltiger Lebensmittel. Die Studie des Wissenschaftlerteams liefere nun einen Hinweis auf eine weitere mögliche Ursache, teilte die Technische Universität Dortmund mit.

An der Studie beteiligt waren das Institut für Umweltforschung der TU Dortmund und das Pflanzen- Forschungsinstitut Donald Danforth in St. Louis im US-Staat Missouri.

Die Forscher spritzten den Mäusen markiertes Tetrahydropapaverolin (THP). Diese Chemikalie wird in Mohnpflanzen in einem komplexen Prozess zum Morphin umgewandelt. „Die Tiere müssen also über ein ausgefeiltes Enzym-System verfügen, das sie in die Lage versetzt, eigenständig Morphin herzustellen“, sagte der Dortmunder Prof. Michael Spiteller.

Vorstellbar sei, dass die Tiere und möglicherweise auch der Mensch Morphin etwa bei einem Schock oder einer schweren Verletzung als körpereigenes Schmerzmittel bildeten. Weitere Untersuchungen sind geplant. Die Studie ist in den „Proceedings“ der US-Akademie der Wissenschaften (PNAS) veröffentlicht.

Chemical Warfare

The war on the Afghan heroin trade is having some success, with opium production down 22 percent last year. There has also been more attention paid to opium smuggling, as this is a major concern for Pakistan (and its several million opium addicts). Iran has put more troops on their border, for the same reason, and made it more difficult to get opium into the country. The drug gangs have responded by converting more of their opium into heroin and morphine. But that requires more imports of industrial chemicals for the conversion.

Heroin is much less bulky than opium, and easier to smuggle. As a more expensive drug, it finds most of its users in more affluent areas (like the Persian Gulf, Europe and North America). If you can get the needed chemicals, the math works in your favor. Ten tons of opium (worth about $45 a pound) can be refined into  1.3 tons of heroin (worth about $1,600 a pound).

This conversion requires 2.6 tons of acetic anhydride, an industrial chemical. This is a clear liquid that is flammable and poisonous if you inhale it. There is no legal use for acetic anhydride inside Afghanistan. With bribes and transportation costs, the drug gangs pay about $2,000 per ton to get it to Pakistan. Then it has to be smuggled into Afghanistan, by truck. There are a limited number of roads, with the border manned by guards who are accustomed to being bribed. There are several other chemicals needed to refine the opium (to morphine, then to heroin), but acetic anhydride is the hardest to get, and the one needed in the largest quantities. Smaller quantities of hydrochloric acid are also needed, but this is a more common industrial chemical.

Pakistan drove the heroin trade out in the 1990s, in part, by interfering with the supply of acetic anhydride. While there was a market for opium, it was mainly local, and the large amount of opium available drove the price down. The real money was in heroin, where smaller, more valuable amounts, were easier to move out of the country to more lucrative foreign markets.

Now, consider how heroin fits into the worldwide drug market. The most widely used drug is actually marijuana (and it’s refined version, hashish). There are about 170 million users of these products worldwide. Many live in rural areas where marijuana grows wild and legal restrictions are not energetically enforced. But in many urban areas, marijuana is a major source of income for gangsters, and some terrorist groups. Not as profitable as cocaine and heroin, and harder to smuggle (because of the bulk), but it is still a major threat because it has such a large market.

More debilitating drugs like heroin and cocaine are more expensive, more potent and have less than 20 percent of the market of marijuana and hashish. Cocaine and heroin are more likely to disable users, including much higher risk of accidental death. The 30 million cocaine or heroin users (about 60 percent of them prefer the less debilitating cocaine) are actually dwarfed by the slightly larger number of addicts for synthetic drugs (everything from methamphetamine to Ecstasy and especially prescription drugs).

But cocaine and heroin come from farm crops (coca for cocaine, poppies for heroin) that are very profitable for poor farmers in places like the South American highlands (coca) or Central Asia (Afghanistan at the moment). In both these places, the illegal crops account for the majority of the supply for that illegal drug on the planet. In the case of cocaine, the drug is largely produced by gangsters, with some help from political outlaws (mostly leftist groups). There is some terrorism, but it is all local.

The big danger is the heroin trade, where Islamic terrorists have partnered with tribe based drug gangs to produce most of the world’s heroin. This sort of thing is nothing new. For decades after World War II, most of the heroin came   from the remote Burma (now Myanmar)-China border area, where the drug gangs could afford to raise and equip private armies. But both of those nations eventually cracked down on that business, and it moved to Pakistan for a while, but was forced, by a violent government reaction, across the border into Afghanistan. In both earlier cases, controlling the supply of acetic anhydride played a major role in crushing the heroin trade.

The Afghan government is reluctant to shut down the heroin trade, partly because many senior government officials are being bribed, and partly because it would cause more tribal warfare (most of the tribes oppose the heroin trade, and only a few of the Pushtun tribes in the south control most of the heroin production). Moreover, there is the likelihood that the poppy growing and heroin production would just move to another Central Asian nation. The Islamic terrorists would follow. So the problem really is to crush, or otherwise neutralize, the Taliban, al Qaeda and other Islamic radicals who are sustaining their violence via drug profits. The Taliban earns $50-100 million a year from helping protect the drug gangs.

It is interesting that the two major illegal drugs are both produced in small regions, areas that are dominated by outlaw armies and a general absence of law and order. Cocaine is largely from Colombia, where the drug gangs and their political allies (the leftist FARC) almost brought the government to its knees, before politicians, and most of the population rose up and fought back. In Afghanistan, NATO and U.S. commanders have finally convinced their governments to go after the money; the heroin trade.

That means manufacturers and distributors of acetic anhydride have been under scrutiny, and pressure to control the supply of the chemical entering Afghanistan, for nearly a decade. The smugglers have been very resourceful, using bribes and threats to get past government restrictions. The chemical enters Afghanistan from all neighboring countries, except Iran (which has a small army of incorruptible troops on the border trying to keep out the opium and heroin.) The acetic anhydride is often bought in Europe or Russia, labeled as some other product, and sent on its way to Pakistan or one of the Central Asian neighbors of Afghanistan, where bribes or threats are used to get it into southern Afghanistan, where the processing labs are. This smuggling network is now under major attack. Russia is determined to control their growing addiction problem by keeping the smugglers (who bring drugs out and chemicals out) away from the border. But all this effort is crippled by the corruption and lawless nature of the border area. The example of Colombia shows that you can fight back. But it’s not easy, and progress is slow.

ps. the so called „Islamic Terror Groups“ are founded by the US./UK. Secret  Service!

Mundipharma nimmt Stellung zu den Vorwürfen im „Drogenreport Österreich“

Im Interview mit der Plattform http://www.drogensubstitution.at kritisiert Günther Zäuner, Autor des jüngst erschienenen „Drogenreport Österreich“, scharf das österreichische Pharmaunternehmen Mundipharma und im speziellen sein Substitutionsmedikament Substitol. Nun nehmen DI Dietmar Leitner, Geschäftsführer von Mundipharma, und Univ. Prof. Dr. Ulrich Ganzinger, Internist und Leiter der Medizinischen Abteilung von Mundipharma, Stellung zu den Vorwürfen und klären missverständliche oder falsche Aussagen zur Zulassung und Sicherheit des Medikaments im Wege einer Gegendarstellung auf.

Wo liegen Ihre Hauptkritikpunkte gegenüber dem „Drogenreport Österreich“?

Leitner: Prinzipiell ist es begrüßenswert, wenn man sich wie im „Drogenreport Österreich“ mit dem Themenkomplex Drogenprävention, –therapie und –missbrauch auseinandersetzt. Weite Teile des Buches entsprechen auch grundsätzlich der Sachlage. Was uns fehlt, ist ein medizinisch-wissenschaftlicher Anspruch – besonders bei jenen Kritikpunkten, die speziell unser Unternehmen und das Produkt Substitol betreffen. Hier sehen wir großen Aufklärungsbedarf.

Was sind die wesentlichsten Punkte, die Ihrer Meinung nach zu wenig klar herauskommen?

Leitner: Es ist vielfach nicht bewusst, dass die Substitutionsbehandlung von der WHO als wirksamste Therapie von Heroinabhängigkeit eingestuft wird. Wobei auch anzumerken ist, dass die Substitutionsbehandlung keine Heilung, sondern eine Stabilisierung dieser äußerst schweren psychiatrischen Erkrankung erreichen kann. Wichtig ist auch zu bedenken, dass Drogenabhängige – trotz Therapie – verschiedene krisenhafte Lebensphasen durchmachen, die ihre Gesundheit gefährden. Dazu gehört beispielsweise ein gleichzeitiger Beikonsum von anderen legalen und illegalen Substanzen wie Nikotin, Alkohol und Beruhigungsmittel, aber auch von Kokain und Opiaten. Wesentlich dabei ist die Reduktion des Beikonsums bzw. des Missbrauchs der Substitutionsmedikamente.

Welche Substitutionsmedikamente werden missbräuchlich verwendet?

Leitner: Neueste Studien zeigen, dass der Missbrauch von Substitutionsmedikamenten in allen Ländern ein Problem darstellt, unabhängig davon, welche Medikamente eingesetzt werden. Der Missbrauch ist also unabhängig von der Substanz. Es ist nicht gerechtfertigt, die Diskussion über den Missbrauch an nur einer Substanz aufzuhängen und damit eine wichtige Therapieform zu gefährden. Außerdem ist erwiesen, dass mit steigendem Therapieangebote für Opiatabhängige der Missbrauch von Substanzen – auch während einer Substitutionstherapie – abnimmt. Hier besteht in Österreich noch Handlungsbedarf, zumal nur ca. 8.000 von den geschätzten 30.000 Opiatabhängigen in Österreich in Therapie sind.

Ist nun speziell Substitol ein Gesundheitsrisiko – wie im Buch dargestellt?

Leitner: Prinzipiell ist klarzustellen: Substitol ist eine von mehreren Substanzen, die sich zur Substitutionstherapie bei Opiatabhängigkeit eignen. Bei einer ordnungsgemäßen, d.h. oralen, Einnahme ist Substitol eine wirksame Substanz mit bekanntem Nebenwirkungsprofil, das auch in der Fachinformation beschrieben ist. Substitol wurde für die orale Einnahme entwickelt, und nicht für die intravenöse und damit missbräuchliche Verabreichung.

Laut „Drogenreport Österreich“ stellt speziell ein Bestandteil des Substitols, das so genannte Talkum, ein großes Sicherheitsrisiko dar. Intravenös verabreicht führt es laut Buch zu Venen- und Arterienverstopfungen, Herzklappenveränderungen bis hin zum Tod. Gibt es Studien zu den gesundheitlichen Risiken von Talkum?

Ganzinger: Jedes Medikament, das anders als vorgeschrieben angewendet wird, birgt ein klares Gesundheitsrisiko. Werden Medikamente, die Talkum als Hilfsstoff enthalten, aufgelöst und missbräuchlich intravenös verabreicht, kommt es zu Gesundheitsschäden. Schweregrad und Häufigkeit dieser Gesundheitsschäden nehmen mit der zunehmenden Dauer und Menge des so in den Körper gelangten Talkums zu. Das gilt für jeden Hilfsstoff, der nicht vom Körper abgebaut, sondern eingelagert wird. Diese Gesundheitsschäden sind seit Jahren bekannt und betreffen eine Vielzahl von Medikamenten. Sie treten aber nur in Einzelfällen auf, wie der medizinischen Fachliteratur zu entnehmen ist. Es ist wichtig, auf diese Zusammenhänge hinzuweisen, um somit einen Beitrag zur Verringerung des Missbrauchs zu leisten.

Besteht ein derartiges Risiko auch beim IV-Missbrauch von Substitol?

Ganzinger: Aus rein medizinischen Überlegungen ja, allerdings gibt es für Substitol keinen bestätigten Fall. Unbestätigte Meldungen über Ablagerung von Talkum in Herzklappen sind medizinisch nicht nachvollziehbar. Wir haben alle heimischen herzchirurgischen Abteilungen angeschrieben, wir haben bei der Statistik Austria über Entlassungsstatistiken recherchiert. Das Ergebnis: Schädigungen durch Talkum nach nichtordnungsgemäßer Anwendung von Substitol konnten bisher in keinem einzigen Fall in Österreich medizinisch bestätigt werden.

Zäuner kritisiert, dass Substitol in Tablettenform hergestellt wird, wo Talkum automatisch mit dabei ist. Er schlägt vor, Substitol in flüssiger Form anzubieten. Warum tun Sie das nicht?

Ganzinger: Zuerst muss klargestellt werden, dass Substitol eine Kapsel und keine Tablette ist. Die richtige Galenik für ein Medikament zu finden, ist eine Wissenschaft für sich. Hier greift Mundipharma auf seine über 30-jährige Erfahrung im Umgang mit Morphin in der Schmerztherapie zurück. Erst mit der Entwicklung einer 24-Stunden-Retard-Galenik für Morphin erfüllt Substitol die Anforderungen an ein für die Substitution geeignetes Medikament. Die Beimengung von Talkum erfolgt aus Qualitätsgründen. Es stellt u. a. sicher, dass die Kapseln bei der großtechnischen Produktion gleichmäßig mit Pellets, kleinen Kügelchen, befüllt werden, die den Wirkstoff tragen und die 24-Stunden-verzögerte Wirkstofffreigabe – das Grundprinzip der „Retard-Wirkung“ ermöglichen.

Substitol in flüssiger Form anzubieten geht schon deshalb nicht, weil damit die 24-Stunden Wirksamkeit verloren geht. Abgesehen davon, erachten wir es als ethisch bedenklich, ein Medikament, das ausschließlich für die orale Einnahme zugelassen und entwickelt wurde, so zu verändern, dass es zu weniger Gesundheitsschäden beim Missbrauch führt. Hier gilt es Maßnahmen zur Reduktion des Missbrauchs zu setzen.

Aus bestimmten medizinischen Gründen, die unmittelbar mit Sucht als Krankheit zusammenhängen, kann die medizinische Notwendigkeit entstehen, Substanzen intravenös zu geben. in Ländern wie Deutschland, Schweiz, Holland und England gibt es Heroin-gestützte Programme. Wir appellieren an die Verantwortlichen in Österreich, andere Therapiemöglichkeiten, wie eben z. B. Heroin-gestützte Programme, auch für Österreich zu evaluieren.

Was ist mit den 200 Todesfällen auf Grund von Substitol-Missbrauch, von denen im „Drogenreport Österreich“ gesprochen wird?

Ganzinger: Jedes Drogenopfer ist eines zu viel. Österreich hat im Jahr 2005 laut dem „ÖBIG Bericht zur Drogensituation 2006“ insgesamt 191 Drogenopfer zu beklagen. Die im Buch angesprochene Zahl von Todesfällen, noch dazu im Zusammenhang mit unserer Substanz, deckt sich nicht mit den veröffentlichten Statistiken.

Veränderungen in der Zahl der Drogenopfer in den letzten Jahren müssen unbedingt im Zusammenhang mit der immer häufigeren Mehrfachabhängigkeit gesehen werden, wo neben Heroin und Kokain auch große Mengen von Beruhigungsmitteln und Alkohol gleichzeitig konsumiert werden. Die Statistik zeigt dies in einer zunehmenden Zahl von sogenannten Mischintoxikationen. Wie auch im Bericht des Österreichischen Bundesinstitut für Gesundheitsforschung (ÖBIG) nachzulesen ist, ist es bei Opiatintoxikationen nicht möglich, zwischen Morphin und Heroin zu unterscheiden, da Heroin im Körper innerhalb kürzester Zeit zu Morphin umgewandelt wird. Mit herkömmlichen Methoden kann nicht unterschieden werden, woher das Morphin stammt.

Leitner: Im Zuge der gesetzlich verpflichtenden Arzneimittelüberwachung gehen wir von Mundipharma jeder einzelnen Meldung über eine unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) mit und ohne Todesfolge auf Grund von Substitol nach. Wir erstellen alle sechs Monate einen Bericht zu allen berichteten und gemeldeten Nebenwirkungen und legen diese der Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit vor. Diese dem Ministerium nachgeordnete Agentur bestätigte, dass basierend auf diesen Daten und Fakten das Nutzen-Risiko Verhältnis zu Gunsten der Arzneispezialität vorliegt.

Könnte man Talkum in der Obduktion nachweisen?

Ganzinger: Im Prinzip ist es möglich. Aber das wäre so, als würde man eine Stecknadel im Heuhaufen suchen. Erst die Folgen eines langjährigen Missbrauchs von großen Mengen ließen sich feststellen – nämlich in Form der in der Wissenschaftsliteratur beschriebenen Krankheitsbilder. Wie uns u. a. das gerichtsmedizinische Institut der Universität Wien bestätigt hat, konnten derartige Fälle im Rahmen von Obduktionen bisher nicht für Substitol nachgewiesen werden.

Im „Drogenreport Österreich“ wird die oft schlampige Vorgehensweise bei Obduktionen von Todesfällen in Folge von Drogenmissbrauch kritisiert. Sind diese Vorwürfe berechtigt?

Ganzinger: Uns steht es nicht zu, dies zu kommentieren. Wie schon erwähnt, ist es sehr schwierig, die Todesursache bei einem Opiatabhängigen an einer spezifischen Ursache aufzuhängen. Meist sind es mehrere Gründe und Umstände, die zum Tod führen. Wir fordern aber schon seit langem, dass Obduktionen und deren Befunde nach einheitlichen Kriterien durchgeführt werden. Dies gilt auch für die Nachweismethoden von illegalen Substanzen in Blut- und Harnproben.

Zusätzlich könnten über eine genauere Erhebung sozialmedizinische Informationen zum Umfeld des Toten gewonnen werden, womit die Maßnahmen zur Prävention wesentlich verbessert werden könnten.

Seit seiner Zulassung im Jahr 1999 hat sich Substitol gut in der heimischen Substitutionstherapie etabliert. Was sind die Gründe?

Ganzinger: Die Wirksamkeit von Morphin in der Substitutionstherapie ist seit Jahrzehnten bekannt und durch mehrere Studien belegt. Patienten unter Morphinsubstitution fühlen sich wesentlich besser als vergleichsweise unter Methadon, sie sind deutlich weniger depressiv. Darüber hinaus ist Morphin sehr gut verträglich. Das wissen wir auch von Patienten, die Morphin zur Behandlung ihrer Schmerzen bekommen. Es ist sehr wesentlich, dass sich Patienten in ihrer Behandlung auch subjektiv gut fühlen, denn ihre Befindlichkeit entscheidet, ob sie in der Therapie bleiben oder diese vorzeitig abbrechen.

Es gibt also klinische Studien?

Leitner: Natürlich gibt es mehrere klinische Studien, die auch in Fachjournalen publiziert sind und nachgelesen werden können. Die vorher erwähnten positiven Eigenschaften im Vergleich zu Methadon sind u. a. in einer der international sehr angesehenen Fachzeitschrift auf diesem Gebiet veröffentlicht worden (Eder H. et al.: Comparative study of the effectiveness of slow release morphine and methadone for opioid maintenance therapy. Addiction 100: 1101-1109 (2005)).

Zum Abstract der Studie: http://www.ncbi.nlm.nih.gov

Warum ist Substitol nur in drei Ländern zugelassen?

Leitner: Substitol ist derzeit in . In anderen Ländern wurde bisher um keine Zulassung angesucht.

Im Endeffekt ist also nicht das Medikament Substitol das Problem, sondern dessen Kriminalisierung und missbräuchliche intravenöse Anwendung. Wie kann man dem entgegensteuern?

Leitner: Es geht letztlich darum, die Gruppe jener Opiatabhängigen, die ein intravenöses Konsumverhalten zeigen und mehrere Substanzen gleichzeitig einnehmen, von diesem gefährlichen Konsumverhalten abzubringen und in ein Substitutionsprogramm zu integrieren. Bislang ist von den geschätzten 30.000 Opiatabhängigen in Österreich nur etwa ein Drittel in einer Substitutionstherapie. Nur unter ärztlicher Fürsorge können Missbrauch langfristig unterbunden und Patienten auf die Gesundheitsrisiken aufmerksam gemacht werden. Dafür engagieren wir uns und arbeiten intensiv mit Behörden und Drogeninstitutionen zusammen.

Greift die heimische Drogenpolitik diesbezüglich?

Leitner: Österreich hat mit seiner Drogenpolitik sicherlich europaweit eine Vorreiterrolle – speziell in Wien. Das breit gefächerte Angebot in der Substitutionstherapie ermöglicht ein individuell auf den Patienten abgestimmtes Programm, was wiederum die Erfolgsquote, also die Therapietreue und Wiedereingliederung in den Alltag, erhöht.

Ganzinger: Vorrangiges Problem ist, und da stimmen wir mit dem Buch überein: Es gibt nach wie vor zu wenig Therapieplätze. Für einen sichereren Rahmen in der Substitutionstherapie sollte zusätzlich die seit 1. März in Kraft befindliche Verordnung sorgen.

Drogenfreiheit ist nicht das Ziel!

1. 000 Heroinabhängige werden in Österreich mit opiatähnlichen Substanzen substitutiert – Ganslwirt-Leiter Hans Haltmayer beklagt zu wenig Therapieplätze

Haltmayer: Sucht ist von der WHO als Erkrankung definiert und in den internationalen Klassifikationssystemen ICD-10 und DSM IV auch als solche beschrieben und festgehalten. Mit Willensschwäche hat eine Suchterkrankung gar nichts zu tun.

derStandard.at: Dann ist Rauchen auch eine Krankheit?

Haltmayer: Per definitionem Ja. Es gibt ja mittlerweile auch eine Reihe von Rauchertherapien und Entwöhnungsprogrammen gegen die Nikotinabhängigkeit. Im Vergleich mit der Opiatabhängigkeit wiegt die Nikotinabhängigkeit aber weniger schwer.

derStandard.at: Was die WHO definiert, scheint die Allgemeinbevölkerung aber wenig zu tangieren. Opiatabhängige sind nach wie vor eine stigmatisierte Bevölkerungsgruppe.

Haltmayer: Tatsächlich gibt es hier ein großes Informationsdefizit. Es wird Zeit, dass Experten und Politiker die Bevölkerung darüber informieren, dass die Drogenabhängigkeitserkrankung eine Krankheit ist, die man sich nicht aussuchen kann.

derStandard.at: Die Substitutionstherapie ist eine Behandlungsoption für Opiatabhängige. Ist das langfristige Ziel die völlige Drogenfreiheit?

Haltmayer: Davon kehrt man zunehmend ab, weil es sich vielfach als unrealistisch erweist. Die Substitutionsbehandlung verfolgt andere Ziele. Das wichtigste ist, dass die Patienten nicht mehr in die Illegalität gedrängt werden, sondern in ein strukturiertes medizinisch therapeutisches Behandlungssetting kommen.

Das bringt viele Vorteile. Es kommt zu einer Reduktion der Straffälligkeit und damit zu einer Verringerung von Kosten und Schaden für die Allgemeinheit. Außerdem reduziert sich die Verbreitung von Infektionserkrankungen, wie Hepatitis C oder HIV. Für die Patienten selbst ist das primäre Ziel der Drogenersatztherapie eine Verringerung der Sterblichkeit.

Studien zeigen, dass Opiatabhängige eine 20fach erhöhte Sterblichkeit haben, verglichen mit der Durchschnittsbevölkerung der gleichen Altersgruppe. Unbehandelt sind nach 20 Jahren ungefähr 45 Prozent der Opiatabhängigen tot. Unter Substitutionsbehandlung kann dieser Prozentsatz mehr als halbiert werden.

Das ist für medizinische Maßstäbe ein sensationeller Erfolg. Allerdings sind 20 Prozent noch immer inakzeptabel hoch. Das heißt da müssen noch viele Anstrengungen getätigt werden.

derStandard.at: Wie viele Menschen werden in Österreich substituiert?

Haltmayer: Aktuell werden in Österreich knapp über 11.000 Patienten substitutiert. Der überwiegende Teil davon in Wien. Im Mai 2009 waren es in Wien exakt 7176 Patienten, die auf diese Weise behandelt wurden.

derStandard.at: Wer hat Anrecht auf ein Substitutionsprogramm?

Haltmayer: Eine Indikation wird dann gestellt, wenn eine Opiatabhängigkeit besteht und sich Arzt und Patient über die Behandlung einig sind. Ein weiteres Kriterium ist der Zugang zur Behandlung. Das heißt, wie viele Therapiestellen und Ärzte gibt es, die diese Behandlung anbieten und wie weit ist die nächste Möglichkeit zur Substitutionsbehandlung entfernt.

Im Ganslwirt bieten wir ein sogenanntes niedrigschwelliges Substitutionsprogramm an. Damit gewährleisten wir den Drogenabhängigen einen hürdenlosen Zugang. Vorbedingungen oder hohe Anforderungen werden an den Patienten nicht gestellt. Das Ambulatorium Ganslwirt trägt beispielsweise die Kosten einer Substitutionsbehandlung für nicht versicherte Patienten.

derStandard.at: Mit welchen Substanzen wird in Österreich substituiert?

Haltmayer: Es gibt vier pharmazeutische Hauptprodukte mit denen derzeit substitutiert wird: Methadon, Morphin retard, Buprenorphin und ein Buprenorphin/Naloxon Gemisch. Das sind alles opiatähnliche Substanzen, teilweise natürliche, teilweise künstlich hergestellte.

derStandard.at: Methadon findet bei Patienten angeblich eine relativ geringe Akzeptanz. Warum?

Haltmayer: Zum einen besitzt Methadon viele Nebenwirkungen. Es macht müde, träge und besitzt eine depressionsfördernde beziehungsweise -auslösende Wirkung. Es reduziert die Libido und kann außerdem zu Impotenz führen. Das sind unter anderem Gründe, warum Patienten lieber auf eine andere Substanz umsteigen. In Österreich haben wir hier eine besondere Situation, weil wir als Alternative Morphin retard anbieten können. Substitol, Compensan und Kapanol sind die handelsüblichen Präparate. Der Vorteil dieser Substanzen ist, dass die chemische Wirkung am Beginn der Behandlung Heroin näher ist und daher von den Patienten deutlich bevorzugt wird.

derStandard.at: Experten fordern immer wieder das Verbot von Morphin retard. Warum?

Haltmayer: Das sind Einzelpositionen, meist von Personen die ihren Arbeitsschwerpunkt gar nicht in diesem Bereich haben. Argumentiert wird mit der missbräuchlichen Verwendung dieser Medikamente durch die Patienten. Dabei werden oft mehrere Dinge vermischt.

Der Missbrauch von Medikamenten wird einzelnen Substanzen zugeschrieben und nicht der Abhängigkeitserkrankung selbst. Der Missbrauch von Medikamenten ist aber ein Symptom der Abhängigkeitserkrankung und keine Eigenschaft des Medikaments per se.

derStandard.at: Macht die heroinähnliche Wirkung, Morphin retard nicht auch am Schwarzmarkt attraktiver?

Haltmayer: Natürlich sind sämtliche Morphin retard-Präparate aufgrund ihrer Wirkung auch am Schwarzmarkt erhältlich. Es ist immer eine Frage der Verfügbarkeit. Welche Substanzen sind im Land verfügbar und diese Substanzen finden sich dann auch am Schwarzmarkt.

In Deutschland ist Morphin retard nicht Bestandteil des Drogenersatzprogramms. Dort wird darüber diskutiert, dass Methadon am Schwarzmarkt angeboten wird.

derStandard.at: Warum eignet sich Subutex nur für psychosozial stabile Patienten?

Haltmayer: Subutex ist eine Mischung aus einem Opiat und einem Opiatblocker. Das heißt es besitzt eine opiatähnliche Wirkung die gleichzeitig etwas abgeschwächt und aufgehoben wird. Damit sind die Patienten unter Behandlung dem nüchternen Zustand näher als bei den anderen Drogenersatzpräparaten.

Verständlicherweise kommen Patienten mit einer sehr ausgeprägten Suchterkrankung mit dieser Klarheit nicht zurande. Psychosozial stabil ist in diesem Zusammenhang als Synonym für „weniger krank“ zu verstehen.

derStandard.at: Jeder Opiatabhängige braucht also ein sehr individuelles Behandlungsschema?

Haltmayer: Genau. Es sind zwar prinzipiell alle Medikamente für die Drogenersatztherapie gleich gut geeignet. Die Wahl des richtigen Medikaments muss aber ganz individuell beim einzelnen Patienten erfolgen. Ebenso wie die Höhe der Dosis.

derStandard.at: Welches Mittel in der Dorgenersatztherapie erste beziehungsweise zweite Wahl ist, wurde in Österreich aber von der Politik entschieden?

Haltmayer: Das stimmt und damit ist es auch das einzige Beispiel in der Medizin wo die Politik ein Mittel der ersten Wahl festlegt hat. Diese Entscheidung ist wissenschaftlich nicht fundiert, sollte sie aber sein. Denn die Wissenschaft ist sehr schnelllebig, jedenfalls schnelllebiger als es Verordnungen des Ministeriums sind. Das bedeutet: Es kann sein, dass sich hier auf wissenschaftlicher Ebene was ändert, während die Verordnung immer noch Gültigkeit besitzt.

derStandard.at: Wie sieht es mit der psychischen Unterstützung der Patienten aus?

Haltmayer: Das ist ein ganz wesentlicher zusätzlicher Faktor, der unbedingt berücksichtigt werden muss. Die Substitutionsbehandlung besteht nicht allein aus der Abgabe eines Medikamentes, sondern es braucht auch eine psychosoziale Betreuung. Im Idealfall erhalten die Patienten auch eine Psychotherapie, weil es doch im Laufe der Erkrankung zu vielen Traumatisierungen kommt. Das ist natürlich immer eine Frage des Angebotes. Derzeit gibt es sehr wenig krankenkassenfinanzierte Plätze.

Tatsache ist aber, dass die meisten Suchtkranken wirtschaftlich nicht gut gestellt sind und sich eine private Therapie gar nicht leisten können. Hier gibt es einen Versorgungsengpass. Allerdings – und da lege ich Wert darauf – muss eine psychosoziale Betreuung freiwillig bleiben. Es kann nicht sein, dass sie als Vorraussetzung für die Substitutionsbehandlung definiert wird. Es muss dem Patienten überlassen bleiben, ob er eine Behandlung in Anspruch nehmen will oder nicht.

Hier brauchen wir dringend zusätzliche Plätze, vor allem im psychotherapeutischen Bereich. Eine Ausweitung der Kassenbehandlungsplätze würde eine große Verbesserung in diesem Bereich bringen.

derStandard.at: Wo sehen sie noch Verbesserungsbedarf?

Haltmayer: Es gibt noch zu wenige Substitutionsbehandlungsplätze. In Wien ist die Deckungsrate mit zumindest 50% derer die es benötigen würden, schon recht gut. Aber natürlich müssen in ganz Österreich Therapieplätze geschaffen werden. Ein zweiter wichtiger Punkt ist die Ausweitung der Applikationsform. Wir haben derzeit ein ausschließlich orales Substitutionsbehandlungsprogramm, also nur mit Tabletten. Es sollte auch ein spritzbares Substitutionsmittel angeboten werden. (derStandard.at, 23.02.2010)

Opioid-Umrechnungstabelle!

siehe Anhang: Opioide Umrechnen

Diese Tabelle erhaelt unheimlich viel zulauf,

ich bitte jedoch folgendes zu beachten, „man kann Opioide nicht einfach umrechnen“!

Methadone and Other Opioids Not Always

Equivalent,

Conversion Can Be Lethal!

In a comprehensive literature review of poisoning deaths involving opioids from 1999 – 2009, the deaths involving methadone were found to be disproportionately high.
(Edit by me: to get a inside-view via the „GAO-Report“)

Methadone represented less than five percent of all opioid prescriptions but is responsible for a third of the deaths. After four years of investigation, the major underlying cause was found to be fundamental misunderstandings about the properties of the medicine — a „knowledge deficit“ — especially when converting patients from other opioids.

After a rapid increase of opioid-related deaths was reported in Utah, then president of the Utah Academy of Pain Medicine, Dr. Lynn Webster decided to find out why, and then find a solution. By reviewing state and federal sources as well as PubMed, he was able to assess demographics, prevalence, and other risk factors related to this significant increase in poisoning deaths involving opioids.

Webster found that methadone deaths had more to do with misunderstandings about when to prescribe it, how to convert patients to it from other pain medicines, and how to inform patients about its risks. The research also showed that one-third of the deaths occurred within five days after a dosage change — also suggesting that unfamiliarity with the medicine could lead to accidental deaths.

Webster then brought this information to a consensus conference sponsored by the LifeSource Foundation where a panel of colleagues helped him determine root causes of the problem. After reviewing and discussing the data, the panel identified the following as probable causes underlying the spike: physician error due to knowledge deficits, patient non-adherence to medication regimen, unanticipated medical and psychiatric co-morbidities (including substance abuse), and payer policies that mandate methadone as a first-line coverage.

„Not all pain medicines — even within a class — and not all patients — are created equally,“ said Dr. Webster. „Methadone is a safe and effective opioid with pharmacokinetics and pharmacodynamics unlike other opioids, so knowledge about it and how it may affect a specific patient is paramount to a positive clinical outcome. Education about pain medicine is the best safeguard against the unintended deaths and side effects we’ve seen with methadone in the last decade.“

According to Webster, simple conversion from one opioid twice a day to another twice a day is not safe. Patient pharmacogenetics (a patient’s unique response to medicine based on his or her genetics), especially when converting between opioids, along with the properties of the medicine, must be taken under advisement to determine appropriate therapy.

In addition, he advises that switching a patient to methadone must be done slowly and over time: start with a low dose, and titrate from there in increments that make sense for the patient and the pain condition.

Source: PRNewswire.com — February 4, 2010

Endogenous Opioids, what`s that?

We are all naturally dependent on opioids for our emotional health. Both narcotics and internally generated endorphins exert their action on the body by interacting with specific membrane receptor-proteins on our nerve cells.

The body produces three large pro-compounds: proenkephalin, prodynorphin, and pro-opiomelanocortin. Endorphins can further decompose to small fragments, oligomers, which are still active. Oligomers pass the blood-brain barrier more readily. Enzymatic degradation of small-chain endorphins is accomplished by dipeptidyl carboxypeptidase, enkephalinases, angiotensinases, and other enzymes. This limits their lifetime in the unbound state.

Opioid receptors presynaptically inhibit transmission of excitatory pathways. These pathways include acetylcholine, the catecholamines, serotonin, and substance P. Substance P is a neuropeptide active in neurons that mediate our sense of pain; antagonists of substance P are currently under investigation as clinical antidepressants. Endorphins are also involved in glucose regulation. Opioid receptors are functionally designated as mu, delta, kappa, etc. These categories can be further sub-classified by function or structure. Decoding the human genome has allowed the genetic switching-mechanisms that control the expression of each opioid receptor to be determined at the transcriptional and post-transcriptional level.

All classes of opioid receptor share key similarities. Opioid-driven inhibition of neuronal excitability is mediated by the activation of a variety of potassium channels in the plasma membrane. The disparate subjective and behavioural effects evoked by activation of the different categories of opioid receptor are typically not the outcome of different cellular responses, but reflect the different anatomical distributions of each receptor. Unlike kappa opioid receptors, however, both mu and delta opioid receptors internalise on exposure to agonists. Activation of any type of opioid receptor inhibits adenylate cyclase, resulting in a fall in intracellular cAMP and diminished action potential firing. This causes a reduced flow of nociceptive information to the brain. Conversely, opioid addicts undergoing withdrawal suffer elevated cAMP levels and enhanced protein kinase A activity, resulting in increased neurotransmitter release.

The opioid receptors all have a common general structure. They are characteristically G protein-linked receptors embedded in the plasma membrane of neurons. Once the receptors are bound, a portion of the G protein is activated, allowing it to diffuse within the plasma membrane. The G protein moves within the membrane until it reaches its target – either an enzyme or an ion channel. These targets normally alter protein phosphorylation and/or gene transcription. Whereas protein phosphorylation alters short-term neuronal activity, gene transcription acts over a longer timescale.

Two new classes of opioid neuropeptide have recently been identified. These are nociceptin and the endomorphins.

Nociceptin (also known as orphanin) was first identified in 1995. It is the endogenous ligand of the opioid receptor-like 1 receptor. Depending dosage and site, nociceptin has subjectively extremely nasty hyperalgesic effects. Nociceptin receptor antagonists are candidate antidepressants and analgesics.

Endomorphin₁ and endomorphin₂ are newly-discovered ligands with the highest affinity and selectivity for the mu opioid receptor of all the endogenous opioids. Critically, endomorphin₁ increases dopamine efflux in the nucleus accumbens via mu-1 opioid receptors. In the absence of selective endogenous mu-opioid receptor agonists, our vulnerability to pain and suffering would be even worse. Several novel, peripherally administered endomorphin₁ analogues are under investigation that are more resistant to enzymatic hydrolysis. They should offer new opportunities for euphoric well-being, enriched mental health and more effective pain-relief.

Morphine itself is produced naturally by the human body and brain, albeit in much lower concentrations than in the opium poppy Papaver somniferum. Morphine is synthesised in human neuroblastoma cells via a biosynthetic route similar to that of the opium poppy. It is also present in healthy neurons, where it undergoes Ca²⁺-dependent release suggestive of a neurotransmitter or neuromodulator role. But the physiological role of endogenous morphine is still obscure.

Opioidergic neurons are particularly concentrated in the ventral tegmental area. The VTA is an important nerve tract in the limbic system. The VTA passes messages to clusters of nerve cells in the nucleus accumbens and the frontal cortex. This forms the brain’s primary reward pathway, the mesolimbic dopamine system. Its neurons are called dopaminergic because dopamine is manufactured, transported down the length of the neuron, and packaged for release into the synapses.

GABA normally plays a braking role on the dopaminergic cells. Opioids and endogenous opioid neurotransmitters activate the presynaptic opioid receptors on GABA neurons. This inhibits the release of GABA in the ventral tegmental area. Inhibiting GABA allows the dopaminergic neurons to fire more vigorously. The release of extra dopamine in the nucleus accumbens is intensely pleasurable.

Both delta opioid agonists and inhibitors of enkephalin catabolism have anxiolytic and antidepressant activity. Kappa opioid receptor antagonists have antidepressant activity; the first orally active selective kappa receptor antagonist is the investigational drug JDC-2. Mu receptor activation is crucial to the rewarding, analgesic and addictive properties of opioids. Government researchers and pharmaceutical companies are searching for powerful analgesics that won’t make the user feel happy [„high“] too.

Mu-receptors are found mainly in the brainstem and the medial thalamus. There are two primary sub-types: mu-1 and mu-2. More than 100 polymorphisms have been identified in the human mu opioid peptide receptor gene. Stimulation of the mu-1 receptors is primarily responsible for the beautiful sense of euphoria, serenity and analgesia induced by a potent and selective mu opioid agonist. Receptor activation by mu opioid agonists increases cell firing in the ventral tegmental area. This triggers dopamine release in the nucleus accumbens by reducing GABA’s tonic inhibitory control of the dopaminergic neurons. By contrast, at the height of the opioid withdrawal syndrome, typical firing rates and burst firings of VTA-nucleus accumbens neurons are reduced to around 30% of normal. The withdrawal syndrome can be quickly remedied by the administration of a potent mu agonist such as morphine. Care is needed: stimulation of the mu-2 opioid receptors helps modulate respiratory depression. For obvious reasons, this is potentially dangerous. The endogenous ligands for the mu opioid receptors have recently been discovered. They are endomorphin-1 (Tyr-Pro-Trp-Phe-NH2, EM-1) and endomorphin-2 (Tyr-Pro-Phe-Phe-NH2, EM-2).

Unfortunately, we still lack clinically available opioids specific to the mu-1 receptor. Their advent will (potentially) be a tremendous boon to mental and physical health.

How they made „Real Heroin“ in Afghanistan!

ABSTRACT
The present article documents an authentic process of heroin manufacturing
in Afghanistan: white heroin hydrochloride produced using simple equipment and
a small quantity of chemicals. The quantities of chemicals actually used corresponded
to the minimum needed for manufacturing heroin. The only organic solvent
used was acetone, and only a very small quantity of it was used.
Because the chemicals used in the demonstration were from actual seizures
in Afghanistan, some of the chemicals had been disguised or repackaged by
smugglers. Others had been put into labelled containers that proved to be counterfeit,
and some glass containers used were not the original containers of the
manufacturer displayed on the label.
The brown heroin base prepared as an intermediate step in the process shares
some of the characteristics of the South-West Asia type of heroin preparations
often seized in Germany. The final product of the documented heroin manufacturing
process was white heroin hydrochloride, which shares the key characteristics
of the white heroin occasionally seized in Germany and other countries in Western
Europe since 2000. The present article demonstrates that this kind of heroin can
be produced in Afghanistan.

Documentation_of_a_heroin_manufacturing_process_in_Afghanistan

(Vielleicht bewegt dieser Artikel ja den ein oder anderen „einzusehen“ wie ekelig das Strassen Heroin in deutschsprachigen Raum wirklich ist, dieser Artikel ist keine perfekte Synthese Anleitung, aber er hilft mit vielen „Urban legends“ aufzuraeumen)

Adolescent Exposure to Chronic Delta-9-Tetrahydrocannabinol Blocks Opiate Dependence in Maternally Deprived Rats

Maternal deprivation in rats specifically leads to a vulnerability to opiate dependence. However, the impact of cannabis exposure during
adolescence on this opiate vulnerability has not been investigated. Chronic dronabinol (natural delta-9 tetrahydrocannabinol, THC)
exposure during postnatal days 35–49 was made in maternal deprived (D) or non-deprived (animal facility rearing, AFR) rats. The effects
of dronabinol exposure were studied after 2 weeks of washout on the rewarding effects of morphine measured in the place preference
and oral self-administration tests. The preproenkephalin (PPE) mRNA levels and the relative density and functionality of CB1, and
m-opioid receptors were quantified in the striatum and the mesencephalon. Chronic dronabinol exposure in AFR rats induced an
increase in sensitivity to morphine conditioning in the place preference paradigm together with a decrease of PPE mRNA levels in the
nucleus accumbens and the caudate–putamen nucleus, without any modification for preference to oral morphine consumption. In
contrast, dronabinol treatment on D-rats normalized PPE decrease in the striatum, morphine consumption, and suppressed sensitivity to
morphine conditioning. CB1 and m-opioid receptor density and functionality were not changed in the striatum and mesencephalon of all
groups of rats. These results indicate THC potency to act as a homeostatic modifier that would worsen the reward effects of morphine
on naive animals, but ameliorate the deficits in maternally D-rats. These findings point to the self-medication use of cannabis in subgroups
of individuals subjected to adverse postnatal environment.

02.10